个人案款转账领款申请书

个人案款转账领款申请书

浦东新区人民法院：

因不便亲自前来法院领取案号为：（）浦字第

号，按生效的法律文书应发还给本人的诉讼费、执行款

保证金，特申请将上述款项通过银行转账划入本人“银联”卡中。所提供的户名、卡号、开户行属实，如有虚假，一切责任本人承担。

户名：（本人）

卡号：

开户行：

（该银行卡现由本人妥善保管）

联系地址：邮编

联系电话（手机）：

申请人（签字）：

2015年月日

承办人（签字）：

注：请填好后寄回上海浦东新区永宁路110号宋方方收或传真至58542232办理退费事宜