杂物电梯监督检验资料审查确认单(安装)

5
限速器（如果有）的调试证书
□有□无
6
电气原理图或者液压系统图
□有□无
7
安装使用维护说明书
□有□无
8
其他必要的资料，例如：杂物电梯的井道下方确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明
□有□无
9
安装许可证明文件和安装告知文件
□有□无
7
其他资料：
确认人签名
□经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。
□经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。
检验员：
年 月 日
杂物电梯监督检验资料审查确认单（改造、大修）
一、基本信息
使用单位
联系人
电话
施工单位
联系人
电话
使用地点
所属地区
拟施工电梯数量
台
预期竣工时间
年 月 日
承诺：对所提供的资料真实性负责。签名：日期：
二、提供资料
改造、重大修理单位提供的资料
序号
资料内容
资料确认
（业务接待大厅）
符合性确认
（检验部门）
1
改造或者修理许可证明文件和告知文件
2
整机型式试验证书
□有□无
3
产品质量证明文件
□有□无
4
型式试验证书
门锁装置（层门锁紧需要电气验证时）
□有□无
限速器（如果有）
□有□无
安全钳（如果有）
□有□无
破裂阀（如果有）
□有□无
含有电子元件的安全电路（如果有）
□有□无
可编程电子安全相关系统（如果有）
□有□无
驱动主机/液压泵站
□有□无
控制柜
□有□无
门锁装置（层门锁紧需要电气验证时）
□有□无
限速器（如果有）
□有□无
安全钳（如果有）
□有□无
破裂阀（如果有）
□有□无
含有电子元件的安全电路（如果有）
□有□无
可编程电子安全相关系统（如果有）
□有□无
驱动主机/液压泵站
□有□无
控制柜
□有□无
5
限速器（如发生更换）的调试证书
□有□无
6
施工现场特种设备作业人员证
□有□无
10
施工方案
□有□无
11
施工现场特种设备作业人员证
□有□无
12
*机房及井道布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章
□有□无Biblioteka 13其他资料：确认人签名
□经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。
□经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。
检验员：
年 月 日
杂物电梯监督检验资料审查确认单（安装）
一、基本信息
使用单位
联系人
电话
施工单位
联系人
电话
使用地点
所属地区
拟施工电梯数量
台
预期竣工时间
年 月 日
承诺：对所提供的资料真实性负责。签名：日期：
二、提供资料
制造、安装单位提供的资料
序号
资料内容
资料确认
（业务接待大厅）
符合性确认
（检验部门）
1
制造许可证明文件
□有□无
□有□无
2
改造或者重大修理的清单以及施工方案
□有□无
3
制造单位授权委托或同意的证明（特殊情况，自行选择的，应有合同），重大修理必须有制造单位授权委托或同意的证明（制造日期2014年1月1日以后的，必须为原制造单位授权委托）
□有□无
4
加装或者更换的安全保护装置或者主要部件的产品质量证明文件、型式试验证书