新生儿呼吸窘迫综合征(有些总结)

• 早产儿胎龄32周，出生体重1600克，生 后5小时出现进行性呼吸困难，入院时呼 吸不规则，两肺呼吸音低，吸气时可听 到细湿罗音，经皮氧饱含度为75%。 • 最可能的诊断为 • 为初步诊断，应先做哪一项检查
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给早产儿经细 导管输入表面 活性物质
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PS治疗
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预 防
①预防早产： ②促进胎肺成熟：对孕24～34周需提前分娩或有早 产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松 或倍他米松，可明显降低RDS的发病率和病死率。 ③预防应用PS：对胎龄<28～30周的早产儿，力争 生后30分钟内常规应用，若条件不允许也应争取24 小时内应用。
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• （4）按嘱予吲哚美辛促使动脉导管关闭。 • （5）气体交换障碍改善、氧气供应充足的 表现： • 生命体征正常、皮肤红润，无鼻扇和三凹 征，双肺呼吸音清晰、无痰鸣音，心率 110~160次/分，动脉血气分析正常。
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• 2、危重期按嘱静脉营养（能量和水分） • 液体量控制在60ml/日/kg，以免加重肺间 质水肿；能量210~250kJ/kg/d。 • 3、保持呼吸道通畅： • 经常翻身拍背（每1~2小时一次），吸痰， 雾化吸入；若呼吸每分钟40~60次，无或 仅轻度三凹征、双肺呼吸音清晰，说明 清理呼吸道有效。 • 4、预防感染的护理： • 按嘱用抗生素，进行气管内插管时严格 消毒及按操作规程进行。
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（三）健康教育：
• 讲解预防的重要性，剖宫产应在分娩发 动后才能施行，糖尿病母亲在分娩前1~7 日口服地米；尽早参与护理。
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九、护理评价
• • • • 1、临床表现是否减轻或消退 2、体重是否在标准范围内增长 3、是否有效防止了颅内出血或肺炎 4、家长是否掌握了预防及治疗本病的相 关知识
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循环系统
胎儿血液循环 生后血液循环
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• NRDS的发病机制
PS 肺泡表面张力 肺泡萎陷、肺不张 呼吸困难 通气/血流失调
低氧、酸中毒
肺血管收缩
肺灌注不良 肺动脉压力
持续胎儿血循环
肺泡液、蛋白外漏
肺泡上皮损伤 cap通透性 肺组织缺氧加重
透明膜形成
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病 生
早 产 儿 肺透明膜
缺氧 酸中毒
肺泡表面张力
三、 新生儿呼吸窘迫综合征
（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS） 新生儿肺透明膜病 （hyaline membrane distress of the newborn，HMD ） 肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）： 饱和卵磷脂
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【实验室检查】
1、羊水检查： ①胃液泡沫稳定试验：阳性者可除外 NRDS ② L/S（卵/鞘）＜1.5－2:1，提示可疑， <1.5为“肺未成熟” ③血气分析： PH↓PaO2↓PaCO2↑高钾血 症。
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【实验室检查】
2、X线检查
• 毛玻璃样改变 • 支气管充气征 • 白肺
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正常胸部X线解 剖
胎龄18－20W 开始出现
胎龄35－36W 达到成熟水平
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【病 因】
• 肺表面活性物质缺乏，多见于：
早产儿、糖尿病母亲婴儿、围产期窒息 择期剖宫产
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表面活性物质 由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的一 种复杂的脂蛋白,其主要成分为 二棕榈酰卵磷脂（DPPC） PS的生理功能 ①降低肺表面张力。使肺泡易于扩 张， 呼气时肺泡不萎缩。 ② 维持 肺泡—毛细血管间正常流体压力， 防止肺水肿。 肺泡表面活性物质缺乏 1.则肺泡表面张力增大， 肺回缩力增强，可引起肺 不张。 2.可使肺组织间隙的静脉 水压下降，从而促使毛细 血管中液体进入肺组织间 3 质及肺泡中，导致肺水肿。
