住院患者分级护理落实督查记录表
护理层次落实情况检查表
护理层次落实情况检查表概述本检查表旨在评估护理层次落实情况，以确保护理工作的有效性和高质量。
以下是相关检查项和评估标准。
检查项1. 护士人员配备情况2. 服务对象需求评估3. 护理操作规范4. 病例记录和信息管理5. 应急护理准备6. 护理工作质量控制7. 护理培训和进修计划8. 护理工作评估与改进评估标准1. 护士人员配备情况- 护士与病床比例合理，并能满足各病区的需求。
- 护士拥有合适的专业背景和技能。
2. 服务对象需求评估- 对每位服务对象进行全面的需求评估，并记录在案。
- 根据评估结果制定个性化的护理计划。
3. 护理操作规范- 护理操作应符合相关法规和规范。
- 护士应掌握正确的操作技巧和操作顺序。
4. 病例记录和信息管理- 护士应及时、准确地记录病例信息，包括护理观察和护理措施。
- 护理信息应妥善保存，且只授权人员能够访问。
5. 应急护理准备- 护士应熟悉应急护理程序，并能迅速响应应急情况。
- 护士应掌握基本的急救技能和心肺复苏技能。
6. 护理工作质量控制- 护理操作应符合相关的质量控制标准。
- 护士应积极参与质量控制活动，并对工作中的问题进行改进。
7. 护理培训和进修计划- 护士应定期接受相关培训和进修，提高专业水平。
- 护士培训计划应包括基本护理技能、疾病知识和沟通技巧等方面。
8. 护理工作评估与改进- 定期对护理工作进行评估，发现问题并制定改进措施。
- 护士应积极参与改进活动，并推动护理工作的持续改善。
结论本检查表可用于定期评估护理层次的落实情况，以便发现问题并改进护理工作的质量和效果。
根据评估结果，可采取相应的措施来提高护理工作的水平，确保服务对象得到有效和优质的护理。
护理分级执行检查记录
护理分级执行检查记录
1. 目的
此文档的目的是记录护理分级执行检查的过程和结果，以确保护理的质量和安全。
2. 检查内容
护理分级执行检查包括以下内容：
- 病人的个人卫生情况
- 病房环境的清洁和安全情况
- 护理过程中的操作规范和技术操作
- 病人对护理的满意度评估
3. 检查步骤
以下是护理分级执行检查的步骤：
1. 定期选择一定数量的病房进行检查。
2. 检查病人的个人卫生情况，包括清洁度、衣着整洁和个人护理用品的使用情况。
3. 检查病房环境的清洁和安全情况，包括床单、窗帘、地面卫生等。
4. 观察护士的操作规范和技术操作，包括洗手、穿戴手套、使用器械等。
5. 与病人进行交流，了解他们对护理的满意度和意见。
6. 根据检查结果，及时进行整改和改进措施。
4. 记录方式
护理分级执行检查的记录应包括以下内容：
- 检查日期和时间
- 检查的病房编号
- 检查结果和问题描述
- 整改和改进措施
- 相关人员的签字
5. 结论
护理分级执行检查记录的目的是监督、改进和维护护理质量和安全。
通过定期的检查和记录，可以及时发现问题并采取相应的整改措施，提升护理服务的满意度和质量。
以上为护理分级执行检查记录的一般内容，请在具体实施时灵活调整和完善。
责任护士督促记录单
2.询问责任护士平均负责患者人数、危重患者、 满足患者需要 □是 □否
能否满足患者需要（了解项目，不符合要求不扣分） 4.查看患者的护理级别和病情、生活自理能
相符（3分，不符合要求不得分） 4.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况 指甲清洁，无异味（3分，一项不符合要求扣0.5分） ②床铺清洁平整，无自带被褥，铺中单，患者 衣裤清洁，腕带佩戴规范（3分，未按要求佩戴腕带 扣1分，其余一项不符合要求扣0.5分） ③各类管道位置正确，固定良好，引流通畅， 管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰（4分， ④患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（2 分，做不到不得分） ⑤根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确 观察病情，输液巡视卡、翻身卡记录符合规范要求 （2分，一项不符合要求扣0.5分） ⑥专科护理措施落实到位，无护理并发症（5 分，有护理并发症不得分） ⑦护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者 一览表、床头卡）（1分，做不到不得分） 5.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生 活护理情况（7分，一项没有落实扣0.5分）
量
1.病区病危人数 2.责任护士一共负责 者 者
