颅脑损伤的作业治疗

动作开始、终止能力受损
动作起始和终止能力受损影响动作的开始 和结束。开始活动必须有人协助，这将严 重影响患者的独立生活的能力。相类似地， 患者可能存在动作终止障碍，表现为：在 活动时动作的坚持不懈，有时这种坚持包 括另一个思想的过程，患者不能集中思想， 因为他正在坚持想另一件事情必须被完成。
安全感降低和判断能力受损
运动性失用
• 运动性失用为最简单的失用现象，仅限于肢体，通 常为上肢。表现为：对一般简单动作并无困难，但 因患者对运动的记忆发生障碍，引起动作笨拙，失 去精巧动作之能力，被动执行命令、模仿及主动运 动均受影响，但患者对动作的观念是完整的。重症 者往往不能做任何动作，对于治疗师的要求他做出 的是毫无意义的若干运动。如让患者拿起杯子，他 举起手来，而后伸开各指，或者停住不动。患者不 能扣上钮扣，亦不能做擦燃火柴等精细动作。 • 运动失用症可以认为是一种感觉综合及运动表达 性缺陷，见于缘上回后部受损，动作的分析与综合 活动失调，但大部分患者的运动区（4及6区），以 及该区发出的神经纤维或者胼胝体前部出现病变。
• 颅脑损伤后的运动、情感、言语和吞咽障 碍的评定 • 日常生活能力的评定 • 预后的预测
四 作业治疗
颅脑损伤患者，在身体功能以及心理的障碍方面 大部分与脑卒中患者相似，但是，在智能水平、 行为、性格和情感等方面的变化，其损害的程度 明显严重。例如，在时间、地点的认识方面经常 出项混乱，或者合并人格变化、健忘，甚至出现 攻击性的情感反应。因此，颅脑损伤患者在临床 上的表现非常复杂。 针对颅脑损伤患者的康复，人们正在不断地摸索 更适合、更有效的方法，但是有几点是肯定的， 对于颅脑损伤的治疗，需要多学科、多种专业人 员共同努力和配合，才能收到理想的效果。 作业疗法的目的：就是要系统、细致地评价患者 在进行各种作业活动时的障碍，以及残存的功能， 帮助患者最大限度地发挥、利用这些功能，提高 和改善生活质量。
功能障碍的特点
• • • • • • 运动功能障ຫໍສະໝຸດ Baidu 感知觉障碍 认知障碍 性格、情绪和器质性精神障碍 脑神经损伤 社会心理障碍
1 运动功能障碍
颅脑损伤的患者运动功能障碍表现可以 是多方面的，如肌力的减弱、关节活动 度受限、耐力的降低、共济失调、姿势 不良、异常运动模式、运动整合能力丧 失等。一些障碍形成的原因和特点与脑 卒中的障碍相类似，而另一些具有特殊 性。这些特殊性往往是由于其认知、行 为和情绪障碍所致。
Gersaman综合征
• Gersaman综合征主要是以“四失”，即手指失认、 左右失定向、失写、失算为主。 手指失认包括有相对手指名称的选出障碍及手指 的称呼困难，无论对自己还是别人的手指辨认都 会有困难，多为双侧性；左右失定向不仅对自体， 且在辨认他人肢体时也不能分别左右，但对周围 环境的左右定向却不一定有影响；失写症主要表 现为写字发生困难，但阅读或抄写时可以不出现 障碍；失算症以笔算障碍明显。四失征也不一定 都出现，可部分或单独出现，其中以手指失认症 最多见。病损部位主要涉及角回、缘上回以及顶 叶移行至枕叶部位的病变。
额叶损伤易造成患者判断能力和动作结果 的预见性的受损和丧失。例如，患者可能 会尝试着从轮椅站起来，但却没有锁上闸 或没有挪起脚踏金属板；或者穿越马路时 不注意交通信号灯等现象。
反应迟钝
大多数脑损伤患者，都有不同程度的对外 界环境信息的反应障碍。治疗师应认识到 反应迟钝，并与功能缺失的反应延迟区分 开来。外界环境信息的反应迟钝可以包括 视觉、听觉、感觉和知觉等方面。
6 社会心理障碍
• 研究发现，患者在受伤一年或多年后，最影响 患者重新获得满意生活质量的因素是社会心理 的损害。当其他损害不再进展时，患者和家属 的社会心理观念，甚至比其他方面的障碍给患 者造成的影响更大。 包括 自我观念 独立生活状况 社会角色
三 功能评定
• 颅脑损伤严重程度的分级 • 感知觉障碍的评定
颅脑损伤患者常见的性格障碍
