医院感染病例调查上报表
医院感染现患率调查个案记录表
富顺群康医院医院感染现患率个案调查表2一、一样情形科室：床号：病例号：姓名：性别：男女年龄：（岁月天）临床诊断：（1）（2）（3）二、医院感染情形医院感染：存在不存在医院感染部位：呼吸道（上、下）消化道泌尿道皮肤软组织血液手术切口（A 表浅切口 B深部切口 C 器官或腔隙）其他（注明部位）医院感染诊断：病原体：是不是多重耐药菌（1）（1）是否未知（2）（2）是否未知三、要紧经血传播疾病情形HBsAg阳性：是否未查未回抗-HCV阳性：是否未查未回抗-HIV阳性：是否未查未回四、抗菌药物利用情形抗菌药物利用：是否目的：治疗用药预防用药医治+预防联用：一联二联三联四联及以上医治用药前后送细菌培育：是否五、手术相关情形手术：是否手术前曾应用抗菌药物：是否手术切口品级：ⅠⅡⅢⅣ无Ⅰ级切口围手术期用药：是否麻醉方式：全麻硬膜外腰麻其他六、高危因素：侵袭性操作：应用动静脉插管：是否胃肠道置管：是否应用泌尿道插管：是否引流管：是否静脉输液：是否异物植入：是否气管切开：是否易患因素：糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血症哮踹长期卧床高龄＞75岁激素免疫抑制剂昏迷ＷＢＣ计数＜１、５X10/L 抗菌药物大量应用营养不良其他调查者：调查日期：年月日《医院感染现患率调查个案记录表》填写说明1、医院感染概念：医院感染又称医院内取得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于暗藏期，而在医院内发生的感染，包括在医院取得而于出院后发病的感染。
2、病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。
3、科室：写入其科室名：内科、外科。
诊断：指病人当前诊断。
4、医院感染：a、“存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。
b`“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。
5、医院感染部位：各科室依照医院感染诊断标准填写。
汇总时归类如下：呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。
泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。
医院感染病例调查上报表
精心整理医院感染病例调查上报表病人姓名：入院日期：年月日住院号：出院日期：年月日性别：□男□女住院天数：天年龄：诊断：住院费用：元科室：感染日期：年月日上报医生：上报日期：年月日预后：□治愈□好转□无变化□恶化□死亡感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□胸膜腔□泌尿道□胃肠道□病毒性肝炎□腹腔内膜组织□表浅切口□深部切口□器官腔隙□细菌性脑膜炎□血管相关□输血相关□菌血症□皮肤软组织□烧伤部位□其他医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死亡危险因素：泌尿道接管：□是□否动静脉插管：□是□否使用呼吸机：□是□否免疫抑制剂激素：□是□否放疗、化疗：□是□否手术日期：年月日主刀：手术名称：手术时间：小时分钟伤口类型：□I □II □III 麻醉类型：□全麻□非全麻急诊手术：□是□否病原学检查：□是□否送检日期：年月日标本名称：检查方法：□镜检□培养□血清学抗菌药物使用情况：药敏实验：□是□否细菌代码病原菌名抗菌药物名称头孢唑头孢曲头孢呋头孢哌头孢吡头孢噻头孢西头孢他头孢噻苯唑西哌拉西替卡西青霉素氨苄西克林霉红霉素庆大霉阿米卡环丙沙氯霉素诺氟沙称林松辛酮肟肟丁啶吩林林林林素素星星星细菌代码病原菌名称抗菌药物名称莫西沙星左氧氟沙星亚胺培南美罗培南妥布霉素四环素呋喃妥因Co新诺明利福平米诺环素替考拉宁利奈唑胺奎奴普丁+达福普丁氨曲南注：敏感记为1，耐药记为2，未做为空格。
医院感染现患率调查表
