精选-甲沟炎全
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首次病程记录
2012-01-31 16:00
患者姓名:李睿 性别:男 年龄: 16岁 一、病例特点: 1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月。
2.现病史：该患者于1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红， 肿痛，当时 未在意， 此后上述症状加重， 并于两侧趾甲旁出现脓液， 于当地医院换药对症治 疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流脓，伴疼痛，为明确诊治来我 院门诊，经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。患者病来无发热，平素饮食 及两便正常。
3.查体：3.查体：T:36.5C,P:60次/分,Bp:110/60mmHg,R:18次/分.患者一般 状态尚可， 神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大， 头颈部发育无异常， 瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管 居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻 及明显病理性杂音， 腹平软， 无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及， 无肝区、肾区、 脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。
术中诊断:右足拇趾甲沟炎
麻醉方式:局麻
手术方式:右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术
手术简要经过:右足拇趾甲沟炎
术后处理措施:采用右足拇趾趾根神经阻滞麻醉， 麻醉成功后， 患者取仰卧位， 拇趾趾根置胶皮条止血带， 常规安尔碘消毒皮肤， 铺无菌手术单。 术中见右足拇 趾外侧甲沟渗出，拔除趾甲两侧约2mn趾甲，并切除此处甲床及甲根，甲沟处彻 底清创，清除坏死感染及炎性组织，清创彻底后，彻底冲洗并缝合伤口，纱布包 扎伤口，术毕。术中麻醉满意，术中无明显出血，无明显不适反应。
术后注意观察事项:术后抗炎对症治疗，注意创口换药。
主治医师
2012-02-02 16:50
交班记录 交班原因:术后患者交班
生命体征 患者现T:36.5CP: 75次/分R: 18次/分
Bp: 120/80mmHg
目前病情:患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者 术后病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。
诊疗意见:根据病史，查体及辅助检查，目前诊断明确为：右足拇指甲沟炎。 暂完善各项术前检查，择期手术。
主治医师
主任医师
2012-02-01 08:00
术பைடு நூலகம்小结 患者姓名:李睿 性别:男 年龄: 16岁
简要病情:患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。查 体：
36.5C,P:60次/分,Bp:110/60mmHg,R:18次/分.患者一般状态尚可，神清语明， 查体合作， 未见全身浅表淋巴结肿大， 头颈部发育无异常， 瞳孔等大等圆， 对称。 无耳鼻口异常分泌物， 甲状腺无肿大， 听诊无杂音， 气管居中，胸廓对称无畸形， 双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音， 心率齐， 未闻及明显病理性杂音， 腹平 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛， 生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击后改变，双下肢可见广 泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛， 足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。
4.辅助检查：心电图：正常。
二、诊断:右足拇趾甲沟炎
诊断依据:1.根据主诉及病史；
2.根据查体及辅助检查。
三、拟诊讨论
鉴别诊断1 :右足拇趾趾头炎
鉴别诊断依据1 :表现为右足拇趾肿痛，甲沟无异常，可排除。
鉴别诊断2 :右足拇趾骨折
鉴别诊断依据2 :表现为右足拇趾功能障碍，右足X光片可鉴别。
四、诊疗计划
36.5C,P:60次/分,Bp:110/60mmHg,R:18次/分.患者一般状态尚可，神清语明， 查体合作， 未见全身浅表淋巴结肿大， 头颈部发育无异常， 瞳孔等大等圆， 对称。 无耳鼻口异常分泌物， 甲状腺无肿大， 听诊无杂音， 气管居中，胸廓对称无畸形， 双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音， 心率齐， 未闻及明显病理性杂音， 腹平 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛， 生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击后改变，双下肢可见广 泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛， 足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。
注意事项:注意患趾切口敷料情况。
主治医师
2012-02-02 16:55
接班记录
接班原因:术后患者接班
生命体征 患者现T:36.5P: 75次/分R: 18次/分
Bp: 120/80mmHg
病情变化:患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者 术后病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。
术前诊断:右足拇趾甲沟炎
手术指征:右足拇趾指甲旁流脓，非手术不能治愈 拟施手术名称和方式:拔甲治疗
拟施麻醉方式:硬膜外麻醉
注意事项:术中严格无菌操作，仔细止血，避免副损伤。
术者术前查看患者相关情况 ：患者目前病情稳定，待手术
主治医师
术后首次病程记录
2012-02-02 16:50
手术时间: 2012-02-02 14:40至2012-02-02 16:40
注意事项:
目前诊断明确，治疗何理，注意抗炎对症治疗，创口换药。
主治医师
2012-02-03 10:00
检查计划: 1.抽血行血常规血型，凝血五项，肝功能，肾功能，血糖离子，肝
炎病毒，尿常规，HIV+TPR+TRF等检验：2.行心电图，胸片，右足X光片等检 查。
治疗措施:完善检查，择期手术 主治医师
2012-01-31 16:30
田立杰 主任医师查房记录 患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。查体：
诊疗措施:抗炎对症治疗。
主治医师
2012-02-03 08:00
交班记录 交班原因:术后患者交班
生命体征 患者现T:36.5CP: 75次/分R: 18次/分
Bp: 120/80mmHg
目前病情:患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者 术后第一天,病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良 好。
