2012ESC心衰指南解读.ppt

QRS低电压
QRS时限≥120ms 或呈LBBB形态
心电及机械收缩不同步
心衰患者常见的实验室检查异常（1）
异常指标 肾功能减退 (肌酐>150μmol/L or 1.7mg/dL, eGFR<60mL/min/1.73m2) 原因 肾脏疾病，肾淤血 ACEI/ARB, MRA 脱水 NSAIDs及其它肾毒性药物 临床措施 计算eGFR ACEI/ARB, MRA等药物减量 （或延长剂量增加间隔） 测定血钾及BUN 降低利尿剂剂量（如脱水） 重新考虑药物治疗措施 进一步诊断 治疗 限制水摄入、调整利尿剂剂量、 超滤、加压素受体拮抗剂 重新考虑药物治疗措施 调整水摄入，进一步诊断 心律失常风险评估 ACEI/ARB, MRA，钾补充剂 停止补钾及保钾利尿剂 ACEI/ARB, MRA降低剂量 评价肾功能及尿PH值 评估心律失常风险 水合作用评估，治糖耐量异常
HF-REF（heart failure with reduced ejection fraction，射
血分数降低的心力衰竭，或收缩性心力衰竭）
HF-PEF（heart failure with ‘preserved’ ejection fraction，
射血分数正常的心力衰竭）
心力衰竭的诊断
低钾血症(<3.5 mmol/L)
利尿剂，继发性醛固酮增多
高钾血症(>5.5 mmol/L) 血糖增高 (>6.5 mmol/L or 117 mg/dL)
肾衰，钾补充过量，RAAS阻滞剂
糖尿病，胰岛素抵抗
心衰患者常见的实验室检查异常（2）
异常指标 高尿酸血症 (>500 μmol/L or 8.4 mg/dL) 高白蛋白血症(>45 g/L) 低蛋白血症(<30 g/L) 原因 利尿剂，痛风，肿瘤 脱水 营养不良，肾性丢失 临床措施 别嘌醇 减少利尿剂剂量 补充水份 进一步诊断 进一步诊断 治疗肝淤血 评估药物治疗措施 评估增高的程度（轻度增高常见 于严重的心衰） 心肌灌注成像扫描 冠状动脉照影 血管重建评估 遗传性心肌病，肌营养不良 他汀
贫血 慢性心衰、血液稀释、铁摄入减少或 (男性 <13 g/dL or 8.0 应用障碍、肾衰、慢性疾病、恶性肿 mmol/L , 瘤 女性<12 g/dL or 7.4 mmol/L ） 低钠血症(<135 mmol/L) 高镁血症(>150 mmol/L) 慢性心衰、血液稀释、AVP增加、利尿 剂及其它药物 失水、水摄入不当
实验室检查
血钠、肝酶、胆红素、血肌酐/肌酐清除率/eGFR、BUN/肾小管损
伤标志物、白蛋白、尿酸、血红蛋白、红细胞分布宽度、肌钙蛋白 I/T、尿蛋白/肌酐比值
预后相关因素（2）
神经激素、细胞因子等
血浆肾素活性、Ang II、醛固酮、儿茶酚胺、（大）内皮素-1、肾上腺髓质素、
脑钠肽、血管加压素/和肽素(Copetin)、sST-2、半乳凝素-3、胶原分子标志物
Statins（他汀类药物）
均排除心衰受试者；
在慢性心衰受试者的研究中未能证实他汀治疗的益处 既往研究尽管证实其在动脉粥样硬化性疾病中的益处，但相关研究
Renin inhibitors（肾素抑制剂）
Aliskiren，阿利吉仑，不建议作为ACEI或ARB的替代性治疗
Oral anticoagulants（口服抗凝药）
心肌缺血/梗死
心衰患者常见的心电图异常
心电图异常 原因 临床措施
Q波
LV肥厚
心梗、心室肥厚、LBBB、预激
高血压、主动脉瓣疾病、肥厚 性心肌病
超声心动图、心肌灌注显像、冠 脉造影
超声心动图/CMR
AV阻滞
心梗、药物毒性、心肌炎、结 重新评估药物治疗措施、评估系 节病、遗传性心肌病 统性疾病可能、家族遗传/基因 (laminopathy, desminopathy)， 检测、起搏器或ICD植入 莱姆病 肥胖、肺气肿、心包积液、淀 粉样变性 超声心动图/CMR，胸片，若考 虑淀粉样变性建议进一步(包括 CMR、99mTc-DPD扫描)及心肌 活检 超声心动图 CRT-P,CRT-D
房颤患者卒中评分
CHA2DS2-VASc
充血性心力衰竭或LVEF≤40%
高血压
1
1
年龄≥75岁
糖尿病 中风、短暂性脑缺血发作或脑栓塞 血管疾病（既往心梗、外周动脉疾病或主动脉斑块） 年龄 65-74 岁 性别（女性） 最大分值 CHA2DS2-VASc分值 = 0， 无需抗栓治疗
2
1 2 1 1 1 9
常用药物的种 类及剂量
其他药物
其他药物
Ω-3多元不饱和脂肪酸
No effect on HF hospitalization
The effect of n-3 PUFAs after myocardial infarction
is uncertain
不建议采用的治疗（益处不能被 证实）
药物治疗
-新增部分内容
MRAs（盐皮质激素受体拮抗剂）
窦房结If通道抑制剂 Ivabradine（伊伐布雷定）
Omega-3 polyunsaturated fatty acids（Ω-3多元不饱
