工伤事故调解赔偿协议书
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工伤事故调解赔偿协议书
甲方:___________________
乙方:___________________
日期:___________________
说明:本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与
义务,同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改,使用
时请详细阅读内容。
甲方:________________________
乙方:________________________
签订日期:____ 年____ 月____ 日
甲方: 乙方:
身份证号:
乙方父亲:
身份证号:
乙方母亲:
身份证号:
乙方于年月日,在甲方上班时,因工作失误, 造成受伤,导致“毁损”,功能部分丧失。双方均认
可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金元。该赔偿金包括:①乙方因工伤
停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤
一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的
年月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情
形,要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、乙方住院期间向甲方暂借元(出院时退回元),用于住院治疗期间
发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作
出补偿
五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金元。
六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、盖章后生效
八、本协议一式两份,双方各持一份。
甲方:
乙方:
签订日期: