急性胆囊炎护理查房
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护理查房
护理查房
——superwoman
目录
体格检查、实验室及器械检查 总结与评价
姓名：陈朝殿 床号：1 住院号：638315 性别：男 年龄：87岁 职业：退（离）休人员 民族：汉族
基本资料
基本资料
主 诉:发热、腹痛伴恶心呕吐十小时 现病史:患者十小时前无明显诱因下出现畏寒发热，自测体温为
➢ 细菌感染：细菌通过胆道逆行进入胆囊，或经血液循环或 淋巴途径进入，在胆汁流出不畅时造成感染。
➢ 创伤或化学刺激，如较大的手术，胰液反流入胆囊等。
疾病介绍
临床表现：
症状： 急性胆囊炎的发作有较典型的过程。起病常在饱餐，进食 油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞 痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心，呕吐，厌食等， 病情重的还有畏寒和发热，部分病人还有轻度黄疸。
39.5℃，同时感有腹痛，腹痛以右上腹为主，持续发作，进行性加重， 出现恶心呕吐一次，为胃内容物，家属自行购买“胃药”（具体不详）， 服用后效果不佳，患者仍然反复发热，有腹痛，遂来我院急诊，查胸片 +立位腹部正位片示两肺感染可能，肠腔散有积气。B超示胆囊肿大、 胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张，脾、双肾未见明显异常；全腹部CT （平扫+增强）示：胆囊炎、胆石症，胆总管下段结石伴胆系扩张，肝 囊肿，左肾囊肿，急诊予抗感染、退热、补液等治疗，但患者仍有腹痛， 急诊拟“急性胆囊炎”收住入院进一步诊治。
措施：1.疼痛发作时，协助患者舒适卧位，如右侧静卧，减轻不 适，安抚病人，分散其注意力，使用床栏，防止患者坠床或受伤。
2.指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目 的。
3.遵医嘱使用改解痉镇痛药物，并观察其用药时间，效果并 记录。
4.遵医嘱使用抗炎，利胆，抑酸药物对症支持治疗。 5.进行护理操作时动作轻柔、迅速，避免给病人带来痛苦
评价：患者主诉疼痛减轻，未有坠床发生
护理诊断、目标、措施、评价
2、体温过高 与胆囊感染，炎症反应有关。 目标：体温恢复正常 护理措施： 1.嘱患者少量多次饮用温开水，促进毒物代谢。 2.遵医嘱体温高于39℃，使用物理降温，如头部冰敷等 3.监测体温变化，观察病情变化（生命体征，腹痛性质部位，有 无水电解质紊乱等） 评价：患者体温恢复正常，未出现并发症及水电解质紊乱。
护理诊断、目标、措施、评价
3、低于机体需要量 与摄入不足有关 目标：患者未出现明显消瘦。 (1)遵医嘱做好各项生化检查，检测各项指标，发现异常 及时汇报医生 (2)给予病人营养支持，注意合搭配 (3)做好口腔护理、增进食欲 (4)注意病人皮肤的弹性及皮下脂肪的厚度，以了解病人 的营养状况 评价：患者病情稳定，各项指标正常
核因子，分泌大量的黏液糖蛋白，促使成核和结 石形成。胆囊收缩功能减低，胆囊内胆汁瘀滞， 也利于结石的形成。
疾病介绍
急性胆囊炎的致病因素包括：
➢ 胆囊管梗阻，80%人由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊 管扭曲等。结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，直接损伤 粘膜，以致胆汁排出受阻，胆汁淤滞、浓缩；高浓度胆汁 酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水 肿甚至坏死
评价：患者病情稳定，各项指标正常
护理诊断、目标、措施、评价
5、焦虑与恐惧 与环境陌生、没有家属陪伴和担心疾病预后有关 目标：患者情绪平稳，配合治疗 (1)患者入 ICU初期比较烦躁，多给予解释，告诉病人身处何处， 以及配合治疗的重要性。 (2)给予心理护理，多与患者沟通，减轻恐惧心理，对病人表示理 解和同情，建立信任的护患关系。 (3)允许家属探视，避免在患者面前讨论病情，由家属安慰病人， 稳定病情 评价 病人焦虑和恐惧心理减轻，积极配合护理工作
体征： 右上腹有不同程度的压痛，反跳痛和肌紧张。墨菲氏征阳 性是急性胆囊炎的典型体征（将左手压于右上肋缘下，嘱 病人腹式呼吸，如出现突然吸气暂停称为Murphy征阳 性），可在右上腹触及肿大而触痛的胆囊。
疾病介绍
疾病介绍
护理诊断、目标、措施、评价
1、疼痛 与胆囊痉挛、炎症反应Βιβλιοθήκη Baidu关 目标：疼痛减轻
护理诊断、目标、措施、评价
4、潜在并发症：压疮 目标：患者未出现皮肤红肿破溃。 (1)对患者进行压疮危险因素评估，确定患者发生压疮的 风险度。 (2)保持床单位及患者清洁舒适，定时翻身拍背，有潮湿 时及时更换。 (3)增加营养，增强机体的抵抗力。 (4)给予液体敷料涂抹于骨隆突处及经常受压的部位，促 进皮肤组织修复
实验室及器械检查