焦虑、抑郁、神经过敏、不相信他人、 绝望、无援、发怒、恐惧、不愿参加社会活 动等神经心理上引起的问题。 易冲动、妄想狂、焦躁、情绪不稳定、 不适合社会的议论或动作、幼稚行为、对缺 陷缺乏自知力、误解他人的 意图或动作、明 显地缺乏主动性。 强迫性或超乎寻常的行为、不可靠、多 疑、不愿内省自身和讨论个人问题、乐于使 别人烦恼、乐于依赖他人、常表现抗议或挑 战。
穿衣失用
• 穿衣失用(dressing apraxia) 这是1941年提出 的，患者不能认知衣服与人体的空间关系、 无法穿衣的现象。由次侧颞顶枕叶联合区 损伤所致，与视空间定向障碍有关。 • 表现出穿衣失用的情况有两种：①单侧性 穿衣失用：见于左侧偏瘫，合并有左侧身 体失认，仅穿右半侧，忽视左半侧。②两 侧性穿衣失用：左右、表里混淆，可伴结 构失用。 • 也有研究者认为穿衣失用是从属于其他失 认、失用的症状，或因其他失认、失用而 出现的结果。
记忆减退
记忆受损是脑损伤患者认知功能损害最常见 的一种，并可能伴随患者一生。 记忆损伤包括：不能重复刚听到的几个词 （瞬时记忆），忘记昨夜家里人来看他（短 期记忆），忘记损伤前几年的事件（长期记 忆）。尽管经过系统的康复，一般脑损伤患 者仍然有短时记忆的障碍，但患者经常能回 忆起几年前发生的事情。
颅脑损伤的分类
1．根据损伤的方式可分为闭合性和 开放性两类。 2．根据损伤机制和病理改变可分为 原发性和继发性两类，常见的病变 有脑水肿、出血和血肿等。继发性 损伤主要是脑水肿、脑缺氧等因素 引起。
颅脑损伤类型的简易鉴别方法
• 不影响急性期治疗的条件下权衡利弊 后进行。目前，诊断颅脑损伤最迅速 可靠的检查为CT和MRI。严重颅脑损伤 时，脑干诱发电位(BAEPs)有较高的诊 断价值，尤其是有两侧性脑损伤，去 脑强直发作、脑干伤时，能够提示脑 干功能有无损害及受损的程度。
3认知障碍
• • • • • • • 注意力降低 记忆减退 动作开始、终止能力受损 安全感降低和判断能力受损 反应迟钝 执行功能困难和抽象思维能力障碍 概括归纳
注意力降低
• 脑损伤的患者，常常失去了集中精力一段 时间和从周围环境中去除干扰的能力。当 患者进行谈话时，他会发现周围人的谈话 （环境中的其他人）会合并到他自己说话 的句子里去。精力的不够集中将影响工作 学习能力和完成ADL的能力。尽管注意力降 低可随着康复的进程而改善，但这种缺陷 可能将以各种程度伴随患者一生。
执行功能困难和抽象思维能力障碍
执行功能包括：计划能力，确立目标，理解 动作的结果和修改个人行为与环境相协调。 抽象思维能力是用概念、判断、推理的形式， 来反映事物的思维的能力。 许多脑损伤患者存在思维混乱，他们只能在 文字水平上去解决问题。例如，如果调节做 饭的温度的指示不明确，患者可能把饭做糊， 因为他无法预见将锅一直放在炉子上的后果。
性格障碍
性格障碍在颅脑损伤患者的恢复期较为常 见，其发生与脑损伤有着直接的关系。例 如，在恢复期，患者经常是焦急、易怒的 攻吾获悉，他们可以不知疲倦的大声尖叫， 持续地口头和肢体攻击。这种激动既没有 目的，也不持久，而更多地是由于患者不 能够正确的理解身边环境中所发生的事情。 发生过后很快就遗忘了。这种不受控制的 行为，可能是由于额叶前部调节行为控制 中枢受损所致。
颅脑损伤的作业治疗
颅脑损伤的作业治疗
颅 脑 损 伤 ( head injury ， HI) 或 脑 外 伤 (traumatic brain injury，TBI)是一组因外因、火 器造成脑组织损伤，常导致意识、认知、感知 觉和肢体功能的障碍，在创伤中发病率仅次于 四肢的损伤。其原因有多种，战争时期多由于 火器、利器伤、爆炸形成的高压气浪冲击等； 和平时期则多由于交通事故、工伤、运动损伤、 坠落等所致。根据北京神经外科研究所的统计， 在我国颅脑损伤发病率为55.4/万人口／年；患 病率为 783.3/ 万人口。男女比例大致为 2:1。关 于发病年龄，美国有些统计表明： 10～29岁最 高,其次30～39岁，占12 010；40一49岁，占8%。
情绪障碍
• 情绪障碍也多由于脑损害所致。常表现为： 沮丧、情绪不稳定、焦虑、抑郁、淡漠无 感情、呆傻、神经过敏等。