，一级护理人数 名患者，其中病危患 名，二级护理患 名，是否体现能
名，一级护理患者 名，三级护理患者
级对应 □是 □否，工作量是否合适，能否 3.查看患者，评估患者生活自理能力情况： □完全自理 □部分自理 □完全不能自理 力是否相符： □是 □否 5.督导责任护士实施基础及专科护理情况： □床铺 □管道 □患者衣裤 □标识 □腕带 □卧位 □翻身卡
①患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、 □输液巡视卡 □警示标识 护理并发症： □无 患者一览表、床头卡）
□安全措施（约束带、床档） □有
□护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、 □专科护理措施落实到位 6.询问患者及家属，护士为患者提供生活护 理情况： □整理床单位 □更衣 □面部清洁 □梳头 □洗头 □口腔护理（漱口） □手部清洁 □剪指（趾）甲 □会阴护理 □擦浴 □足部护理 □翻身叩背 □床上使用便器 7.存在问题：
分级护理检查表格
分级护理检查表格(总8页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除特级护理质量考核评分标准一级护理质量考核评分标准二级护理质量考核评分标准三级护理质量考核评分标准分级护理质量检查记录-----时间：分级护理制度为将强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，根据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知，分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
护士在工作中应当关心和爱护患者，按时巡视病房，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通，并做好记录，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。
特级护理（一）病情依据1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续行肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）护理要点1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及各管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。
一级护理（一）病情依据1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（二）护理要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。
护理质量检查记录
是否能按照规范的导尿术给病人进行导尿。
存在问题未能规范的进行导尿,有时候水囊中注入的水不够，造成尿管拖出.：
原因分析:护士对导尿术的理论知识掌握不够，实践操作少。
加强理论知识的培训与讲解，使每名护士都能牢记。
加强后效果很好，基本没再出现尿管脱出的食物。继续巩固理论知识，做到零失误。
无菌导尿术操作规范正确，没有出现脱出及感染等
认真培训，提高护士对洗手重要性的觉悟。
护士能按照七步洗手法规范洗手。
不定时抽查,能按要求洗手。
静脉输液
是否能按照规范的流程进行输液.
存在问题：个别不能按照规范的
流程进行排气,为将液体排到指
定容器内。
原因分析：护士工作不细心，不认真.
重新进行培训,加强护士责任心，认真工作。
有时还会出现不规范动作，继续整改，不定时抽查。
存在问题：对病人及家属态度不热情.
原因分析：护士相对少，导致工作量大，使护士疲惫,缺少了对病人及家属的热情。
加强护患沟通，护士调整好心情，热情对待。
整改措施实施后，相对以前，提高了病人及家属对护士的满意度。继续努力。
较之前有了很大的提高。个别护士得到家属的好评。
病人安全
是否能为昏迷病人及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。
原因分析：护士责任心不强，对工作懒散。
加强护士责任心的培养，对工作的积极性，明白医疗垃圾分类的重要性。
每日检查，未发现有医疗垃圾不分类的情况，继续保持。
护士对医疗垃圾分类做的很好，责任心增强.
交接班制度
接班者应清点毒
麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对.
存在问题：交接班不清楚，体温计丢失.
