质量监督手续表格(2016版)

附件1质量监督申请资料明细表项目名称：石城县水南大桥新建工程序号项目份数备注1工程质量监督申请书基本情况一览表1份1-9栏的内容只需要填写到工程质量监督申请书中2 主要结构物工程一览表3 建设单位（项目法人）组织机构情况表4 监理合同段一览表5 施工合同段一览表6 监理合同段主要人员一览表7 施工合同段主要人员一览表8 设计合同段一览表9 试验检测合同段及主要人员一览表10建设程序审批文件工可批复文件11 初步设计批复文件（或项目建设计划文件）一阶段设计的项目只需要项目建设计划文件12 施工图设计批复文件13 项目现场管理机构成立文件14 监理单位有关文件资格预审文件、招标文件、资格预审申请文件、投标文件每个招标类别各提交1份15 合同协议书16 监理单位资质证书17 监理规划和细则18 监理工程师（包括试验检测及安全、环保监理人员）资格证书、注册登记表19施工单位有关文件资格预审文件、招标文件、资格预审申请文件、投标文件每个招标类别各提交1份20 合同协议书21 施工单位资质证书22 主要人员（包括试验检测人员等）执业资格及职称证书23 实施性施工组织设计每个招标类别各提交1份24勘察设计有关文件勘察、设计合同文件25 勘察设计资质证书26 主要设计图纸27 试验检测机构有关文件试验检测合同文件28 试验检测机构等级证书29 试验检测人员资格证书及注册登记表30落实质量安全责任制有关文件参建单位工程质量安全责任登记表注：1、各参建单位主要人员变更必须及时报质监机构备案并在网上进行变更登记。

2、提交材料统一按序号1-29排放，不需要再装订成册。

石城县水南大桥新建工程质量监督申请书申请单位：（盖章）申请时间：年月日填写说明1．本申请书由工程项目建设单位在申请《开工报告》同时填写，一式两份送赣州市交通工程质量监督站办理工程质量监督手续；2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。

公路工程质量监督申请书赣州市交通工程质量监督站：石城县水南大桥新建工程项目即将申请施工许可证，按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》、《江西省公路水运工程质量监督实施细则》等规定，特申请办理工程质量监督手续。

现提供该工程概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。

附件：质量监督申请有关资料（附表1）申请单位（公章）年月日注：本申请书由建设单位在办理施工许可前提交项目质量监督机构，办理监督手续。

石城县水南大桥新建工程项目基本情况一览表项目名称石城县水南大桥新建工程建设单位项目简介设计单位审批单位批准文号批准时间项目立项工可批复初步设计审查施工图设计批复建设里程（km）设计时速（km/h）路基宽度（m）桥隧比例（%）路面型式工程概算（万元）建安费（万元）合同价（万元）批准工期（月）合同工期（月）（拟）开工时间（拟）交工时间桥梁工程隧道工程大桥（座）累计长度（m）长隧道（座）累计长度（m）中桥（座）累计长度（m）中隧道（座）累计长度（m）合同段、施工、监理单位数量施工合同段（个）施工单位（家）监理合同段（个）监理单位（家）联系人：联系电话：填报日期- 5 -石城县水南大桥新建工程项目主要结构物工程一览表序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构型式工程主要技术特点、难点口端墙之间的距离（左右幅长度不一的，以长者计）。

3.桥梁结构型式填写上部构造结构型式；隧道结构型式为：分离式隧道、连拱隧道、小净距隧道。

联系人：联系电话：填报日期：- 6 -建设单位组织机构情况表项目法人法人代表项目现场管理机构负责人联系电话现场管理机构总人数通讯地址及邮箱值班电话设置部门部门部门负责人联系电话及邮箱部门人数- 7 -序号合同段监理单位资质等级合同金额（万元）负责人监理人员总数持（部）证人数监理员人数所管辖施工合同段- 8 -序号合同段起止桩号施工单位资质等级项目经理合同金额（万元）联系人：联系电话：填报日期：- 9 -项目监理合同段主要人员一览表第页共页监理合同段：单位名称：联系电话：邮编及地址：序号合同规定人员实际进场人员监理岗位（职务）姓名资格证号姓名学历所学专业职称资格证号是否进行注册登记若变更是否经业主批准监理负责人（总监或驻地……）桥梁监理工程师安全监理工程师……………………人员变更情况说明监理组织机构框图联系人：联系电话：填报日期：- 10 -项目施工合同段主要人员一览表第页共页项目名称石城县水南大桥新建工程施工单位名称合同价（万元）序号合同规定人员实际进场人员岗位姓名执业资格及资格证书号学历专业职称姓名执业资格及资格证书号学历专业职称是否外聘若变更是否经业主批准合同规定人员变动情况说明联系人：联系电话：填报日期：石城县水南大桥新建工程项目设计合同段一览表序号合同段勘察、设计单位资质等级合同金额（万元）合同内容（设计任务）石城县水南大桥新建工程项目试验检测合同段及主要人员一览表合同段号试验检测机构名称资格等级合同价（万元）合同主要内容合同规定人员实际进场人员岗位姓名资格证书号职称执业资格专业姓名资格证书号执业资格专业职称从事检测工作年限是否外聘若变更是否经业主批准……合同段号试验检测机构名称资格等级合同价（万元）合同主要内容合同规定人员实际进场人员岗位姓名资格证书号职称执业资格专业姓名资格证书号执业资格专业职称从事检测工作年限是否外聘若变更是否经业主批准……附件江西省公路水运工程质量和安全责任登记表江西省交通运输厅制江西省公路水运工程质量和安全责任登记表填报说明一、所有公路水运工程（包括附属工程和配套服务设施）的新建、改建、扩建、技术改造以及养护，应层层落实工程质量和安全责任，按要求填报本责任登记表。

