留守儿童基本情况登记表
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
小学留守儿童基本情况登记表 及 汇总表全集文档
姓名
性别
出生年月
班级
填报时间
2021.9
父母外出
情况
姓名
外出时间、外出地点
联系 /
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名与学生的关系详地址联系 /关注的主要问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
教师
/
结对时间
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
是否愿意担任组织管理工作
是（ ）否（ ）（请在所选内容括号内打“√”）
组织管理策划工作所需条件：业余时间较为充分、热心公益、愿意服务大家、善于沟通协调，具备方便的联系条件。
个人学习、工作简历
所在单位意见：
签 章：
年 月 日
团县委意见：
签 章：
年 月 日
留守儿童基本情况汇总表
学校： 填报时间：
序号
姓名
班
级
父母外出情况
实际监护人姓名、地址、
监护形式
关注的
主要问题
结对人姓名（职业）
变动情况
父亲外出地
母亲外出地
精品文档，你值得精品文档，你值得期待
期待
注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。
凤冈县志愿者注册登记表
申请时间： 年 月 日
欢迎参加志愿服务爱心之旅。以下项目请认真填写完整（便于组织者安排），公开印发的编组资料只体现姓名、工作单位、 和QQ，如需保密请加*注明
一寸
照片
姓名
性别
出生年月
身份证号码
政治面貌
工作单位及职业
留守儿童一人一档表
XXX市中小学校2022—2023年度留守儿童基本情况登记表
（学校指导填写并留存备档，一人一档）
姓名
性别
出生年月
年级、班级
家庭住址
父母外出情况
关系
姓名
外出务工时间、地点
联系电话/手机
类型（打√）
一方外出
双方均外出
实际监护人
情况
关系
姓名
详细地址
联系电话/手机
是否为贫困留守儿童
类型（打√）
□建档立卡经济困难
□残疾
□低保家庭
□特困救助供养
基本情况及存在的问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
电话手机
结对时间
学校XXXXXX小学填报时间：2023年02月08日
注：1.本表统计的留守儿童指父母双方或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。2.“结对帮扶人”一栏如无则不填写。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
留守儿童表格(黄仁淼)
中 学
政治 历史 体育 物理 化学 生物 信息技术
永泰县留守儿童基本信息采集表（五）
五、留守儿童心理健康情况登记表
岭路中心小学 咨询日期： 黄仁淼 问题 表现 来访者问题归类：（在下面空格中打√） 同伴 交往 与矛 学习 问题 情绪 问题 考试焦虑 个性缺陷 青春期的 困惑 来自家庭 的烦恼 学生干部 苦恼 升学困惑 挫折或自 卑 师生矛盾 其他 2015 年 9 月 25 日 咨询时间： 上（下午） 至
永泰县留守儿童基本信息采集表（三）
三、身体健康情况登记表
岭路中心小学 姓名 黄仁淼 学校 岭路中心小学 右：5.1 右： 异常 医师签字：侯煊林 班级 签字： 签字： 1寸报名照片 一（1)
裸眼视力 左：5. 2 眼 矫正视力 左： 色觉检查 正常√ 眼科病史询问 眼科常规检查 备注 听力检查 左： 五 官 科 嗅觉检查 正常 √ 五官科病史询问 五官科常规检查 备注 口 腔 科 内 口腔科常规Байду номын сангаас查 备注 血压测定 血压: 正常
临 时 监 护 人
永泰县岭路乡潭后村2号 是否需要代理关爱
是否为贫困留守 儿童
永泰县留守儿童基本信息采集表（二）
二、留守儿童帮扶记录
岭路中心小学 被帮扶学生姓名 帮扶时间 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 第六周 第七周 第八周 第九周 第十周 第十一周 第十二周 第十三周 第十四周 第十五周 第十六周 第十七周 第十八周 第十九周 说明：每周记录一次 。 黄仁淼 帮扶地点 教室 教室 教室 教室 教室 教室 办公室 办公室 办公室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 结对教师 帮扶内容 放学路队安全要求 遵守学校的各项规定 做个守纪律的小学生 珍爱生命，学会自护 平安每一天 我们的节日清明 自护自救安全教育 安全卫生教育 爱护公物教育 庆五一活动 防溺水安全教育 安全教育 争做文明学生 庆六一节活动 我与责任共成长 安全教育 讲礼仪教育 交通安全教育 期末动员会 江琳芳 帮扶效果 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好
留守儿童基本情况统计表(样表)
9 92 八
10 92 八
11 92 八
12 92 八
13 92 八
14 92 八
15 92 八
托管情况
16 92 八 17 92 八 18 92 八 19 92 八 20 92 八 21 92 八 22 92 八 23 92 八 24 92 八 25 92 八 26 92 八 27 92 八 28 92 八 29 92 八 30 92 八 31 92 八 32 92 八 33 92 八
