xxx机构客户咨询登记表
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xxxxxx
编号：
xxx教育学员咨询登记表
一、个人资料：
姓名：性别：生日：学校：年、班级：
家庭住址：家庭电话：手机号码： QQ: E_mail: 您认真填写以下内容，便于我们为您制定科学合理的辅导计划：
1.您是通过什么途径获知子语教育的？________；
A．熟人介绍 B.报纸 C.户外广告 D.传单 E.网络 F.其他；
2．您对自己目前的学习状况满意吗？；
A．非常满意 B.比较满意 C.不满意 D.很不满意
3．您平时各科成绩属于哪个层次？语文、数学_____、英语_____、科学______?
A.70分以下
B.70-80分
C.80-90分
D.90分以上
E.年级前10名
4.您以前是否参加过课外辅导？如果有，请问是哪家机构？；
A．参加过 B.从未
5.您希望通过课外辅导提高获得哪些方面的提高？；
A.提高学习成绩
B.提高学习自信心
C.掌握更好的解题方法
D.巩固知识基础
E.其他：
6．您目前最希望辅导的科目是___ ___；
A．语文 B、数学 C.英语 D.科学 E.其他
7. 您打算什么时候开始您的课外辅导计划？________；
A.三天内
B.一周内
C.半个月内
D.一个月内
E.三个月内
8．您希望参加xxx教育哪一层次课程？________；
A．培优课程 B.提高课程 C.基础补习课程
填表日期: 2010年月日
咨询师：xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx