常见心律失常的识别

心律失常定义
心脏激动的起源异常或/和传导异常称心律失 常。
一、窦性心律失常
1、正常窦性心律的特征：正常窦性心律的冲动起源 于窦房结，频率为60~100次/分。Ⅰ、Ⅱ、avF导
联 ，V4～6导联P波直立，avR导联P波倒置。 PR间期大于 0.12秒（成人）。
1.窦性心动过速
符合窦性心律的特征，频率大于 100 次 / 分 （成人）。可伴P—R 间期缩短。
•室速常发生于各种器质性心脏病患者，最常见为冠心病，特别是曾有心肌 梗死的患者，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等 ，其他 病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。室速偶可发生在无器质 性心脏病者。 治疗主要的困难在于决定哪些患者应给予治疗。目前除了β受体阻滞剂、胺 碘酮外，尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏猝死的发生率。况且， 抗心律失常药物本身亦会导致或加重原有的心律失常。目前对于室速的治 疗，一般遵循的原则是：有器质性心脏病或有明确诱因的应首先给以针对 性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动 力学影响，处理的原则与室性早搏相同；持续性室速发作，无论有无器质 性心脏病，应给予治疗。 如无显著的血流动力学障碍，首先给予利多卡因或普鲁卡因胺静脉注射。 普罗帕酮也十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者。其他药物 无效可选用胺碘酮静注或直流电复律。如患者已经有血流动力学障碍（如 低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流供血不足等 ）应迅速施 行电复律。但注意洋地黄中毒引起的室速不宜用电复律，应采用药物治疗 （但洋地黄中毒引起室颤可用电复律）。
2.房性早搏
异位起搏点在心房肌内产生的早搏。心电 图特点； （ 1 ）期前出现的 P’ （房性 P 波） -QRS 波群， P’-R间期大于0.12秒。 （2）QRS波多为正常形态 （3）多呈不全性代偿间歇。
正常人有60%有房早发生，各种器质性心脏病均可发生房早，并可能 是快速性房性心律失常（房性心动过速、心房扑动、 心房颤动） 的先兆。ICU中肺心病常发生房早、房速。 房早通常无需治疗，有明显症状时可给予治疗。祛除吸烟、饮酒、咖 啡等诱因，治疗药物包括普罗帕酮、β受体阻滞剂。

2.窦性心动过缓
符 合 窦 性 心 律 的 特 征 ， 频 率 小 于 60 次 / 分 （成人）。
窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员、重体力劳动者 与睡眠状态，其他原因包括：颅内疾患（颅内高压致心率反 射性减慢）、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄 疸以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡 啶类钙拮抗剂或洋地黄类药物等 。窦房结病变（病窦综合 征）和急性下壁心肌梗死也常发生窦性心动过缓。 窦性心动过缓不一定有器质性心脏病 ，但一般认为若心率 ＜40次/分，则有器质性疾病。无症状的窦性心动过缓通常 无需治疗，如心率过慢，出现心排血量不足症状，可应用阿 托品、异丙肾上腺素等 药物，但长期用可能导致严重的副 作用，故应用心脏起搏治疗。
（1）一度房室传导阻滞（房室传导延 迟）：心电图的表现为P—R间期延长。
（ 2 ）二度房室传导阻滞（房室传导部分 脱漏）：心电图的主要表现为 P 波后有 QRS波脱漏，分为两种类型。 A .二度1型房室传导阻滞（文氏现象）： 表现为 P 波有规律地出现， P—R 间期逐 渐延长，直到一个 P 波后脱漏一个 QRS 波。漏波后，传导系统得到一定的恢复， P—R 间期缩短，之后又复逐渐延长，如 此周而复始地出现。
常见心律失常的识别
肢体导联
胸导联
正常心电图波形
心电图中各波形代表的意义
波形
P波
代表的意义 心房的除极化
PR 间期 冲动从心房到心室的时间 QRS 波 心室的除极化 ST 段 T波 U波
心室完成除极化准备复极 的期间 心室复极化 出现 U 波的机制还不清楚
持续时间 0.060.11 秒 0.120.20 秒 小于 0.12 秒 0.050.15 秒 0.050.25 秒
2.束支阻滞； （1）右束支阻滞：心电图特点： A. QRS 波后半部分增宽，最大特点是 V1 ～ V2导联QRS波呈rsR形，呈“M” 形。V5、 V6导联呈qRS，S波宽阔。 B. QRS波时间大于或等于0.12秒为完全性右 束支阻滞；小于 0.12 秒时为不全性右束支阻 滞。 C. 可有继发性ST—T改变。
3.窦性心律不齐
节律不齐，同一导联R—R 间距相差大于0.12 秒。多与呼吸有关，属生理现象，临床意义不 大。
4、窦性停搏：（也称窦性静止）
心电图特点：（1）有长P—P 间距。长P—P 间距与正常 P—P间距无倍数关系。
5.窦房阻滞
心电图表现为：心电图特点：（1）有长P—P 间距。 长P—P 间距与正常 P—P间距成倍数关系。是因为窦 房结发出的冲动只是在传到心房前被阻滞了，但是节 律并没有受到影响。
