放射工作人员职业健康监护档案
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编号:
放射工作人员职业健康监护档案
姓名:
工作单位:
单位电话:
姓 名: 性 别: 出生日期:
年 月 日
出生地: 民 族: 职务/职称: 居民身份证号码:
家庭地址: 邮政编码:
个人联系电话:
文化程度: 01小学 02初中 03技
校 04职高 05高中 06中专 07大专 08大学 09研究生以上
职业照射种类:
既往患病史(包括职业病史)
月经史
初潮(岁) 末次月经或停经年龄:
婚姻史
结婚日期: 年 月 日 配偶接触放射线情况: 配偶职业及健康状况:
生育史
孕次: , 活产: 次, 早产: 次, 死产: 次, 自然流产: 次,
畸胎: 次,多胎: 次,异位妊娠: 次,不孕不育原因: 现有男孩 人,出生日期: 年 月;女孩 人,出生日期: 年 月
子女健康情况:
个人生活史(长期生活地区,饮食习惯,有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等)
不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 , 支/天, 共 年,戒烟 年
不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 , 共 年
家族史(家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病,神经精神性疾病,肿瘤,结核病等)
经期(天)
周期(天)
其它
自觉症状
(症状程度:偶有以“±”,较轻以“+”,中等以“++”,明显以“+++”表示。)
职业健康检查结果及处理意见
1、历次职业健康检查结果及评价处理意见原件;
2、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。
放射工作人员职业外照射个人剂量监测结果
剂量计起始剂量计个人剂量当量,(mSv)
佩带日期佩带时间———————剂量评价登记人
( 月日) (月) H
p (0.07) H
p
(3) H
p
(10)
监测结果总评价:
附件:
1、常规监测的方法和历次个人剂量监测结果等相关资料;
2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。
放射防护及有关法律知识培训及考核记录