年医院感染现患率调查个案登记表一、一般情况：病人编号科室床号病历号姓名性别: 男女年龄（岁月天）诊断手术是（）否（）切口类型 I类（） II类（） III类（）IV类（）二、感染情况（包括医院感染与社区感染）：感染:存在（）不存在（）感染分类：医院感染（）社区感染（）医院感染部位：病原体：⑴⑴、、，⑵⑵、、，⑶⑶、、，手术后肺炎：存在（）不存在（）（仅指调查时段内）社区感染部位：病原体：⑴⑴、、，⑵⑵、、，⑶⑶、、，三、细菌耐药情况：金黄色葡萄球菌苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）粪肠球菌氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（耐药）（敏感）（未做）屎肠球菌氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（（耐药）（敏感）（未做）肺炎链球菌青霉素（耐药）（敏感）（未做）大肠埃希菌头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）肺炎克雷伯菌头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）铜绿假单胞菌环丙沙星（耐药）（敏感）（未做）；哌拉西林/他唑巴坦（耐药）（敏感）（未做）；亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；头孢吡肟（耐药）（敏感）（未做）；阿米卡星（耐药）（敏感）（未做）鲍曼不动杆菌亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；头孢哌酮/舒巴坦（耐药）（敏感）（未做）四、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：抗菌药物使用是（）否（）目的治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）联用一联（）二联（）三联（）四联及以上（）治疗用药已送细菌培养是（）否（）调查者调查日期年月年感染现患率调查床旁调查表病室: 应查病人数: 实查病人数:注：应查人数是指调查日该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数；实查人数是指实际调查到的人数；感染分类是指：医院感染或社区感染。
医院感染病例调查表
病人姓名： 入院日期： 住院天数： 感染部位： 1、上呼吸道 7、腹腔内组织 12、血管相关 住院号： 科室： 诊断： 1、__________ 2、下呼吸道 8、表浅切口 13、输血相关 性别： 出院日期： 质控医生： 2、__________ 3、胸膜腔 9、深部切口 14、菌血症 3、_____ห้องสมุดไป่ตู้____ 5、胃肠道 年龄： 感染日期： 预后： （填序号） 6、病毒性肝炎
4、泌尿道
10、器官/腔隙 15、皮肤软组织
11、细菌性脑膜炎 16、烧伤部位 17、其他
医院感染与原发病预后关系： 危险因素: 1、__________ 2、__________ 3、__________ （填序号）
1、泌尿道插管； 2、动静脉插管； 3、使用呼吸机； 4、免疫抑制剂激素； 5、放射、化疗； 手术日期： 切口类型： 病原学检查： 药敏试验： 抗生素名称 细菌 病原菌 青 代码 名称 霉 素 G 氨 苄 西 林 苯 唑 西 林 哌 拉 西 林 头 孢 唑 啉 头 孢 哌 酮 头 孢 他 啶 头 孢 匹 罗 头 孢 西 丁 亚 胺 培 南 庆 大 霉 素 阿 米 卡 星 诺 氟 沙 星 环 丙 沙 星 万 红 四 古 霉 环 霉 素 素 素 S M Z 林 氯 可 霉 霉 素 素 主刀： 麻醉类型： 送检日期： 标本名称： 手术名称： 急诊手术： 检查方法： 手术时间：
医院感染现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查表医院感染现患率个案调查表1.调查目的本个案调查表旨在收集和分析医院感染现患率相关数据，以评估医院的感染控制措施的有效性并提出改进建议。
