新生儿呼吸窘迫综合征

病因和发病机制
病因和发病机制
临床表现
生后不久（一般6小时内）出现呼吸窘迫，进行性呼吸窘迫是本病特点。
• 呼吸急促
增加肺泡通气量，代偿潮气量的减少
• 鼻翼煽动
增加气道横截面积，减少气流阻力
• 呼气呻吟
呼气时声门不完全开放，使肺内气体潴留产生正压，防治肺泡萎陷
• 吸气性三凹征
辅助呼吸肌参与的结果，以满足增加的肺扩张压
• 青紫
氧合不足，常提示动脉血中还原血红蛋白＞50g/l
临床表现
• 严重时，呼吸浅表，节律不整，呼吸暂停及四肢松弛。 • 查体胸廓扁平，两肺呼吸音减低，肺泡渗出时可闻及细湿罗音。
临床表现
RDS恢复期患儿其原发病已明显好转，突 然出现对氧气的需求量增加、难以矫正 和解释的代谢性酸中毒、喂养困难、呼 吸暂停、周身发凉发花及肝脏在短时间 内进行性增大，应注意本病（动脉导管 开放）。
鉴别诊断
2.B组链球菌肺炎
是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎。 临床表现及X线所见有时与RDS难以鉴别。 母亲妊娠晚期多有感染、羊膜早破或羊水有异味史，母血或宫颈拭子培养有B
组链球菌生长。 患儿病程与RDS不同，抗生素治疗有效。
3.膈疝
阵发性呼吸急促及发绀； 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音。 X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵膈向对侧移位。
E的合成，有助于导管关闭； • 首次剂量为0.2mg/kg，静脉用药，用药后12h、24h、可再重复一次，每次0.1mg/kg； • 副作用：肾功能损害、尿量减少、出血倾向等，停药后可恢复。
治疗—关闭动脉导管
三、布洛芬： ①非选择性环氧化酶抑制剂； ②布洛芬治疗PDA与吲哚美辛具有同样的疗效，且不发生吲哚美辛的一些并发症；如，减 少肠系膜及肾脏血流，对肾脏的副作用更小； ③首次剂量为10mg/kg，口服，用药后24h，48h后再重复一次，每次剂量为5mg/kg，但对 胎龄＜27周的早产儿要慎重。 四、手术治疗： 对应用上述药物治疗无效，有明显的血流动力学变化，且严重影响心肺功能者，可考虑手 术结扎。
治疗—PS替代疗法
可明显降低RDS的病死率及气胸的发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低 呼吸机参数。
• 应用指征：已确诊的RDS或产房内防止RDS预防性应用。 • PS分类：①天然型PS：从猪肺、小牛肺提取物中提取；
②改进的天然型PS：在天然提取的PS中加入了PS的主要成分，疗效更佳； ③合成PS：又称合成的天然型PS，目前已应用于临床，疗效较好； ①-③为第一代PS产品，④为第二胎PS产品。
治疗—常频机械通气
一、机械通气的指征： ①FiO2=0.6，PaO2＜50mmHg或TcSO2＜85%(发绀型先心病除外)； ②PaCO2＞60-70mmHg，伴pH＜7.25； ③严重或药物治疗无效的呼吸暂停。 具备上述任意一项者即可经气管插管应用机械通气。
治疗—常频机械通气
二、呼吸机初始参数 PIP 20-25cmH2O，PEEP 5-6cmH2O，RR 25-30次/分，Ti 0.3~0.4s，FiO2根据 目标TcSO2调整，15-30分钟后检测动脉血气，依据结果决定是否调整参数。
鉴别诊断
1.湿肺
多见于足月儿，为自限性疾病。系由肺淋巴和（或）静脉吸收肺液功能暂时低 下，使其积留于淋巴管、静脉、间质、叶间胸膜和肺泡等处，影响气体交换；
生后数小时内出现呼吸增快（＞60-80次/分），但吃奶佳、哭声响亮及反应好 ，重者也可有发绀及呻吟等。
呼吸音减低，可闻及湿罗音。 X线检查以肺泡、间质、叶间胸膜积液为特征，严重时合并胸腔积液。 一般对症治疗即可，重者也需机械通气，但2-3天症状缓解消失。
治疗—氧疗和辅助通气
吸氧
持续气道正压通气
常频机械通气
治疗—吸氧
轻症可选用鼻导管、面罩、头罩或鼻塞吸氧，维持PaO2 50-80mmHg，和经 皮血氧饱和度90-95%为宜。
治疗—持续气道正压通气（CPAP）
①目的：使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中都接受高于大气压的气体，以 增加功能残气量，防止呼气时肺泡萎陷，以改善肺氧合及减少肺内分流； ②指征：吸入氧浓度＞0.3，PaO2＜50mmHg，或TcSO2＜90%; ③方法：鼻塞最常用，也可经面罩、鼻咽管或气管插管进行； ④参数：压力一般为4-6cmH2O，很少超过8-10cmH2O ⑤多用于轻中度RDS患儿，对于已确诊的RDS，越早使用CPAP，越能避免后续经 气管插管呼吸机的应用。
治疗—PS替代疗法
使用方法 ①时间，对于胎龄较小和出生体重较低的早产儿，出生后最好立即给予PS，
可预防RDS的发生或减轻RDS的严重程度；对于确诊的RDS患儿，应立即给予。对部分 RDS仍在进展的患儿，需使用第2剂或第3剂PS；
②剂量：每种PS产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次100-200mg/kg，在 此给予100mg/kg；
与早产儿相比，起病稍迟，症状可能更重，易并发PPHN，PS使用效果不 及早产儿。
辅助检查
实验室检查