原因分析：对交接班制度理解不深刻，思想觉悟低
护理工作质量管理督查总结分析及持续改进(模板)
护理工作质量管理督查总结分析及持续改进（模板）卫生院第一季度《护理工作质量》督查情况总结分析及改进措施为进一步提高护理质量，保障医疗安全，促进医疗护理操作规范的落实，我院组织医务科、护理部、院感科，采取查阅医疗文书资料、现场检查、实际操作考核等方式，对各科室的医疗护理文书书写、医疗核心制度、医疗护理操作规程和院感控制落实情况进行了督查，现在相关督查情况总结分析如下：一、督查时间:2024年4月11日二、督查对象:①现场查看各科室护理人员书写护理文书资料、抽查操作考核等各项护理质量管理制度落实情况②询问患者相关情况三、督查标准:评审标准督查表格四.总结分析:(1)督查内容:普通病区工作、分级护理、急救物品管理、护理文书书写，消毒隔离、护理安全、护理核心制度、优质护理、特殊区域质量。
（2）各科室督查评分成绩表（第一季度）表1：各科室护理质量检査得分情况（2023.04)图1：各科室护理质量检査得分对比图从表1、图1中分析可以看出，我院护理工作质量总体质量较好，分值较低的科室主要是口腔科，口腔科为医院感染重点科室，消毒隔离问题仍存在较多。
（3）主要存在问题：1、病区管理：护理台帐记录不全，责任区保洁不到位。
2、基础护理、分级护理：患者基础护理不到位，指甲长未及时剪，床单、被套脏未及时更换，床单元欠整洁。
分级护理：责任护士对病情掌握不全，个别患者护理级别与医嘱不符，护士向患者宣教不到位，患者不知晓用药名称及药物作用，3、急救药品物品管理：门诊抢救室简易呼吸器未处于备用状态，抢救仪器消毒标签不全。
4、消毒隔离：湿化瓶过期未及时更换，皮肤消毒液用后未盖密，棉签、酒精漏写开包日期、时间，一次性物品未按有效期先后顺序摆放，垃圾未按要求分类。
5、护理文书书写：护理记录有漏项、错别字，住院号书写错误、入院日期漏写。
6、护理安全：护士巡视不到位，双签名不清晰，输液液面过低，药品放置标识不清楚，近期药品未标识，液体滴速与医嘱不符，个别患者腕带标识不清晰。
责任护士优质护理服务工作质量督查记录表
1.一般资料：床患者，姓名：
性别：年龄：
□文化程度□社会背景□行为习惯□宗教信仰□主管医生
2.主要诊断：
3.主要病情：□住院原因□目前身体状况
□临床表现□饮食□睡眠□活动情况
□大小便□心理状态□治疗措施□主要用药，处置及目的
4.手术名称及日期：
5.□主要辅助检查阳性结果
6.□病情的观察重点
7.□护理问题□护理措施
1.眉栏项目齐全，准确，转科记录页码顺延。
2.字迹工整，标点符号正确，错字修改方法正确，无涂改刮痕，按要求次数记录。
3.日期时间记录正确，采用24小时制，精确到分钟。
4.病情变化，转科，特殊督导，特殊用药，处置及侵入性操作记录及时规范，并有效果评价，客观真实，准确，简明扼要，重点突出，要有病危，监护，出入量等停止记录，术后记录规范，医学术语，通用缩写。
2
住要用药：□名称□用法□作用□副作用
饮食知识（种类、营养搭配、方式、限制与禁忌）
2
饮食知识：□种类□营养搭配□方式□限制与禁忌
特殊检查注意事项
1
特殊检查的注意事项：□无□知晓□不知晓
出院指导（生活行为、饮食、功能锻炼、活动休息、特殊用药、注意事项、复诊）
三甲医院手术室护理文件书写督查表
3．术前带入和术后带出物品无差错
5分
六、术中使用植入物和高值耗材，将条形码粘贴于《高值耗材同意书》空白处，收费及时、准确
5分
七、所有护理文书书写规范，字迹清楚
5分
备注：
1．资料来源包括4方面内容：
（1）AN=Ask Nurse(询问护士) （2） O=Observer(现场观察)
（3）CR=Check Record(查询记录) （4）AP=Ask Patient（询问患者）
5分
6．术中标本名称及数量准确无误
5分
二、《四川省肿瘤医院手术安全核查表》书写规范、及时
20分
三、《四川省肿瘤医院风险评估表》书写规范、及时
20分
四、使用抗生素及导尿等医嘱执行后及时在《临时医嘱单》上签名、签时
5分
五、《手术患者交接记录单》
1．填写内容正确、属实、不漏项
5分
2．术后交病房项目内容填写齐全
三甲医院手术室护理文件书写督查表
Байду номын сангаас姓名手术间得分
督查内容
分值
资料来源
存在问题
扣分
AN/AP/O/CR
一、《手术清点记录单》
1．楣栏项目齐全
5分
2．手术开始前清点记录准确及时，数目相符
5分
3．术中添加及时清点、记录准确、及时
5分
4．关闭体腔前清点记录准确及时，数目相符
5分
5．关闭体腔后清点记录准确及时，数目相符
请在资料来源处写上适当的选择
2．总分为100分，不符合项目按分值扣分
督查者：
检查日期：年 月 日
分级护理质量评分标准
全院平均分
合格/抽查数
合格率
存在的问题：
原因分析：
整改措施：
效果评价：
检查人：年月日
20
现场查看病人及护理记录
一处不符合要求扣2分
三、一级护理：
1.每小时巡视患者,随时观察病情变化
2.根据患者病情,按时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压；
3根据医嘱,正确实施治疗、用药；
3.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理：如口腔护理、压疮预防和气道护理、管道护理等,实施安全措施；
4.由护理人员完成生活护理,为患者提供适宜的康复、健康指导.