二、责任登记表填报。

（一）公路水运工程参建单位责任登记表由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位分别填报。

（二）公路水运工程行政领导人责任登记表，由厅直属相关单位，各设区市及县交通运输局、公路局，乡政府分别填报。

（三）填表单位要盖公章，各责任人要签字。

三、本公路水运工程参建单位责任登记表为参考格式，具体表格和内容由项目法人根据项目建设特点确定。

（一）项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。

（二）施工单位的质量、安全责任应分解到分项工程。

（三）各参建单位责任登记表中的责任人所承担的质量、安全责任内容应覆盖其负责的整个工程的所有建设内容，不得缺漏。

（四）项目法人对质量、安全责任登记表的完整性负责。

四、责任登记表及汇总表的审核实行分级管理。

（一）公路水运工程参建单位责任登记表审核备案程序。

1.勘察、设计单位工程质量、安全责任登记表原则上应在签定合同时由项目法人审核完毕。

2.施工、监理、试验检测单位工程质量、安全责任登记表最迟应在合同段开工前结合所承担的工程合同内容完成填写、初审及审核工作。

对于工期比较长的项目，参建单位个别作业内容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。

3.施工总承包单位的责任登记表经监理单位初审后由项目法人负责审核；施工分包单位的工程质量、安全责任登记表经总承包单位确认、监理单位初审后由项目法人负责审核；4.其他从业单位的责任登记表由项目法人负责审核，其他分包单位的工程质量、安全责任登记表经总包单位确认后由项目法人负责审核；5.各项目所有参建单位责任登记表及汇总表原则上应在办理质量监督手续和施工许可（或开工报告）时报送项目交通运输主管部门和质量监督机构。

6. 各级交通运输主管部门和质量监督机构负责对其监管项目的项目法人、代理建设管理单位的责任登记表及汇总表进行审核。

7.填写单位应对责任登记表的真实性负责，初审及审核单位应对其确认或审查的责任登记表的完整性和有效性负责。

初审及审核单位发现责任登记表内容有问题的，应当自收到责任登记表后10个工作日内提出意见，退回原填报单位重新填写。

（二）公路水运工程行政领导人责任登记表审核备案程序。

厅直属各单位公路水运工程行政领导人责任登记表应报省交通运输厅审核备案；各设区市交通运输局、公路局行政领导人责任登记表应报省公路管理局审核备案；县（市）交通运输局、公路局行政领导人责任登记表应报各设区市交通运输局、公路局审核备案。

乡政府行政领导人责任登记表应报县（市）交通运输局审核备案。

五、建立健全工程质量和安全责任信息档案。

1.责任登记汇总表和项目法人、代理建设管理单位的责任登记表一式三份，一份存项目法人，另两份由项目法人报项目交通运输主管部门和质量监督机构备案。

2.其它参建单位责任登记表一式四份，一份报项目质量监督机构备案；一份存项目法人单位；一份存参建单位；一份存参建单位工程现场机构，最后纳入工程档案（并列入交工验收资料目录）。

3.责任登记表报备审核工作应作为一项日常工作切实予以落实，实行动态管理。

质量、安全责任单位和责任人发生变更，应填写工程质量、安全责任变更登记表，按原程序履行变更手续。

公路水运工程从业单位工程质量和安全责任登记汇总表项目名称：石城县水南大桥新建工程签章：项目基本情况批准概算（预算）施工许可或开工报告批准时间工期与起讫时间质量、安全目标从业单位质量安全责任人质量安全责任签字项目法人名称法定代表人项目负责人代理建设管理名称单位（如果有）法定代表人项目负责人勘察单位名称合同段号法定代表人项目负责人设计单位名称合同段号法定代表人项目负责人施工单位名称合同段号法定代表人项目负责人监理单位名称合同段号法定代表人项目负责人试验检测单位名称法定代表人项目负责人交通运输主管部门或质监机构审核意见签章：年月日填报人：年月日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。

公路水运工程项目法人工程质量和安全责任登记表项目名称：石城县水南大桥新建工程签章：单位名称质量、安全责任人在岗时间承担责任内容签字法定代表人姓名身份证号项目负责人姓名身份证号项目其他负责人姓名身份证号……项目技术总负责人 （总工）姓名身份证号 职称 证书编号 项目部门负责人姓名身份证号 职称 证书编号 ……姓名身份证号 职称 证书编号 项目管理 工程师姓名身份证号 职称 证书编号 ……姓名身份证号 职称 证书编号交通运输主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人填报，内容可增加，应包括所有项目管理人员的具体岗位职责，覆盖项目所有建设内容。

公路水运工程项目代理建设管理单位工程质量、安全责任登记表项目名称： 签章：单位名称质量、安全责任人在岗时间承担责任内容签字 法定代表人 姓名 身份证号 项目负责人 姓名 身份证号 项目其他负责人 姓名身份证号……项目技术总负责人（总工）姓名身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号……姓名身份证号职称证书编号项目管理工程师姓名身份证号职称证书编号……姓名身份证号职称证书编号交通运输主管部门或质监机构审核意见签章：年月日填报人：年月日注：本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加，应包括所有项目管理人员的具体岗位职责，覆盖项目所有建设内容。