三甲评审检查内容分类汇总(介入室)

证 件、 记录
应包括完成例数、平均住院日、费用、疗效评估、并发症、 合并症、经济与社会效益，存在的不足与持续改进的意见 等。 介入室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程， 查阅介入诊疗相关科室的管理制度、运行机制、主管部门、 协调人。查阅相关科室和人员对相关管理制度、工作流程的 掌握情况。检查介入诊疗相关工作过程中所有相关科室之间 的协调与配合情况。 查阅危重病人的外科及相关科室会诊记录及疑难病例讨论记 录。检查重症监护病房(ICU)或 (CCU)的设置、监护和抢救设备 以及相关管理制度和流程。 查阅医院对于介入诊疗技术的管理、协调机制、部门、协调 人，查阅管理档案资料。查阅医务部门对于介入诊疗技术临 床应用追踪管理情况，重点是高风险技术项目。 查阅根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范所制定 实施细则文件与管理流程。 查阅医院是否成立介入诊疗相关质量控制中心或小组，查阅 质控工作记录、抽查介入质控工作发现问题及整改情况。抽 查质控工作所涉及的病例。 抽查、跟踪择期及急诊介入诊疗流程。 检查影像存储与传输系统（ＰＡＣＳ）的工作状况，抽查Ｐ ＡＣＳ中的病例（2例）。 抽查介入诊疗相关人员的培训计划、培训方案及考核成绩和 相关记录，接受培训、进修及考核记录和相关证明。检查医 师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训记录及合格证 书。 检查介入诊疗操作医师、护理人员、专业技师等人员（共10 人）的规范化操作过程及相关制度。
及资 料
检查医院介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常 规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。检查各级各类人员对 各自岗位职责掌握及遵守情况、对各相关诊疗制度和规范的 掌握情况。抽查介入诊疗医师对介入诊疗管理规范中对于相 关人员资质认定的规定的掌握情况。 检查介入诊疗技术人员的登记、申报、考核记录及上级卫生 行政部门对于资质的审核与认定文件 抽查近半年病例，核对介入诊疗器材使用者的病历中均有器 材使用的识别标志的记录，核对介入医师级别与手术难度对 应程度，核对患者病情与术前讨论及手术记录，对适应证与 禁忌证进行评价。抽查术后患者随访记录，评价随访率。 检查手术医师术前查房工作流程，查房病程记录及术前讨论 签字，检查术前讨论会议过程及相关记录，听取介入诊疗方 案、流程、预案的制定过程，调取回顾性总结及疑难病例讨 论记录。检查术前由术者或第一助手向患者或近亲属进行知 情同意告知的过程及内容，包括手术目的、手术风险、术后 注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选 择等，并签署知情同意书，检查病例中相关文件及签字情 况。 检查医院消毒隔离制度，检查感染管理和监测工作中对于介 入诊疗工作的检查记录，检查持续改进环境和设施的成效。 抽查相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓和执行情 况。 检查医院介入诊疗器材购入、使用登记等管理制度。检查医 院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程的规定， 检查所有一次性器材废物管理记录，检查导管室各类、各项 诊疗器材的相关合格证明文件。对于检查记录中发现的问题 缺陷进行总结、分析的记录及整改记录。检查持续改进措施
现场 检查
主管 部门பைடு நூலகம்督查