分级护理质量评分标准
科室：得分：
检 查 内 容
标分
检查方法
扣分标准
扣分原因
扣分
一、分级护理符合标准,住院病人一览表上分级护理标识醒目、规范；护理级别与医嘱单一致.
10
查看2位病人、抽查2份病历
一处不符合要求扣分
二、特级护理：
1.设专人24小时护理,严密观察病情变化和生命体征,随时监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；
2.根据医嘱,正确实施治疗、用药；按病情需要制定周密准确护理计划,做好记录；
3.正确记录24小时出入量；
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理：如口腔护理、压疮预防和气道护理、管道护理等,实施安全措施；
5.由护理人员落实生活护理,为保持患者的舒适和功能体位；
6.实施床边交接班,备齐急救药品和器材,严格执行消毒隔离制度.
一处不符合要求扣1分
五、三级护理：
1.每3小时巡视患者,观察患者病情变化、治疗效果及精神状态；
2.根据患者病情,测量生命体征；
3根据医嘱,正确实施治疗、用药措施；
分级护理落实检查记录和整改措施
分级护理落实检查记录和整改措施1. 背景分级护理是指根据患者的病情和护理需求，将患者分为不同的护理级别，并针对每个级别提供不同的护理服务。
分级护理能够更好地满足患者的个性化护理需求，提高护理质量，减少医疗资源的浪费。
为了确保分级护理能够有效地落实，需要进行定期的检查和整改措施的制定。
2. 检查记录为了确保分级护理的落实情况，护理管理部门需要进行定期的检查。
检查记录应包括以下内容：•患者信息：记录被检查的患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
•检查时间：记录检查的具体时间，确保检查记录的时效性。
•护理级别：记录患者的分级护理级别，包括一级护理、二级护理、三级护理等。
•护理措施：记录患者在不同护理级别下应接受的护理措施，包括饮食护理、卫生护理、康复训练等。
•工作人员：记录参与检查的工作人员姓名，确保责任分工和监督。
•检查结果：记录分级护理的落实情况，包括是否按照护理级别提供护理措施、护理措施的执行情况等。
3. 整改措施根据检查结果，护理管理部门需要及时采取整改措施，确保分级护理的有效落实。
整改措施应包括以下内容：•制定具体工作计划：根据检查结果，制定具体的整改工作计划，明确整改的目标和时间节点。
•加强培训和教育：针对护理人员存在的不足，加强相关培训和教育，提高护理人员的专业水平和护理意识。
•强化监督和考核：建立护理质量监督和考核机制，加强对护理人员的监督，确保护理措施的有效执行。
•定期评估和追踪：定期评估护理质量和分级护理的落实情况，追踪整改效果，并及时调整和完善相关措施。
4. 结论分级护理落实检查记录和整改措施对于提高护理质量、满足患者个性化护理需求具有重要意义。
护理管理部门应加强对分级护理的监督和管理，定期进行检查和评估，及时采取整改措施，确保分级护理的有效落实。
只有通过不断的监督和整改，才能提高护理质量，为患者提供更好的护理服务。
2.分级护理工作质量考核评分标准
3.高危患者床头牌放置相应的安全警示标识，各种措施落实到位。
4.责任护士分管患者符合能级要求，掌握患者诊疗信息。
5.严格执行患者床旁交接班及转科交接，交接符合规范要求。
一项不符合扣1分：
现场查看。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)效果评价来自A）已整改□：未整改□：
护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
备注：1.下划线部分扣11分。
2.抽查四个级别护理病人4人，查看护理级别是否符合。并询问患者或家属是否知晓。无四个级别患者可查相应人数的其他级别。
4.各种引流管通畅，管道有标识、正确、清晰，按医嘱准确记录引流液情况。
5.输液通畅、用药及时、准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。
6.患者能按时服药，各种护理及时、准确、到位。
7.了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。
8.护士长每天重点评估危重患者。
一项不符合扣1分：
1.现场查看。
2.询问患者1人。
分级护理工作质量考核评分标准
（标准分100分，合格分≥90分）
检查科室： 检查日期： 检查人： 得分：
项目
分值
考核标准
考核及评分方法
存在问题
得分
1.