胸片+立位腹部正位片示两肺感染可能，肠腔散在积气 B超示胆囊肿大、胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张，脾、双肾未见明显异常 血常规：白细胞：7.89×109／L，N：97.11%，血红蛋白：146g／L,血小板：
136×109／L 急诊肝功能：总胆红素：59.8umol/L，结合胆红素：30.80umol/L，非结合胆
基本资料
既往史：既往体质一般，否认“糖尿病、高血压、 冠心病”病史，今年四月份曾因“急性胆囊炎、 胆总管扩张”在我院阳湖院区住院诊治，经抗感 染等治疗后好转出院；否认手术及外伤史，无输 血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。
体格检查
体温 38.5 ℃ 脉搏 109次/分 呼吸25次/分 血压 103/76mmHg 神清，精神萎，发育正常，营养一 般，平车推入病房，查体合作。皮肤、粘膜无瘀点、 瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜轻度黄染，双 侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反射灵敏。
体格检查
口唇不绀， 咽无充血，扁桃体不肿大，颈软， 气管居中，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴 性，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼 吸音粗，可闻及少许湿性罗音，心界不扩大， 心率：109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。
体格检查
腹部饱满，右上腹有轻度压痛，无反跳痛，墨菲氏征 （+），腹部叩诊鼓音，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛， 无移动性浊音，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢不肿， 生理反射存在，病理反射未引出。
红素29.0umol/L，白蛋白：49.9g/L，ALT：122.0U/L，r-GTT：307.0U/L，血 淀粉酶：184.90U/L 全腹部CT（平扫+增强）示胆囊炎，胆石症，胆总管下段结石伴胆系扩张， 肝囊肿，左肾囊肿
疾病介绍
胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。 发病机制：胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成
护理查房
——superwoman
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体格检查、实验室及器械检查 总结与评价
姓名：陈朝殿 床号：1 住院号：638315 性别：男 年龄：87岁 职业：退（离）休人员 民族：汉族
基本资料
基本资料
主 诉:发热、腹痛伴恶心呕吐十小时 现病史:患者十小时前无明显诱因下出现畏寒发热，自测体温为
➢ 细菌感染：细菌通过胆道逆行进入胆囊，或经血液循环或 淋巴途径进入，在胆汁流出不畅时造成感染。
➢ 创伤或化学刺激，如较大的手术，胰液反流入胆囊等。
疾病介绍
临床表现：
症状： 急性胆囊炎的发作有较典型的过程。起病常在饱餐，进食 油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞 痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心，呕吐，厌食等， 病情重的还有畏寒和发热，部分病人还有轻度黄疸。
39.5℃，同时感有腹痛，腹痛以右上腹为主，持续发作，进行性加重， 出现恶心呕吐一次，为胃内容物，家属自行购买“胃药”（具体不详）， 服用后效果不佳，患者仍然反复发热，有腹痛，遂来我院急诊，查胸片 +立位腹部正位片示两肺感染可能，肠腔散有积气。B超示胆囊肿大、 胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张，脾、双肾未见明显异常；全腹部CT （平扫+增强）示：胆囊炎、胆石症，胆总管下段结石伴胆系扩张，肝 囊肿，左肾囊肿，急诊予抗感染、退热、补液等治疗，但患者仍有腹痛， 急诊拟“急性胆囊炎”收住入院进一步诊治。
措施：1.疼痛发作时，协助患者舒适卧位，如右侧静卧，减轻不 适，安抚病人，分散其注意力，使用床栏，防止患者坠床或受伤。
2.指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目 的。
3.遵医嘱使用改解痉镇痛药物，并观察其用药时间，效果并 记录。
4.遵医嘱使用抗炎，利胆，抑酸药物对症支持治疗。 5.进行护理操作时动作轻柔、迅速，避免给病人带来痛苦
评价：患者主诉疼痛减轻，未有坠床发生
护理诊断、目标、措施、评价
2、体温过高 与胆囊感染，炎症反应有关。 目标：体温恢复正常 护理措施： 1.嘱患者少量多次饮用温开水，促进毒物代谢。 2.遵医嘱体温高于39℃，使用物理降温，如头部冰敷等 3.监测体温变化，观察病情变化（生命体征，腹痛性质部位，有 无水电解质紊乱等） 评价：患者体温恢复正常，未出现并发症及水电解质紊乱。
护理诊断、目标、措施、评价
3、低于机体需要量 与摄入不足有关 目标：患者未出现明显消瘦。 (1)遵医嘱做好各项生化检查，检测各项指标，发现异常 及时汇报医生 (2)给予病人营养支持，注意合搭配 (3)做好口腔护理、增进食欲 (4)注意病人皮肤的弹性及皮下脂肪的厚度，以了解病人 的营养状况 评价：患者病情稳定，各项指标正常
核因子，分泌大量的黏液糖蛋白，促使成核和结 石形成。胆囊收缩功能减低，胆囊内胆汁瘀滞， 也利于结石的形成。
疾病介绍
急性胆囊炎的致病因素包括：
➢ 胆囊管梗阻，80%人由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊 管扭曲等。结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，直接损伤 粘膜，以致胆汁排出受阻，胆汁淤滞、浓缩；高浓度胆汁 酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水 肿甚至坏死
评价：患者病情稳定，各项指标正常
护理诊断、目标、措施、评价
5、焦虑与恐惧 与环境陌生、没有家属陪伴和担心疾病预后有关 目标：患者情绪平稳，配合治疗 (1)患者入 ICU初期比较烦躁，多给予解释，告诉病人身处何处， 以及配合治疗的重要性。 (2)给予心理护理，多与患者沟通，减轻恐惧心理，对病人表示理 解和同情，建立信任的护患关系。 (3)允许家属探视，避免在患者面前讨论病情，由家属安慰病人， 稳定病情 评价 病人焦虑和恐惧心理减轻，积极配合护理工作
体征： 右上腹有不同程度的压痛，反跳痛和肌紧张。墨菲氏征阳 性是急性胆囊炎的典型体征（将左手压于右上肋缘下，嘱 病人腹式呼吸，如出现突然吸气暂停称为Murphy征阳 性），可在右上腹触及肿大而触痛的胆囊。
疾病介绍
疾病介绍
护理诊断、目标、措施、评价
1、疼痛 与胆囊痉挛、炎症反应Βιβλιοθήκη Baidu关 目标：疼痛减轻
护理诊断、目标、措施、评价
4、潜在并发症：压疮 目标：患者未出现皮肤红肿破溃。 (1)对患者进行压疮危险因素评估，确定患者发生压疮的 风险度。 (2)保持床单位及患者清洁舒适，定时翻身拍背，有潮湿 时及时更换。 (3)增加营养，增强机体的抵抗力。 (4)给予液体敷料涂抹于骨隆突处及经常受压的部位，促 进皮肤组织修复
实验室及器械检查
胸片+立位腹部正位片示两肺感染可能，肠腔散在积气 B超示胆囊肿大、胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张，脾、双肾未见明显异常 血常规：白细胞：7.89×109／L，N：97.11%，血红蛋白：146g／L,血小板：
136×109／L 急诊肝功能：总胆红素：59.8umol/L，结合胆红素：30.80umol/L，非结合胆
基本资料
既往史：既往体质一般，否认“糖尿病、高血压、 冠心病”病史，今年四月份曾因“急性胆囊炎、 胆总管扩张”在我院阳湖院区住院诊治，经抗感 染等治疗后好转出院；否认手术及外伤史，无输 血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。
体格检查
体温 38.5 ℃ 脉搏 109次/分 呼吸25次/分 血压 103/76mmHg 神清，精神萎，发育正常，营养一 般，平车推入病房，查体合作。皮肤、粘膜无瘀点、 瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜轻度黄染，双 侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反射灵敏。
体格检查
口唇不绀， 咽无充血，扁桃体不肿大，颈软， 气管居中，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴 性，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼 吸音粗，可闻及少许湿性罗音，心界不扩大， 心率：109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。
体格检查
腹部饱满，右上腹有轻度压痛，无反跳痛，墨菲氏征 （+），腹部叩诊鼓音，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛， 无移动性浊音，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢不肿， 生理反射存在，病理反射未引出。
红素29.0umol/L，白蛋白：49.9g/L，ALT：122.0U/L，r-GTT：307.0U/L，血 淀粉酶：184.90U/L 全腹部CT（平扫+增强）示胆囊炎，胆石症，胆总管下段结石伴胆系扩张， 肝囊肿，左肾囊肿
疾病介绍
胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。 发病机制：胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成