放射工作人员职业健康监护档案

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编号:

放射工作人员职业健康监护档案

姓名:

工作单位:

单位电话:

姓 名: 性 别: 出生日期:

年 月 日

出生地: 民 族: 职务/职称: 居民身份证号码:

家庭地址: 邮政编码:

个人联系电话:

文化程度: 01小学 02初中 03技

校 04职高 05高中 06中专 07大专 08大学 09研究生以上

职业照射种类:

既往患病史(包括职业病史)

月经史

初潮(岁) 末次月经或停经年龄:

婚姻史

结婚日期: 年 月 日 配偶接触放射线情况: 配偶职业及健康状况:

生育史

孕次: , 活产: 次, 早产: 次, 死产: 次, 自然流产: 次,

畸胎: 次,多胎: 次,异位妊娠: 次,不孕不育原因: 现有男孩 人,出生日期: 年 月;女孩 人,出生日期: 年 月

子女健康情况:

个人生活史(长期生活地区,饮食习惯,有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等)

不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 , 支/天, 共 年,戒烟 年

不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 , 共 年

家族史(家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病,神经精神性疾病,肿瘤,结核病等)

经期(天)

周期(天)

其它

自觉症状

(症状程度:偶有以“±”,较轻以“+”,中等以“++”,明显以“+++”表示。)

职业健康检查结果及处理意见

1、历次职业健康检查结果及评价处理意见原件;

2、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。

放射工作人员职业外照射个人剂量监测结果

剂量计起始剂量计个人剂量当量,(mSv)

佩带日期佩带时间———————剂量评价登记人

( 月日) (月) H

p (0.07) H

p

(3) H

p

(10)

监测结果总评价:

附件:

1、常规监测的方法和历次个人剂量监测结果等相关资料;

2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。

放射防护及有关法律知识培训及考核记录

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