病
情
和
自
理
能
力
评
估
20分
1.患者在住院期间由责任护士进行评估，为指导护理计划提供依据。
住院患者分级护理落实督查记录表
住院患者分级护理落实督查记录表被检查科室：检查日期：检查者签名：护理级别特级护理1、专人护理：是口否口2、根据医嘱及时正确实施治疗、给药：是口否口3、根据医嘱，准确测量出入量：是口否口4、实施床旁交班：是口否接全面接不详实口5、及时发现病情变化，报告医师处置：发现口未发现口报告及时口未报告口6、落实好晨间护理：1）整理床单位1次/每天：是口否口2）面部清洁和梳头：进行口未进行口3）口腔护理：进行口未进行口7、对非禁食患者协助进食/水：进行口未进行口8、卧位护理1）协助翻身、有效咳嗽：进行口未进行口2）协助床上移动：进行口未进行口3）防压疮护理：进行口未进行口9、排泄护理1）留置尿管病人每日尿道口护理2次：进行口未进行口2）失禁护理：落实口未落实口3）必要时协助使用便器：落实口未落实口10、协助患者更衣、床上洗头、指甲/趾甲1）协助患者更衣，衣服整洁：是口否口2）根据患者情况落实床上洗头：进行口未进行口11、晚间护理：1）整理床单位：进行口未进行口2）面部清洁：进行口未进行口3）口腔护理：进行口未进行口4）会阴护理：进行口未进行口5）足部清洁：进行口未进行口一级护理1、每小时巡视患者：是口否口2、根据医嘱及时正确实施治疗、给药：是口否口3、实施基础护理及专科护理并采取安全措施：是口否口4、提供护理的健康指导：是口否口5、实时发觉病情，实时与医师沟通：是口否口6、做好晨间护理1）整理床单位1次/每天：是口否口2）面部清洁和梳头：进行口未进行口3）口腔护理：进行口未进行口7、对非禁食患者协助进食/水：进行口未进行口8、卧位护理1）协助翻身、有效咳嗽：进行口未进行口2）协助床上移动：进行口未进行口3）防压疮护理：进行口未进行口9、渗出护理4）留置尿管病人每日尿道口护理2次：进行口未进行口5）失禁护理：落实口未落实口6）必要时协助使用便器：落实口未落实口10、协助患者更衣、床上洗头、指甲/趾甲1）协助患者更衣，衣服整洁：是口否口2）根据患者情况落实床上洗头：进行口未进行口11、晚间护理：督查内容11）整理床单位：进行口未进行口2）面部清洁：进行口未进行口3）口腔护理：进行口未进行口4）会阴护理：进行口未进行口5）足部清洁：进行口未进行口二级护理1、每2小时巡视患者，按照病情测量生命体征2、按照医嘱实时正确施行治疗、给药：是口否口3、施行基础护理及专科护理并采取平安步伐：是口否口4、供给护理的安康指导：是口否口5、及时发现病情，及时与医师沟通：是口否口6、做好晨间护理1）整理床单位1次/每天：是口否口2）协助面部清洁和梳头：进行口未进行口7、对非禁食患者协助进食/水：进行口未进行口8、卧位护理1）协助翻身、有效咳嗽：进行口未进行口2）协助床上移动：进行口未进行口3）防压疮护理：进行口未进行口9、排泄护理1）留置尿管病人每日尿道口护理2次：进行口未进行口2）失禁护理：落实口未落实口3）必要时协助利用便器：落实口未落实口10、协助患者更衣、床上洗头、指甲/趾甲1）协助患者更衣，衣服整齐：是口否口2）按照患者情况落实床上洗头：进行口未进行口11、晚间护理：1）收拾整顿床单位：进行口未进行口2）脸部清洁：进行口未进行口3）口腔护理：进行口未进行口4）会阴护理：进行口未进行口5）足部清洁：进行口未进行口检查中存在的主要问题：改进措施：结果追踪：备注：职能部门每季度检查一次，主要由护理部进行。
十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室：签收：检查日期:检查者：检查结果及存在问题：1、十八项医疗质量安全核心制度知晓情况资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。
2、首诊负责制度：履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
3、三级查房制度：抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。
4、会诊制度/会诊记录本：院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
