外科学--腹腔镜外科

外科学--腹腔镜外科

一、腹腔镜发展历程 阶段 用途 举例

全腹腔镜式手术 适用于单纯切除或单纯重建类手术

如腹腔镜胆囊切除术、胃底折叠术 腹腔镜辅助式手术 用于较为复杂的切除+重建类且能将标本提出体外的肠道手术

如腹腔镜辅助的小肠、结肠切除术 手助腹腔镜式手术 用于腹部外科最富挑战性的肝、胆、胰、脾、肾手术

如手助腹腔镜肝、肤、肾切除术或胆肠吻合术 非气腹技术 气腹禁忌时有补充应

用价值，对于高难度

的腹腔镜手术，其在

降低手术难度、减少手术费用、增加手术

安全性等方面分别具

有独特和重要的应用

价值

如非气腹腹腔镜胆囊切除术

二、腹腔镜外科应用准则1．概述 腹部外科是基础，腹腔镜外科是发展方向。据预测，21世纪腹腔镜手术无论是种类，还是数量都将替代一半以上的开腹手术，成为许多腹部外科疾病的首选治疗手段。

2．应用准则(1)辨证地选择手术指征。(2)正确认识中转开腹手术。

(3)综合考虑病人利益和经济效益。

三、腹腔镜在腹部外科的临床应用（一）腹腔镜探查诊断术

急腹症方面 腹腔镜探查不仅能对那些根据临床表现和基本辅助检查而不能明确

病情（病因、部位、病变程度）者及时准确地做出诊断，而且还能

进行相应的治疗处理

腹部创伤方面 仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动性出血或脏器损伤，以及保

守治疗过程中病情反复而血流动力学仍稳定的腹部外伤患者。对严

重的复合性损伤、生命体征不稳定者则属禁忌

慢性腹痛方面 不但能直接观察、采取病灶活检，而且还能应用腹腔镜超声直接扫

查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依

据

腹腔肿瘤方面腹腔镜探查，特别是联合应用腹腔镜超声诊断技术，对于那些经过临床评估已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤患者，比起传统的“开关术”，无疑将大幅减轻病人的创伤；在检查腹腔内隐匿性转移灶方面也独具优势，不仅可以直接进行组织活检而大幅提高肿瘤分期精确水平，而且可以选择合适的患者以直接实施腹腔镜短路手术、埋置化疗泵等姑息性治疗

（二）腹腔镜胆囊切除术(LC)

适应证(1)有症状的胞囊疾病（结石、息肉、胆囊炎）

(2)无功能的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎、“陶瓷样”胆囊）

(3)伴有糖尿病的无症状性胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎）

禁忌证(l)确无症状且无糖尿病等全身伴随疾病的胆囊结石

(2)高度怀疑的胆囊癌

(3)伴有严重腹腔内感染、重度肝硬化门脉高压症

(4)伴有胆管结石而不能同期处理或伴有Mirrizzi综合征

(5)伴有严重出血性疾病、重要脏器功能严重障碍．

(6)3个月以内或6个月以上的妊娠

(7)不能耐受麻醉

并发症术中并发症

胆管损伤发生率0.36%，动脉出血发生，腹

腔内脏器损伤的发生

中转开腹率

2%-3%，其中因严重并发症导致的被迫中转

开腹者约占30%

术后并发症胆瘘，出血，残余结石，胰腺炎

优越性①创伤小、痛苦轻、康复快；②机体应激、免疫及代谢方面影响小

局限性①失去立体视觉而变成平面视觉；②失去手指直接触觉而变成遥控长杆器械操作

（三）腹部奎镜阑尾切除术(LA)手术指征1．怀疑阑尾炎的右下腹痛患者：特别是尚未生育的女性在腹腔镜探查全腹腔时，除非明确发现其他引起腹痛的病灶（如胆骥炎、梅克尔憩室炎等）者不应切除阑尾外，一般发现阑尾异常均应实施LA。

2．肥胖的阑尾炎患者：此类患者开腹手术切口较大且术后切口易裂开，感染的机会较大，而LA则可在不增加戳口创伤的情况下避免切口裂开，能够有效地减少切口感染等并发症的发生。

3．需要与妇产科、内科疾病鉴别的右下腹痛患者。

4．经常出差或需要到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎患者，该类病人通常工作忙碌，一般需要术后尽快康复，尽早恢复工作。LA 恰恰可满足这些患者的特殊需求。

5．对于腹腔镜探查后所发现的阑尾炎病情，是单纯性、化脓性、坏疽性，还是伴阑尾周围脓肿等，均应本着安全、有效的治疗原则，并根据术者的腹腔镜手术技能量力而行。

6．阑尾根部一般以结扎后施行夹闭较妥，阑尾残端点式电灼即可，不需荷包式包埋。

（四）腹腔镜胆总管切开探查术1．直接冲洗胆总管直径正常，胆管内结石小于3mm者，可顺着插入胆总管一十二指肠的导丝将输尿管导管插至结石上方，静脉给予胰高血糖素后，快速推注生理盐水，多可将结石冲人十二指肠。

2．经胆囊管取石胆总管增宽，结石介于3-8mm且没有结石嵌顿，无临床症状，胆囊管较粗者-最好选择腹腔镜经胆囊管纤细胆道镜取石术。先沿导丝引入球囊导管而将胆囊管扩张至8mm并持续支撑5分钟，然后选择8-10F的纤细胆道镜导人2.2mm的取石篮，取净胆管内结石。

3．胆总管切开取石胆总管内结石大于8mm，结石数目少于5枚者，宜选择腹腔镜胆总管切开术，术中径胆道镜取石、T型管引流。

4．经内镜Oddi括约肌切开取石或开腹手术胆总管结石嵌顿、结石数目过多、胆总管下端狭窄等，则应选择在LC术前或术后采用EST取石或开腹手术。

（五）腹腔镜胃肠手术 良性疾病的腹腔镜

手术治疗 原需开胸者转为经 腹腔镜手术 腹腔镜胃肠重建减 肥手术治疗肥胖症 腹腔镜诊治胃肠道 恶性肿瘤

(l)胃肠穿孔修补

术

(2)选择性迷走神

经切断术

(3)肠粘连松解术 (4)胃肠憩室切除术

(5)胃管状造痿术 (6)胃及小肠良性

肿瘤

切除术

(7)胃大部切除术

(l)食管裂孔疝修补术、胃底折叠术 (2)食管贲门肌切开术 (1)腹腔镜绵胃成形术

(2)腹腔镜胃肠、肠肠短路术

(1)早期癌行根治性切

除术 (2)晚期癌行探查活检并评估肿瘤分期，必要 时加行姑息性手术

腹腔镜胃肠手术局限性(1)技术难度较大。(2)手术耗材昂贵。(3)手术时间较长。(4)多数手术因标本较大而取出困难。

（六）腹腔镜结直肠手术1．应用指征(1)良性结直肠疾病的腹腔镜手术治疗：癌前病变、直肠脱垂、肠炎性疾病。(2)结直肠癌的腹腔镜诊治：早期癌行根治性切除术；中晚期癌行探查分期，必要时加行姑息性手术对症治疗。

2．手术方式(1)腹腔镜辅助式手术：均在气腹下经腹腔镜完成游离肠段、清扫区域淋巴结，再经辅助切口提出断肠吻合后还纳腹腔。重新在气腹下以腹腔镜缝合技术或用疝修补钛钉闭合肠系膜裂孔。(2)