查阅主管部门主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监 管与评价，内容应包括人员管理、医疗质量与安全等方面， 应体现持续改进，每年不少于2次。 抽查医务部门2012年上半年关于手术安全核查与手术风险评 估工作的阶段性总结报告，内容应体现PDCA持续改进的原 则。阶段性总结分析报告原则上应每季度一次。 检查主管部门或质量控制机构对于介入诊疗过程中质量控制 记录，包括介入诊疗操作医师、护理人员、专业技师等人员 医疗差错、事故、违规操作记录。 查阅质控核查及整改记录。 查阅主管部门及介入诊疗质量控制部门对人员上岗请的记 录，质量控制会议记录及对存在问题的整改记录。 检查主管部门或质量控制机构持续改进的方案或制度以及相 关记录。 检查主管部门或质量控制部门对介入医师的登记和考评记录 检查主管部门或介入诊疗质量控制会议记录，抽查介入相关 病例的讨论结果，评价适应证及改进意见。 检查医院多部门联合监督管理制度及检查记录 检查医院主管部门和科室对制度落实情况定期检查记录，整 改记录 检查医院主管部门对科室质量管理情况评价、指导记录 检查主管部门或质量控制机构介入诊疗质控工作会议关于适 应证等讨论意见的记录，持续改进的方案或制度以及相关记 录。 检查医院管理部门和介入科室对介入诊疗工作制度与岗位职 责落实情况，检查总结和整改措施 检查医院和科室消毒隔离制度流程检查工作记录及整改措施
项目
考核内容
查阅医院开展的介入诊疗技术项目目录，包括高风险诊疗技 术目录，与卫生行政部门核准的临床诊疗科目进行核对。 查阅介入诊疗技术医院审核过程及报送审核资料完整性、审 核批准文件。 查阅医院与介入诊疗相关大型诊疗设备目录及其审批文件、 购置记录、使用证书、维修记录。查阅大型诊疗设备使用人 员上岗证书、定期培训证明、放射人员培训证明。查阅医院 从事介入诊疗的医务人员的资质及被允许开展的临床诊疗项 目。 检查血管造影或介入导管室设置和规划，包括：导管室设 计、使用面积、放射防护、无菌操作。检查导管室相关配套 设备：多功能监护系统、心、肺、脑抢救复苏设施、急救药 品及抢救流程和应急预案。检查血管造影机，保证800ｍＡ， 120ＫＶ以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功 能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高 压注射器。查阅血管造影机的购置审批证明，说明书、使用 情况及检查维修记录。 ＭＲＩ、ＣＴ、多普勒超声设备，查阅购置审批证明，说明 书、使用情况及检查维修记录。检查使用技术人员及检查诊 断人员的资质、上岗证明及培训情况，抽查1个月内的影像学 检查记录及报告。 查阅导管室设备管理制度、使用登记及保养、维护、维修记 录，保证影像诊断质量的相关措施。抽查导管室工作人员关 于相关制度的掌握情况。 检查医院设备科、器材科对介入诊疗器材保障的制度和相应 记录，应急预案、维修记录。 查阅已批准的介入诊疗技术的临床应用情况工作报告，内容
和成效。 追溯有无违规采购、使用案例。检查医院关于环境保护及工 作人员职业健康防护的制度和规定。检查职业病危害控制效 果放射防护评价报告 检查放射诊疗和放射防护管理制度及落实情况。检查放射诊 疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计情况。检查相关人 员防护进行培训制度及记录和考核结果。检查患者接受放射 诊疗过程中的防护情况。放射诊疗工作场所、设备和人员进 行放射防护检测、监测和检查记录。检查相关人员健康检查 档案记录。追溯有无职业危害事件发生情况 检查医院介入诊疗质量控制制度、规划、小组人员组成、相 关工作制度、工作记录、工作记录中关于科室评价的记录、 制度更新和完善记录、指标记载和更新记录，针对性的培训 规划及记录。检查人员对工作制度的掌握情况、对本科/室/组 的质量与安全指标知晓情况。检查医院介入诊疗质量控制小 组定期召开质量与安全专题会议记录，对存在的质量与安全 隐患进行分析、总结、反馈记录，改进结果。 检查医院介入诊疗质量控制完整的质量管理资料 检查科/室/组能够开展全面质量管理活动记录，检查定期统计 与分析质量与安全指标的记录。检查科室能运用质量管理工 具，开展质量与安全管理，持续改进所取得的成效。检查医 院和科室针对介入诊疗质量控制工作的评价记录及改进情况 记录 检查医院和科室针在介入诊疗过程中手术事故、导管相关性 感染暴发情况记录。检查血管造影和介入诊疗技术相关死亡 率