运行病历有会诊，但记录本登记至何时？5、分级护理制度：抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
执行较好。
6、值班和交接班制度：及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
执行较好，交接班记录规范。
7、疑难病例讨论制度：（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
执行较好，疑难病例讨论本记录规范。
8、急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本：按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。
执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。
9、术前讨论制度：抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
分级护理落实检查反馈
分级护理落实检查反馈 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-2011年第一季度分级护理落实检查反馈主持人：赖美卓素兰参加人员：郑敏王玉珍符玉金蔡奕霞李春梅冯志娟符宇符梅花符丽颜何玉琴甘芳内容：分级护理落实检查反馈一、总体情况本季度对三个护理单元（外科、妇产科、内儿科）的分级护理进行检查，各单元分值具体如下：二、各组反馈内容分级护理落实检查时间：2011.02.10参加人员：郑敏王玉珍符玉金蔡奕霞李春梅冯志娟符宇符梅花符丽颜何玉琴甘芳（一）基本情况本季度对三个护理单元进行检查，其中一级护理外科94分、`妇产科95分、内科93分，二级护理外科98分、`妇产科94分、内科94分。
（二）不良情况总结一级护理：1、患者体位与病情需要不相符的科室：外科2、护士不及时给病人翻身，无翻身记录：外科3、当班护士对心电监护仪的使用流程不熟悉的科室：妇产科4、输液滴速与病情不相符的科室：内科5、避光药物输注不符合要求的科室：内科6、床头牌护理级别与医嘱不相符的科室：内科二级护理：1、尿量统计不准确，未填写在体温单的科室：外科2、床头柜有未服用药物的科室：妇产科3、产妇不知道主管医生、护士的科室：妇产科4、液体不滴，穿刺点肿胀的科室：内科5、患者对出院后休息、运动不了解的科室：内科（三）不良情况原因分析1、护士基础知识低，临床经验不足。
2、护士长管理不到位，未对新护士进行仪器使用流程培训，未注重患者安全。
3、工作责任心不强，未按护理文件书写规范执行。
4、责任护士宣教不到位（四）改进措施及建议1、要求护士加强业务学习，提高理论水平。
2、要求护士长加强护理安全管理：对常用仪器设备使用流程进行培训，加强特殊药品使用管理，查房重点检查。
3、加强护理文件书写规范的学习，按要求正确填写。
4、要求责任护士加强出院宣教。
（五）追踪与评价1、病人体位符合病情需求。
2、病人按要求翻身，无并发症发生。
护士长工作质量督查记录表
9分
未做到或护士不满意扣0.5分
□绩效考核制度及方案
□病情奖金分配记录表，护士签名□有□无
□询问3名不同层级护士对绩效考核的满意度
护士：非常满意5-4-3-2-1非常不满意
护师：非常满意5-4-3-2-1非常不满意
主管护师：非常满意5-4-3-2-1非常不满意
3.弹性排班，兼顾护士意愿，减少交接班次数，保证夜班，节假日护理人力□是□否
存在问题：
项目
评价标准与方法
分值
评分
方法
督查内容及存在问题
扣分
实得分
质量跟踪及时间、
签名
护理管理资料（12分）
查看病区各种台账资料：
1.护理工作制度和岗位职责是否健全，疾病护理常规、护理技术操作规范是否完善（2分）
2.临床护理实践指南、基础护理服务项目、临床护理操作规范、护理规章制度、护理核心制度是否健全（3分）
5.治疗措施：主要用药，处置及目的，手术名称及日期（2分）
6.主要辅助检查阳性结果（1分）
7.病情观察重点（2分）
8.主要护理问题：疾病、安全、心理等及护理措施（2分）
9.查阅危重患者登记本（2分）
12分
一项不符合要求扣0.5分
患者护理级别与病情、自理能力相符□是□否
护士长对患者病情掌握情况：
1.一般资料：：床患者，姓名：