精神症状
• 主要表现为：谵妄、妄想和幻觉， 遗忘以及痴呆。
5 脑神经损伤
• 颅脑损伤的患者经常造成第Ｉ、Ⅱ、Ⅲ、 Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤，其原因是它们在 颅骨中的位置所决定的，并造成相应的功 能障碍。颅脑损伤后常见的视损害。
疾病失认
• 疾病失认表现为在患病状态下，患者否认 自身疾病的存在，并常捏造出病情所致障 碍的“理由”。病损部位多位于次侧顶叶。
结构性失用
• 结构性失用是一种结构活动（包括排列、建筑、绘 画）障碍，特别是涉及空间关系部分的障碍。此症 不是纯粹一种执行或失用方面的障碍，患者在感受 或认识方面亦存在问题。其特点为：患者对各个构 成部分的认识，对各个构成部分的相互位置关系也 有所了解，但在构成整个时空间的分析综合，尤其 是综合的能力，处于失常的状态。 • 左右半球的颞、顶、枕及皮质下结构的病变均可产 生结构失用症，非优势半球的顶叶更重要。左半球 的结构失用时，整体的方向性好但描绘易出现问题。 右半球的结构失用时，整体方向性差，局部描绘好。
概括归纳
• 概括新知识能力的损害，是阻碍患者获得社会生 活独立能力的一个重要问题。 • 对于认知障碍的患者来说，这种障碍往往持续很 长时间，不仅影响患者的日常生活和社会生活， 还直接影响患者的康复治疗。故在其康复过程中 尤其应引起重视。
4 性格、情绪和器质性精神障碍
• 性格障碍 • 情绪障碍 • 精神症状
具体的目标
• • • •
提高随意运动的能力和耐受力。 增强运动和感觉功能的统合。 提高言语交流能力。 提高注意力、思维、记忆力、解决问题等 方面的能力。 • 改善和提高日常生活自理能力。 • 学习必要且合适的各种代偿方法。 • 提高生活、职业技能，回归社会。
作业治疗可以根据颅脑损伤的临床特征大致 分成几个阶段： • 第一阶段：昏睡或对外界事物有意识和反 应，但难以处理。 • 第二阶段：对自身变化难以接受，情绪波 动大，对现实状态不适应。 • 第三阶段：逐渐接受，适应现实。
半侧视空间失认主要是右半球的顶下小叶病 损所致，也与左顶叶，丘脑，基底节，背外侧 额叶，扣带回有关。 从注意障碍的范畴来看，将半侧视空间失认 称为单侧忽略，对单侧身体的忽略可能是感觉 处理、身体图像缺陷或注意障碍所致；而对对 侧空间的忽略是注意障碍或向对侧空间、运动 计划的精神再现障碍。这是注意障碍的特殊形 式。 有半侧视空间失认时，可能伴有偏盲等视野 缺失，但视野缺损并不会加重视空间失认症状。 对于视野缺损患者，可通过转头等调整视野的 办法来代偿。
2 感知觉障碍
• 感知觉是一种人们了解外界事物的活动，即知 识的获得，组织和应用，它是一个体现功能和 行为的智力过程。感知觉可分为：视觉、躯体 觉、运动觉和语言觉。当颅脑损伤时常可造成 患者感知觉功能障碍，感知觉功能障碍多发生 于右侧大脑半球受损时，有时左侧大脑半球受 损时也可见。知觉障碍具体表现四大类型：体 像障碍(body scheme disorder)；空间关系紊乱 (spa-tial relation disorders)；失认agnosia)和失 用(apraxia)
脑损伤疾患中较为常见的知觉障碍
• • • • • • 半侧视空间失认、 疾病失认 Gerstman综合征； 结构性失用、 运动失用 穿衣失用。
半侧视空间失认
• 也称之为半侧不注意、一侧空间忽视、单侧 忽略等。在选择感觉信息阶段产生的半侧视 空间失认，是知觉型半侧视空间失认；在选 择运动阶段产生的半侧视空间失认，是运动 型半侧视空间失认。从自身角度来看，可从 躯体轴心划分左右，或从视野分左右，或从 头的位置分左右，来确定自己的坐标系；若 从视对象角度看，则能建立起将物体分为左 右的坐标系。一般以左半侧视空间失认多见， 这种失认不仅仅是局限于身体的左半侧，也 会发生于所注视的空间左侧。临床表现为： 脑损伤后部分患者虽然眼睛的视线可自由转 动或者头部也可自由转动，但却不能感觉出 由病灶对侧来的刺激，不能做出反应，也多 不将眼睛转向这一方向。