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双肺野透亮度减低，支气管征象，颗粒状影
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“ 白肺”
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肺透亮度明显降低、细颗粒、网状阴影、 支气管充气正常
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六、治疗原则
• 目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生 增加，RDS得以恢复。机械通气和PS是治疗 的重要手段。 • 1．一般治疗 • ①保温：保持皮肤温度在36．5C • ②监测：体温、呼吸、心率、血压和血气。 • ③保证液体和营养供应： • ④纠正酸中毒： • ⑤关闭动脉导管： • ⑥抗生素：
（二）对症护理：
• • • •
1、促进肺的气体交换： （1）供氧及辅助呼吸： 采用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）； 对反复呼吸暂停或自主呼吸浅表的患儿用 CPAP无好转，应采用气管插管后间歇正压 通气（IPPV）加呼气末正压通气（PEEP）。
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护理措施
1、维持呼吸道通畅、改善呼吸功能 彻底吸净呼吸道分泌物 头罩给氧：头罩适合、氧流量＞5L/分 持续正压呼吸（CPAP）给氧： ＜3天 头罩给氧无效 有自主呼吸 适用 供氧 PaO2＜6.67kPa 早产儿 (50mmHg) 吸入60%氧浓度时 PaCO2＞9.33kPa 氧浓度=21+4×氧流量(L/min) (70mmHg) 间歇正压通气（I PPV）—气管插管给氧： 持续正压呼吸给氧无效 适用 无自主呼吸 26 吸入60%-100%氧浓度时
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• 2.氧疗和辅助通气 • (1)吸氧：根据发绀程度选用鼻导管、面罩 或头罩吸氧 • (2)持续呼吸道正压呼吸(CPAP)及机械通气 • 3.PS替代疗法 • 可明显降低RDS病死率，同时可改善肺顺应 性和通换气功能，降低呼吸机参数。PS目前 已常规用于预防或治疗RDS。
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肺表面活性物质（surfactant, PS） 剂 次 量：5 mg / kg. 次 数：2－4次 间隔时间：10－12 h 给药途径：气道
• （2）协助医生尽早使用肺表面活性物质： • 药液以不同体位（平卧、左侧卧、右侧 卧、再平卧）通过气管插管滴入肺内， 然后用复苏囊加压吸氧，使药液充分地 弥散，用药后4~6小时内禁止气道内吸引。 • （3）纠正酸中毒，使肺血管扩张，增加 肺血量： • 按嘱予5%碳酸氢钠，3~5ml/kg/次，用 5~10%GS稀释成等张液，于30分钟内滴 入。
右心压力 致右向左 分流
肺血管阻力增加
痉肺 挛血 管
肺泡表面活 性物质缺乏
肺 不 张
呼吸性酸中毒
PaCO2 ， PaO2
肺毛细血管通透性，血浆纤维蛋白渗出
气体交换障碍
缺氧 酸中毒
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【临床表现】
多见于早产儿（<32周），生后2－6h内出现
症状，进行性加重
• • • • •
吸气性凹陷、呼气性呻吟 呼吸音减弱、呼吸衰竭 发绀，心衰 合并症：肺炎、颅内出血，呼吸暂停 病程：1-2d病重，3d后好转。
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护理诊断：
• • • • • 1、低效性呼吸形态 2、气体交换受损 3、营养失调 4、有感染的危险 5、家长焦虑
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护理措施：
（一）一般护理：
• 1、提供适宜的环境，使患儿保暖： • ①保持安静，操作集中进行，减少拥抱； • ②室温24℃左右，相对湿度55~65%，使 皮肤温度保持在36~37℃。 • 2、做好消毒隔离，注意无菌操作，预防 感染。 • 3、加强病情观察。 • 4、做好心理护理。 24
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2、气管内滴入表面活性物质 早期给药—生后12小时内 足量给药—100-200mg/kg/次 原则 反复给药—12小时后，再给首剂的一半 预防性给药—早产儿生后即用50-100mg/kg 用前升温解冻，抽入5-10ml注射器中，再联 细鼻饲管，经气管插管到气管分叉处； 总量分3-4份注入肺内； 用法 随时改变体位—左右、头尾 复苏囊加压给氧，使药液弥散 4-6小时内不行气道吸引 及时调低气道气压及氧浓度 PaO26.67- 9.33kPa (50- 70mmHg) 指标 PaCO 5.3- 5.9 kPa (40-45mmHg） 2 27 pH＞7.31