1.随机抽查1名危重或一级护理患者、查阅病历和访谈患者，查看患者护理级别与病情，自理能力是否相符（1分）
2.患者一般资料（床号、姓名、年龄、文化程度、社会背景、行为习惯和宗教信仰）(1分)
3.主要诊断（1分）
4.主要病情：主要原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等（2分）
2017年分级护理落实情况督查记录
2017年分级护理落实情况督查记录日期2017.1.20存在问题：基础护理合格率98%一级护理98.6%合格率特级护理合格率100%中医骨伤科：病区床单位不整洁，床头柜及床下杂物过多神经内科：1316床腕带丢失，留置针未签名；个别床头卡不齐，安全防护栏未设置，病人不知晓责任护士。
心血管内科：个别责任护士“十知道”掌握不全面，个别病人无腕带。
骨肿瘤、骨结核科：护理记录不及时，护士输液泵使用不熟练。
持续改进：1.各科重病人要加强安全防范措施，认真落实患者识别制度，做好宣教，让病人了解腕带的重要性并积极配合。
2.科内加强仪器使用的培训，人人达标。
2017年分级护理落实情况督查记录日期2017.2.24存在问题：基础护理创伤二科：1.责任护士对诊断不清楚2.责任护士口服药名不知关节外科：1.床单位不整洁；2.病人无防褥措施；3.责任护士病情未掌握。
脊柱外科：1.床单位不整洁 2.责任护士健教不到位基础护理合格率98%一级护理98.7%合格率特级护理合格率100%急诊科：1.未及时巡视2.药物注意事项未掌握2.健康教育不到位危重病护理：外科：责任护士“十知道”掌握不全，交接班不详细。
创伤一科：个别管道无标示，皮肤护理不到位，交接不详细；老年骨科：护士对仪器使用不熟练，家属不知晓责任护士。
持续改进：1.护士长要重点督查责任护士对危重病人的护理，认真落实床头交接班制度。
2.健康宣教要落到实处，不能应付差事，要形式多样的指导患者及家属，将宣教贯穿于所有治疗与护理中。
2017年分级护理落实情况督查记录日期2017.3.30存在问题：基础护理：手外科：责任护士病情未掌握。
中医骨伤科：1.留置针未签名；2.责任护士病情未掌握老年骨科：1.病房凌乱2.责任护士病情未掌握3.导管无标识危重病护理：外科：急救药械未备齐，导管无标示护士对引流管护理不到位神经内科：氧气吸引器未处于备用状态ICU:护士对监护仪使用不熟练，吸氧未告知四防持续改进：护士长组织研究专科护理技能及科内所有仪器使用基础护理合格率98.6%一级护理98.8%合格率特级护理合格率100%2017年分级护理落实情况督查记录日期2017.4.26存在问题：基础护理骨肿瘤、骨结核科：1.晨间护理不到位2床单位不平整3.输液只有两签创伤二科：健康教育不到位1危重病护理关节外科：病情变化护理记录不及时，导管未标示，宣教不到位脊柱外科：交接班未交皮肤情况，留置针未签名基础护理合格率98%一级护理98.6%合格率特级护理合格率100%持续改进：护士长要重点督查责任护士对危重病人的护理，认真落实床头交接班制度。
护理_质量检查登记表格模板
表 1 基础护理（危重患者）质量检查登记表注：1、七知道：一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师）、主要病情、观察重点、主要辅助检查的阳性结果、诊治及护理措施、饮食和营养状况、心理及健康指导要点。
2、出入院护理包括：入院介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士、病房环境、住院相关制度；出院做好出院指导及床单位终末处理。
3、以患者为单位评价≥95 分为合格检查人：科室年月日表 2 、护理风险（跌倒、坠床）防范质量检查表科室：年月日注：以病区为单位评价，≥95 分为合格检查人：表 3 整体护理质量检查登记表科室年月日检查人：word 可编辑.表 4 消毒隔离检查登记表年月日科室注：细菌培养结果指化验室报告结果检查人：注：合格分大于或等于 95 分 检查人：word 可编辑 .表 5 病区管理质量检查登记表年月日科室科室年月日注：①以页为单位评价≥95 分为合格②凡无缺陷者只登体温单总页③本表一页不够者可续页检查人：科室年月日注：①以页数为单位评价≥95 分为合格② 一页不够可续页检查人：表7--2 其他护理文书质量检查登记表科室年月日每份≥95 分合格检查人：表9 急救物品检查登记表科室年月日检查人：注：1、气管切开包必备科室：神经内科、心外科、胸外科、耳鼻喉科、重症监护病房、神经外科2、急诊科必备：腹穿包、胸穿包、导尿包、深静脉穿刺包/留置针、清创缝合包、接生包、抢救包（内有开口器、舌钳、压舌板）、除颤仪、心电监护仪、洗胃栅、呼吸机（含气管插管全套物品）表10 各种登记本检查登记表科室年月日注：以科室为单位检查检查人：表11 执行护理核心制度登记表注：1、护理部检查以病区为单位综合评价2、科室检查以个人为单位检查人：表13 病区护士长工作考核登记表姓名：科室检查时间：年月日。
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8、卧位护理
1）协助翻身、有效咳嗽：进行口未进行口
2）协助床上移动：进行口未进行口
3）防压疮护理：进行口未进行口
9、排泄护理
4）留置尿管病人每日尿道口护理2次：进行口未进行口
5）失禁护理：落实口未落实口
6）必要时协助使用便器：落实口未落实口
10、协助患者更衣、床上洗头、指甲/趾甲
6、落实好晨间护理：
1）整理床单位1次/每天：是口否口
2）面部清洁和梳头：进行口未进行口3）口腔护理：进行口未进行口
7、对非禁食患者协助进食/水：进行口未进行口
8、卧位护理
1）协助翻身、有效咳嗽：进行口未进行口
2）协助床上移动：进行口未进行口
3）防压疮护理：进行口未进行口
9、排泄护理
1）留置尿管病人每日尿道口护理2次：进行口未进行口
2）失禁护理：落实口未落实口
3）必要时协助使用便器：落实口未落实口
10、协助患者更衣、床上洗头、指甲/趾甲
1）协助患者更衣，衣服整洁：是口 否口 2）根据患者情况落实床上洗头：进行口 未进行口
11、晚间护理：
1）整理床单位：进行口 未进行口 2）面部清洁：进行口 未进行口
3）口腔护理：进行口 未进行口4）会阴护理：进行口 未进行口
2、根据医嘱及时正确实施治疗、给药：是口否口
3、实施基础护理及专科护理并采取安全措施：是口否口
4、提供护理的健康指导：是口否口
5、及时发现病情，及时与医师沟通：是口否口
6、做好晨间护理
1）整理床单位1次/每天：是口否口2）协助面部清洁和梳头：进行口未进行口
7、对非禁食患者协助进食/水：进行口未进行口
5）足部清洁：进行口 未进行口
一级护理
1、每小时巡视患者：是口否口
2、根据医嘱及时正确实施治疗、给药：是口否口
3、实施基础护理及专科护理并采取安全措施：是口否口
4、提供护理的健康指导：是口否口
5、及时发现病情，及时与医师沟通：是口否口
6、做好晨间护理
1）整理床单位1次/每天：是口否口
2）面部清洁和梳头：进行口未进行口3）口腔护理：进行口未进行口
科室护士长签名：
11、晚间护理：
1）整理床单位：进行口 未进行口 2）面部清洁：进行口 未进行口
3）口腔护理：进行口 未进行口4）会阴护理：进行口 未进行口
5）足部清洁：进行口 未进行口
检查中存在的主要问题：
改进措施：
效果追踪：
备注：职能部门每季度检查一次，主要由护理部进行。
被检查科室：检查日期：年月日检查者签名：
8、卧位护理
1）协助翻身、有效咳嗽：进行口未进行口
2）协助床上移动：进行口未进行口
3）防压疮护理：进行口未进行口
9、排护理
1）留置尿管病人每日尿道口护理2次：进行口未进行口
2）失禁护理：落实口未落实口
3）必要时协助使用便器：落实口未落实口
10、协助患者更衣、床上洗头、指甲/趾甲
1）协助患者更衣，衣服整洁：是口 否口 2）根据患者情况落实床上洗头：进行口 未进行口
住院患者分级护理落实督查记录表
被检查科室：检查日期：检查者签名：
护理级别
督查内容
特级
护理
1、专人护理：是口否口
2、根据医嘱及时正确实施治疗、给药：是口否口
3、根据医嘱，准确测量出入量：是口否口
4、实施床旁交班：是口否口交接全面口交接不详实口
5、及时发现病情变化，报告医师处置：发现口未发现口报告及时口未报告口
1）协助患者更衣，衣服整洁：是口 否口 2）根据患者情况落实床上洗头：进行口 未进行口
11、晚间护理：
1）整理床单位：进行口 未进行口 2）面部清洁：进行口 未进行口
3）口腔护理：进行口 未进行口4）会阴护理：进行口 未进行口
5）足部清洁：进行口 未进行口
二级护理
1、每2小时巡视患者，根据病情测量生命体征