(完整word版)腹部外伤门诊病历

腹部外伤门诊病历

主诉：左中下腹部锐器伤疼痛流血40分钟

现病史：患者及随行人员自述40分钟前患者等与一过磅驾驶员发生争吵、被过磅驾驶员掏出随身携带的刀具刺伤左中下腹部、刺深约10cm左右、当时即感左中下腹部疼痛、流血不止、流血量约800ml，当时无晕倒、昏迷及二便失禁等症、后逐渐感头晕、四肢发冷、呼吸困难等不适。未经处理遂到我院求诊。自发病来精神极差、神志萎靡，大小便未解。

既往史：既往体键，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。

体格检查：T: 36.2℃P: 90次/分R: 22次/分BP:80/50mmHg 发育正常、营养中等、扶入病房、急性疼痛面容、自动体位、神清、查体合作；全身皮肤苍白、皮温稍低、巩膜无黄染。双侧瞳孔等大、对光发射尚存在。口唇苍白。；胸廓对称无畸形、双肺叩清、未闻及干湿性罗音，心界不大、心率90次/分、律齐、各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦、左中腹部稍下方可见一长约5cm呈U形的不规则伤口、伤口伴活动性出血，探查伤口斜向右上方深约10cm、伤口及周围触痛明显、尤以伤口右上方为明显；左下腹压痛、无反跳痛、伴左下腹局部肌紧张。肝脾未扪及、双肾区无叩击痛。移动性浊音（±）、肠鸣音5次/分。；脊柱无畸形，肛门、外生殖器未查，神经系统检查生理。

辅助检查：血常规示WBC11.7×109/L,RBC4.7×10１２/L,HGB158g/L,PLT162×10９/L；血生化示PT11.6S、APTT24.8S；X线和B超检查示无特殊、请结合临床。

入院诊断：

1.左下腹锐器伤；

2.失血性休克；

3.腹腔内损伤待排。

处置：

1、0.9%氯化钠液500ml快速静点；林格液500ml快速静点；

2、吸氧；

3、收普外科住院治疗。