医师定期考核表(一般程序)
医师定期考核表
医师定期考核表（适用于一般程序）姓名：工 作 单 位：1 / 12填 表 时 间：年月日南京市卫生局制姓名： 学历： 专业技术职务：性别： 毕业学校：年龄： 从事专业： 年 月 年 月聘任时间：医 师 基 本 信 息执业类别： （临床、口腔、公卫、中医） 执业起始时间：医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称：信 息考 核考核周期：年月至年月2 / 12考核完成时间：年月日考核机构名称：工作成绩评定： 格 不合格原因：□合格□不合执 业 注 册 所 在 机 构 考 核 意 见职业道德评定： 不合格原因：□合格□ 不合格执业注册所在机构（公章）年月日3 / 12医 师 定 期 考 核 机 构 考 核 意 见对工作成绩的复核意见： 不同意原因：□同意□不同意复 核 意 见对职业道德的复核意见： 不同意原因： □同意 □不同意4 / 121、 卫生管理知识：考试 □ 不合格 2、 三基知识： 不合格 3、 实践技能操作：考试 □ 不合格 4、 掌握创新能力：考试 □ 不合格 考试 □考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□业 务 水 平 测 评继续医学教育学分： 完成□ 未完成□ 测评结果： □合格 不合格 5、 书写医疗文书检查： 丙级病历 □ 不合格 6、其他： 测评结果： □合格□□免测评条件： □在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 □在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试5 / 12□合格 □不合格不合格原因： 工作成绩评定不合格 □考 核 结 果职业道德评定不合格 □ 业务水平测评不合格 □ 其他： 考核机构（公 章）年月日备注 注：1、在选定的“□”打“√” 2、其它需说明的情况记入备注6 / 127 / 128 / 129 / 1210 / 12。
医师定期考核表(统一)
附件5-1：
医师定期考核表
（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生
年月
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
医师资格证书编码
取得时间
医师执业证书编码
取得时间
执业情况
在职/返聘
执业经历
执业范围
医师
行为
记录
良好行为记录
受到的表彰、奖励
完成地政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良行为记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
业务水平测评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论：合格□不合格□
核机构盖章年月日
考核结果
考核结论：合格□不合格□
核机构盖章
年月日
备注
注：1、在选定的□内打“√”。
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏
考核机构复核意见：同意□不同意□
职业道德评定
执业机构评定意见：合格□不合格不同意□
个人
述职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章
年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结果
考核结论：合格□不合格□
（考核机构盖章）
年月日
备注
注：1、在选定的□内打“√”。
附件5-2：
医师定期考核表
（简易程序）
医师定期考核申请表
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论 合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名: 年 月 日
本人签名： 年 月 日 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注: 1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
考核机构盖章 年 月 日
备注
注: 1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
子表格一并上报。
医师定期考核表(全套)【模板范本】
附件一
医师定期考核表(一般程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
注:1.在选定的□内打“∨"。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构(盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章)：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报.
7
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章): 填表人：
联系电话：传真：年月日
子表格一并上报.。
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
1.1数学八年级上册同步练习：1
2.2.1三角形全等的判定SSS 3
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表考核医师所在机构：考核周期：
12v
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
13v
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请
将电子表格一并上报。
学习计划表周一至周五。
医师定期考核表(简易程序和一般程序)
发生医疗事故情况
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不பைடு நூலகம்格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
附表2
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
.
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
精选word范本！
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
子表格一并上报。
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
10 / 13下载文档可编辑
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
11 / 13下载文档可编辑
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电子表格一并上报。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
医师定期考核申请表一般程序
医师定期考核档案姓名:医师执业机构科室:医师定期考核类别:医师定期考核级别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表格由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核一般程序申请表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；《医师授予资格表》原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。
医师定期考核表（一般程序）注：1.在选定的□内打“V”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核表（简易程序）注：1.在选定的□内打。
2.考核不合格原因、对考核结果提岀复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核表(全套)
医师定期考核表(全套)附件一医师定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书取得时间年月编码医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良违反医疗卫行为记录生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见工作成绩评定完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□职业道德评定执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□业务水平测评□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试□对其本人书写的医学文书的检查□患者评价和同行评议□省级卫生行政部门规定的其他形式结论合格□不合格□考核机构盖章年月日考核结论考核结果合格□不合格□考核机构盖章年月日备注注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二医师定期考核表（简易程序）考核年度：姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良违反医疗卫生管理法规行为记录和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由本人签名：年月日执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□考核意工作成绩评定完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□见考核意见完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□执业机构评定意见：职业道德评定合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□个人述职本人签名：年月日执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□考核结论考核结果合格□不合格□考核机构盖章年月日备注注：1.在选定的□内打“∨”。
医师定期考核表(一般程序)
结论合格口不合格口
考核机构盖章年 月曰
考核结果
考核结论
合格口不合格口
考核机构盖章年 月曰
备注
注：1.在选定的□内打“ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ”。
2.考核不合格原因、对考核结果提岀复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
考
核 意 见
合格口不合格口
执业机构盖章年 月曰
考核机构复核意见：
同意口 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格口不合格口
执业机构盖章年 月曰
考核机构复核意见：
同意口 不同意□
业 务 水 平 测 评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
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附件3
医师定期考核表（一般程序）
考核年度:
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作 时间
年 月
医师资格 证书编码
取得时间
年 月
医师执业 证书编码
取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医 师 行 为 记 录
良好 行为 记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良 行为 记录
违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况
发生医疗事故情况
工
作
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电子表格一并上报。
医师定期考核表(全套)
医师定期考核表(全套)
编辑整理：
尊敬的读者朋友们：
这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（医师定期考核表(全套)）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。
本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为医师定期考核表(全套)的全部内容。
附件一
医师定期考核表（一般程序)
:
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
注:1.在选定的□内打“∨".
2。
考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏.附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人: 联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
医师定期考核表(全套)
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章)：制表日期：年月日
注：此表一式2份,一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门.请将电子表格一并上报.
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医师定期考核表(全套)
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）: 填表人：联系电话：传真: 年月日
表格一并上报.。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
附件3
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年 月
医师资格证书编码
取得时间
年 月
医师执业证书编码
取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
同意□ 不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论 合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注：1.在选定的□内打“∨”。