1.泡沫试验:取患儿胃液或气道吸引物1ml加95%酒精1ml，振荡15s，静置15分钟后沿管壁有 多层泡沫形成则可除外RDS；无泡沫可考虑为RDS；两者之间为可疑。原理是由于PS利于泡 沫的形成和稳定，而酒精则起抑制作用； 2.肺成熟度的判定：测定羊水或患儿气管吸引物中L/S，若≥2提示肺成熟，1.5~2可疑，＜ 1.5肺未成熟；PS中其他磷脂成分的测定也有助于诊断； 3.血气分析：pH和动脉血氧分压降低，动脉二氧化碳分压增高，碳酸氢根减少，通常是RDS 的常见改变。
新生儿呼吸窘迫综合征
定义
新生儿呼吸窘迫综合征
•是由于肺表面活性物质缺乏所致，为生后不久出现呼吸窘迫并 进行性加重的临床综合征； •由于病理上有肺透明膜的改变，又称为肺透明膜病； •多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。
肺表面活性物质（PS）覆盖在肺泡表面，降低其表面张力，防止呼气末肺泡萎陷 ，以保持功能残气量，稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出。
THANKS FOR WATCHING
预防
①预防早产：加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者 ，应准确测量双顶径和羊水中L/S值，以判定胎儿大小和胎肺成熟度； ②促进胎肺成熟：对孕24-34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生前24小时 至出生7天前给孕母肌内注射地塞米松或倍他米松，可明显降低RDS发病率和病 死率； ③PS：对胎龄＜30-32周的胎儿，力争生后30分钟内常规应用，若条件不允许也 应争取24小时内应用。
若同时具备脉压增大、水冲脉、心率增快或 减慢、心前区波动增强、胸骨左缘第2肋间 收缩期或连续性杂音，可确诊。
临床表现
• RDS通常于生后24-48小时病情最重，病死率较高，能存活3天以上者， 肺成熟度增加，病情逐渐恢复。
• 近年来由于PS的广泛应用，RDS病情已减轻，病程缩短。 • 对于未使用PS早产儿，若生后12小时出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。 • 选择性剖宫产的增加，足月儿RDS发病率有不断上升的趋势，临床表现
治疗
• 目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。 • 机械通气和应用PS是治疗的重要手段。
治疗
一般治疗 氧疗和辅助通气
PS代替疗法 关闭动脉导管
治疗—一般治疗
①保温：放置在婴儿暖箱或辐射台，保持皮肤温度在36.5℃。 ②监测：体温、呼吸、心率、血压和动脉血气 ③保证液体和营养供应：第一天5%或10%葡萄糖液65-75ml/(kg.d)，以后 逐渐增加，液体量不宜过多，否则可致PDA，肺水肿 ④纠正酸中毒 ⑤抗生素：不主张应用，除非合并感染，根据细菌培养或药敏试验结果选择
辅助检查
X线检查
本病的X线检查具有特征性表现，是目前确诊RDS的最佳手段 ①两肺呈普遍性透亮度减低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影，即毛玻璃样改变； ②在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管影，即支气管充气征； ③双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺。
超声波检查
彩色多普勒超声有助于动脉导管开放的确定
治疗—常频机械通气
三、并发症 ①呼吸机相关肺炎（VAP）：是最常见的并发症。
由于长时间气管插管和（或）应用呼吸机引起的继发性肺内感染，可加重原发 病，影响呼吸机撤离。常见致病菌有克雷伯杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌等。 ②肺气漏
多由CMV的压力过高所致，包括肺间质气肿、气胸、气腹、心包积气、纵膈积气 、皮下气肿和空气栓塞。
治疗—常频机械通气
三、并发症 ③支气管肺发育不良（BPD）：由于长时间机械通气、吸入高浓度氧或感染等因素所致
定义为生后28天或纠正胎龄36周时仍需吸氧并伴胸片异常；主要病理变化是肺泡 发育障碍或肺间质纤维化。 ④早产儿视网膜病（ROP）：除机械通气外，主要为长时间吸入高浓度氧所致，其病理 特征为晶状体后纤维组织增生，严重者失明。 ⑤其他：气道损伤、心排出量减少，PDA等。
③方法：药物（干粉剂型需稀释）摇匀后经气管插管缓慢注入肺内。
治疗—PS替代疗法
注意事项： ①使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置； ②因表面活性物质的粘滞，可发生气道阻塞，故在PS从呼吸道扩散到肺泡内
之前，应用复苏气囊加压通气或适当增加机械通气的压力； ③应用PS后，当潮气量迅速增加时，应及时下调PIP及PEEP，以免发生肺气漏 ④预防性应用PS时，应避免因气管插管时间过长而发生低氧液量 给予利尿剂
前列腺素合 成抑制剂
布洛芬
手术治疗
治疗—关闭动脉导管
一、限制入液量，给予利尿剂： • 尽可能减少液体的摄入，减少血液从降主动脉分流到肺动脉，以减少肺内液体的积聚； • 利尿剂有助于减轻心脏前负荷。 二、吲哚美辛为前列腺素合成酶抑制剂： • 前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，吲哚美辛可减少前列腺素