房颤可见于正常人，可以情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。 心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊 乱时也可出现房颤。房颤更常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性 心脏病（二尖瓣狭窄，左心房压力增高）、冠心病、高血压性心脏病。 病窦综合征也可发生综合征。 应积极寻找房颤发生的原发病因和诱发因素，给予相应处理。发作在24 ～48小时的急性房颤可以静注β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂、洋地黄控 制心室率，如有血压下降或心力衰竭者应紧急电复律。Ⅰa（奎尼丁、 普鲁卡因胺）、Ⅰc（普罗帕酮）、 Ⅲ类（胺碘酮）可用于转复房颤。 阵发性房颤可服药物减少发作。持续性房颤可酌情转复或服药控制心室 率。永久性房颤则不能转复，应用药物（β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 、地高辛）控制心室率，同时服用华法林抗凝预防心房血栓。
B. 二度 2 型房室传导阻滞：表现为 P—R 间 期恒定，部分P波后无QRS波，有漏波的 R—R间距是正常R—R间距的数倍。
C、三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）： 即全部的室上性激动均因阻滞而不能下传到心 室。心电图表现为 P 波和 QRS 波各保持自身的 节律，P波与QRS波毫无关系；即P—R间期不 固定，心房率大于心室率（ P—P 间距小于 R— R间距）。
室性早搏
过去认为，急性心肌梗死发生室早是出现致命性心律失常的
先兆，特别是在出现以下情况时：频发室早（每分钟超过5 次），多源（形）性室早，成对或连续出现的室早，室早落 在前一个心搏上的T波（R on T），因而提出所有患者均应 预防性应用抗心律失常药，首选药物为利多卡因。近来研究 发现，原发性室颤与室早的发生并无必然联系。目前不主张 预防性应用抗心律失常药，早期应用β受体阻滞剂可能减少 室颤的危险。 研究表明，应用ⅠA类抗心律失常药治疗心肌梗死后室早， 尽管药物能有效减少室早，但总死亡率和猝死的风险反而增 加，原因是这些抗心律失常药物本身具有致心律失常作用。 因此，应当避免应用Ⅰ类药物治疗心肌梗死后室早。β受体 阻滞剂对室早的疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生 率、再梗死率和总病死率。
3.交界性早搏
起搏点在房室交界区。心电图特点： （1）期前出现的QRS波群，P’ 波为逆行性（Ⅰ、Ⅱ、avF倒置， avR直立），可能在QRS波之间（P-R间期小于0.12秒），之 中（埋藏于QRS波中看不见）、之后（P-R间期＜0.20秒）。 （2）QRS波多正常。 （3）代偿间歇为完全性或不全性
6.病态窦房结综合征
也称SSS综合征，属于窦房结及其周围组 织病变。主要表现为窦性心动过缓、窦房 阻滞、窦性停搏，可有房性心动过速、房 扑、房颤等快速心律失常，故又称为慢快 综合征。
二、早搏：（也称期前收缩）
指异位起搏点提前发出的激动。为最 常见的异位心律失常。 联律间期、代偿间歇、间位性、单源性、 多源性早搏。
窦性心动过速
常见原因：可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激 动时。某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺 血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等 药物亦可引起窦性心 动过速。在ICU中常见原因主要有：血容量不足、休克、疼痛刺激、焦 虑、躁动（如不耐气管插管）、缺氧、心力衰竭等。 治疗：应注意针对病因和去除诱发因素，如治疗心力衰竭、纠正贫血、 控制甲状腺功能亢进等 。 需注意：窦性心动过速是人体的代偿反应，如发生休克时血容量不足， 心脏每搏输出量下降，机体为了保证组织的灌注，交感神经兴奋，心率 增快，因而使心脏每分输出量（=每搏输出量×心率）得到代偿而不至 于下降，血压也不会下降，如果用降低心率的药物使心率下降，则机体 不能代偿，而出现心输出量下降、血压下降而导致严重后果。同样急性 心力衰竭的病人也是同样不宜用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔 等 ）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫卓、维拉帕米等）减慢心率。 如果不是因为循环衰竭前的代偿可以考虑使用上述两种药物减慢心率。
四、扑动与颤动
心房与心室均可以发生，属于一种频率很快的心律失常。 1、心房扑动 心电图特点： （ 1 ） P 波消失，代以一系列形状大小一致，间隔规则的锯 齿状波（称F波）。F波频率250～350次/分。 （ 2 ）室律多规则（房室传导比率固定，如 2 ： 1 或 3 ： 1 传 导），但房室传导比率不恒定时则不规则。 （3）QRS波形态多正常。
治疗可选腺苷、钙通道阻滞剂（维拉帕米）、
普罗帕酮、胺碘酮、β受体阻滞剂、洋地黄、 食管心房调搏及直流电复律等。 射频消融术可根治。
2.阵发性室性心动过速
心电图特点： （1）呈发作性，心室率140～200次/分。 （2）QRS波呈室性波形（宽大畸形，有继发性ST—T改变）。 （3）心律基本规则。 （4）非持续性室速指发作时间短于30秒，能自行终止；持续性室速指发作 时间越过30秒，需药物或电复律始能终止，常伴有明显的血流动力学障 碍与房颤动 心电图特点： （ 1 ） P 波消失，代以小而不规则的基线波动，形态与振幅均 变化不定，称为小f波。f波频率为350～600次/分； （2）心室率极不规则，多在100～160次/分之间； （ 3 ） QRS 波群形态多正常，当心室率过快时，易发生室内 差异传导，QRS波群增宽变形。