镇 年度留守儿童基本情况统计表（样表）
学校名称：
时间：
序 号
班级
年级
学生姓名 性别
出生年月
家庭地址
Байду номын сангаас
帮扶教师
父亲姓名
务工所在 地
电话
母亲姓 务工所在
名
地
联系电话
现监护 与监护 人姓名 人关系
电话
1 92 八
男
2 92 八
女
3 92 八
男
4 92 八
男
5 92 八
男
6 92 八
男
7 92 八
男
8 92 八
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般
34 92 八 35 92 八 36 92 八 37 92 八 38 92 八 39 92 八 40 92 八 41 92 八 42 92 八 43 92 八
58 59 60 61 62 63 64 65
统计表（样表）
学习情况 生活成长情况
一般 一般
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 优秀 一般 一般 一般
山东省农村留守儿童基本情况登记表
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 （□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 （以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园） 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间
农村留守儿童基本情况登记表
其他救助（
单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活 周岁农村户籍未成年人。
况登记表
填报日期：
民 族 汉
是否登记 户口 小松镇溪头村岭边4号 结合医院宿舍5号楼
是
是否学校 寄宿 中（ ）中职（）； 辍学（）； 不在学（ ） 高灼珍 出生日期 1957 出生日期 莆田 莆田 联系电话 联系电话 无监护 能力 与被监护 人关系 父亲（） 母亲（） 祖孙 14759927197
是（）
否（）
结合医院宿舍5号楼 受委托监护人监护能力不足（ ） ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）
填表人（签名）： 护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）
姓 留守儿童 个人基本 情况 名 陈声彬 2008.02.01 性 别 男
填报日期：
家庭情况
实际监护 情况
监护类型 家庭经济 来源 救助帮扶 情况
公民身份 350783200802018014 号码 户籍所在地 福建省建瓯市小松镇溪头村岭边4号 现居住地址 建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼 健康（ √ ）残疾（ ） 患 残疾类别 身体情况 患病类型 病（ ） （三选一） 及等级 幼儿园（ ）未入园( )； 小学（√ ）初中（ ）高中（ ）中职（）； 辍学（）； 不 就学情况 陈振海 高灼珍 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 1954 外祖父姓 外祖母姓 出生日期 名 名 当前务工 莆田 父亲姓名 陈家乐 出生日期 19840901 地点 当前务工 莆田 母亲姓名 李秀芳 出生日期 19861012 地点 父亲公民身份号码 3.50783E+17 母亲公民身份号码 父母一方外出、另一 父母双方 是（√） 否（） 是（） 否（） 方 同时外出 父母外出有无委托其他监护人 是（√ ） 否（ ） 受委托监护 人姓名 受委托监 公民身份 13850991762 护人电话 号码 居住地地址 建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼 无人监护 （ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 打工收入（√ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 出生日期 享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ）
农村留守儿童基本情况登记表
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。
遵义市留守儿童基本情况统计表
县（市、区） 基本情况 序 号
性 年 别 龄
乡(镇、街道） 就读学 校、年 级
村（社区） 父母情况 资助 形式 家庭 健康 经济 状况 状况 寄托情况 代理家长
姓名
家庭住址
姓名
务工地
联系电话
姓名
称谓
联系电话
姓名Biblioteka 联系电话填表人： 负责人（签字）： 注：1、留守儿童是指父母均在外务工的未成年子女。 2、本表由各村（社区）在学校的配合下于每年的3月、9月各填写一次后存档备查。 3、寄托情况包括寄托在亲属、邻居、学校的三种类型。
时间：
年
月
日
备 注
农村义务教育学校留守儿童基本情况登记表
填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日。