和脂肪酸）
Statins（他汀类药物） Renin inhibitors（肾素抑制剂） Oral anticoagulants（口服抗凝药）
4．相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全
心衰的症状及体征
症状 典型 气短 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困 难 运动耐量减低 乏力，疲劳，运动 后恢复时间延长 踝部水肿 体征 特异 颈静脉压增高 肝颈静脉返流征 第三心音（奔马律） 心尖搏动移位 心脏杂音
症状
体征
非典型 夜间咳嗽
喘息 体重增加(>2Kg/week)
HF-REF的诊断需要满足3个条件 1．HF的典型症状 2．HF的典型体征a
3．LVEF降低
HF-PEF的诊断需要满足4个条件 1．HF的典型症状 2．HF的典型体征a 3．LVEF正常或轻度降低，LV无扩大
HF=心力衰竭;HFPEF=保留射血分数的心衰; HFREF=射血分数降低的心衰;LA=左房;LV=左室; LVEF=左室射血分数; 在心衰的早期和用利尿剂治疗的患者体征可能是不存在的（尤其是HF-PEF）
非房颤患者中，与安慰剂或阿司匹林相比，口服抗凝药物不能证实
可降低发病率-死亡率
不建议采用的治疗（据信有害）
常见利尿剂种类及应用剂量
药物治疗“保留”射血分数的心 衰（HF-PEF，舒张性心衰）
目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低 HF-PEF 患者


的发病率和死亡率。 利尿剂被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。 充分治疗高血压和心肌缺血及控制AF患者的心室率。 两项很小（每项<30例）的研究显示，限制心率的钙通道阻滞 剂（CCB）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状。限制 心率的CCB对AF 患者室率控制可能也是有用的，并可治疗高 血压和心肌缺血（对HF-REF 患者则不是这种情况，其负性肌 力作用可能是危险的）。β-阻滞剂也可用于控制HF-PEF 并AF 患者的心室率。 除了CCB 外，对HF-REF 应当避免的药物，对HF-PEF 也应当 避免。
器械治疗
ICD
器械治疗
CRT适应症扩 efficacy and safety of CRT remains unknown in certain groups of patients
慢性心衰的处理流程
心衰合并心律失常的处理
房颤
心率控制 节律控制 血栓、栓塞的预防
其它诊断指标
MR-pro ANP (mid-regional atrial natriuretic peptide，心
房钠尿肽前体中肽段) 排除可疑急性心衰患者（切点值120 pmol/L, i.e. <120 pmol/L = heart failure unlikely）
心脏核磁共振成像（ Cardiac magnetic resonance，
转氨酶增高
肝功能异常，肝淤血，药毒性
肌钙蛋白增高
心肌细胞坏死，慢性心肌缺血，严重 心衰，心肌炎，脓毒症，肾衰
肌酸激酶增高 甲状腺功能异常 尿检异常 INR > 3.5 CRP >10 mg/L, 嗜中性粒细胞 增多
遗传性或获得性肌病（包括肌炎）
甲亢、甲减 胺碘酮
蛋白尿，糖尿，菌尿 抗凝药物过量，肝淤血。药物相互作 用 感染，炎症
治疗甲功异常 胺碘酮应用评估
进一步诊断，排除感染、糖尿病 抗凝药物剂量调整，评估肾功能， 药物应用评估 进一步诊断
不同影像学检查在心衰诊断中的应用（1）
不同影像学检查在心衰诊断中的应用（2）
不同影像学检查在心衰诊断应用中的优缺点
诊断流程：
超声心动图（蓝色）
脑钠肽（红色）
BNP/NT-pro BNP 诊断阈值变化
四川大学华西医院心内科 王斯
指南内容
定义及诊断 影像学检查在心衰评估中的应用 其它检查 预后评估 药物治疗 其他疾病的治疗 急性心力衰竭 …
定 义
心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常,导致心脏
不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管 充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）
收缩性心衰药物应用（NYHA II–IV）
收缩性心衰药物应用（NYHA II–IV）
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MRAs Aldosterone antagonists（醛固酮受体拮抗剂） → Mineralocorticoid / aldosterone receptor antagonists （MRA，盐皮质激素受体拮抗剂）