中学生健康体检表模板.doc

中学生健康体检表

学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志□（1 无，0 有）

裸眼视力右: 左:

眼科检查者：眼病

沙眼□（1 无，0 有）结膜炎□（1 无，0 有）

血压

心肺

内科检查者：肝脾

身高厘米体重千克

发育情况□（1 良，2 中，3 差）

头面

部

□（1 正常，2 其它）

外科脊柱

四肢

□（1 正常，2 其它）颈部□（1 正常，2 其它）检查者：泌尿

外

□（1 正常，2 其它）骨科□（1 正常，2 其它）

普外□（1 正常，3 其它）

淋巴

结

皮肤科皮肤□（1 正常，2 其它）其它检查者：

听力左耳□（1 正常，2 其它）右耳□（1 正常，2 其它）

耳鼻检查者：嗅觉□（1 正常，2 迟钝）其它

唇腭□（1 正常，2 其它）是否口吃□（1 否，2 是）检查者：

口腔

牙齿齿缺失（+ ）□（1 正常，2 其它）其它

体检结论：

体检医生：