2012-01-31 16:00
患者姓名:李睿 性别:男 年龄: 16岁 一、病例特点: 1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月。
2.现病史：该患者于1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红， 肿痛，当时 未在意， 此后上述症状加重， 并于两侧趾甲旁出现脓液， 于当地医院换药对症治 疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流脓，伴疼痛，为明确诊治来我 院门诊，经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。患者病来无发热，平素饮食 及两便正常。
3.查体：3.查体：T:36.5C,P:60次/分,Bp:110/60mmHg,R:18次/分.患者一般 状态尚可， 神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大， 头颈部发育无异常， 瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管 居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻 及明显病理性杂音， 腹平软， 无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及， 无肝区、肾区、 脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。
术中诊断:右足拇趾甲沟炎
麻醉方式:局麻
手术方式:右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术
手术简要经过:右足拇趾甲沟炎
术后处理措施:采用右足拇趾趾根神经阻滞麻醉， 麻醉成功后， 患者取仰卧位， 拇趾趾根置胶皮条止血带， 常规安尔碘消毒皮肤， 铺无菌手术单。 术中见右足拇 趾外侧甲沟渗出，拔除趾甲两侧约2mn趾甲，并切除此处甲床及甲根，甲沟处彻 底清创，清除坏死感染及炎性组织，清创彻底后，彻底冲洗并缝合伤口，纱布包 扎伤口，术毕。术中麻醉满意，术中无明显出血，无明显不适反应。
术后注意观察事项:术后抗炎对症治疗，注意创口换药。
主治医师
2012-02-02 16:50
交班记录 交班原因:术后患者交班
生命体征 患者现T:36.5CP: 75次/分R: 18次/分
Bp: 120/80mmHg
目前病情:患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者 术后病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。
诊疗意见:根据病史，查体及辅助检查，目前诊断明确为：右足拇指甲沟炎。 暂完善各项术前检查，择期手术。
主治医师
主任医师
2012-02-01 08:00
术பைடு நூலகம்小结 患者姓名:李睿 性别:男 年龄: 16岁
简要病情:患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。查 体：
36.5C,P:60次/分,Bp:110/60mmHg,R:18次/分.患者一般状态尚可，神清语明， 查体合作， 未见全身浅表淋巴结肿大， 头颈部发育无异常， 瞳孔等大等圆， 对称。 无耳鼻口异常分泌物， 甲状腺无肿大， 听诊无杂音， 气管居中，胸廓对称无畸形， 双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音， 心率齐， 未闻及明显病理性杂音， 腹平 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛， 生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击后改变，双下肢可见广 泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛， 足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。
4.辅助检查：心电图：正常。
二、诊断:右足拇趾甲沟炎
诊断依据:1.根据主诉及病史；
2.根据查体及辅助检查。
三、拟诊讨论
鉴别诊断1 :右足拇趾趾头炎
鉴别诊断依据1 :表现为右足拇趾肿痛，甲沟无异常，可排除。
鉴别诊断2 :右足拇趾骨折
鉴别诊断依据2 :表现为右足拇趾功能障碍，右足X光片可鉴别。
四、诊疗计划
36.5C,P:60次/分,Bp:110/60mmHg,R:18次/分.患者一般状态尚可，神清语明， 查体合作， 未见全身浅表淋巴结肿大， 头颈部发育无异常， 瞳孔等大等圆， 对称。 无耳鼻口异常分泌物， 甲状腺无肿大， 听诊无杂音， 气管居中，胸廓对称无畸形， 双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音， 心率齐， 未闻及明显病理性杂音， 腹平 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛， 生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击后改变，双下肢可见广 泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛， 足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。
注意事项:注意患趾切口敷料情况。
主治医师
2012-02-02 16:55
接班记录
接班原因:术后患者接班
生命体征 患者现T:36.5P: 75次/分R: 18次/分
Bp: 120/80mmHg
病情变化:患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者 术后病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。
术前诊断:右足拇趾甲沟炎
手术指征:右足拇趾指甲旁流脓，非手术不能治愈 拟施手术名称和方式:拔甲治疗
拟施麻醉方式:硬膜外麻醉
注意事项:术中严格无菌操作，仔细止血，避免副损伤。
术者术前查看患者相关情况 ：患者目前病情稳定，待手术
主治医师
术后首次病程记录
2012-02-02 16:50
手术时间: 2012-02-02 14:40至2012-02-02 16:40
注意事项:
目前诊断明确，治疗何理，注意抗炎对症治疗，创口换药。
主治医师
2012-02-03 10:00
检查计划: 1.抽血行血常规血型，凝血五项，肝功能，肾功能，血糖离子，肝
炎病毒，尿常规，HIV+TPR+TRF等检验：2.行心电图，胸片，右足X光片等检 查。
治疗措施:完善检查，择期手术 主治医师
2012-01-31 16:30
田立杰 主任医师查房记录 患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。查体：
诊疗措施:抗炎对症治疗。
主治医师
2012-02-03 08:00
交班记录 交班原因:术后患者交班
生命体征 患者现T:36.5CP: 75次/分R: 18次/分
Bp: 120/80mmHg
目前病情:患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者 术后第一天,病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良 好。