2.调查对象调查对象为医院内现患感染的患者。
3.调查内容3.1 患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 住院科室：- 入院日期：- 诊断：- 入院日第几天发生感染：- 感染部位及类型：3.2 感染相关因素- 使用抗生素：- 抗生素名称：- 使用时间：- 使用呼吸机：- 使用时间：- 使用导尿管：- 使用时间：- 手术操作：- 操作类型：- 手术时间：3.3 感染控制措施- 手卫生操作：- 严格按照手卫生操作要求进行操作的频率：- 使用一次性手套情况：- 手术时：- 其他操作时：- 防护措施使用情况：- 呼吸机使用时：- 导尿管使用时：- 医院感染防控培训情况：- 是否接受相关培训：- 培训时间及内容：4.数据收集与分析- 收集该患者的临床资料和实验室检查结果。
- 统计感染发生率和感染类型。
- 分析感染与感染相关因素之间的关联性。
5.结果与讨论根据所收集的数据和分析结果，对医院感染现患率进行评估和讨论。
提出改进建议和相关措施。
6.附件附件1：患者临床资料附件2：实验室检查结果附件3：医院感染防控培训记录7.法律名词及注释7.1 医院感染医院感染，指在医疗机构中，患者在接受医疗服务过程中新发生的感染。
7.2 感染控制感染控制，指通过规范操作、消毒杀菌、个人卫生和环境卫生管理等措施，预防和控制感染的发生和传播。
7.3 抗生素抗生素，是指能够杀灭或抑制细菌的药物，用于治疗细菌感染和预防细菌感染的扩散。
7.4 手卫生手卫生，指将双手用流水和肥皂或含酒精的手消毒剂进行清洁和消毒的操作，以减少细菌、的传播。
7.5 防护措施防护措施，指使用个人防护用品和设备，如呼吸机、导尿管等，以减少病原体的传播和感染的发生。
医院感染病例调查表
医院感染病例调查表
科别：床号：姓名: 性别:
年龄：住院号：入院日期: 年月日
入院诊断:1、2、3、
感染日期：年月日感染部位：、、
出院日期：年月日出院诊断:1、2、
3、预后：治愈好转无变化恶化死亡
医院感染与原发病预后的关系：无影响加重病情促进死亡直接死亡危险因素(选打√)
泌尿道插管:是否手术日期：年月日
动静脉插管:是否手术名称：
使用呼吸机: 是否手术持续时间：分钟
免疫抑制剂、激素：是否切口类型：ⅠⅡⅢ
放疗、化疗：是否手术医生：
麻醉类型: 全麻非全麻ASA评分: ⅠⅡⅢⅣ
ICU: 是否ICU科别：综合专科
病原学检查: 是否送检日期：年月日
标本名称：检查方法：镜检培养血清学
药敏试验：是否病原体: 敏感药物：耐药药物：抗菌药物应用情况（药物名称：给药方式：
应用时间：联合用药情况：）
结论（易感因素: ）调查者：登记日期：年月日。
医院感染现患率调查个案登记表
For personal use only in study and research; not forcommercial use富顺群康医院医院感染现患率个案调查表2一、一般情况科室：床号：病例号：姓名：性别：男女年龄：（岁月天）临床诊断：（1）（2）（3）二、医院感染情况医院感染：存在不存在医院感染部位：呼吸道（上、下）消化道泌尿道皮肤软组织血液手术切口（A 表浅切口B深部切口 C 器官或腔隙）其他（注明部位）医院感染诊断：病原体：是否多重耐药菌（1）（1）是否未知（2）（2）是否未知三、主要经血传播疾病情况HBsAg阳性：是否未查未回抗-HCV阳性：是否未查未回抗-HIV阳性：是否未查未回四、抗菌药物使用情况抗菌药物使用：是否目的：治疗用药预防用药治疗+预防联用：一联二联三联四联及以上治疗用药前后送细菌培养：是否五、手术相关情况手术：是否手术前曾应用抗菌药物：是否手术切口等级：ⅠⅡⅢⅣ无Ⅰ级切口围手术期用药：是否麻醉方式：全麻硬膜外腰麻其他六、高危因素：侵袭性操作：应用动静脉插管：是否胃肠道置管：是否应用泌尿道插管：是否引流管：是否静脉输液：是否异物植入：是否气管切开：是否易患因素：糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血症哮踹长期卧床高龄＞75岁激素免疫抑制剂昏迷ＷＢＣ计数＜１、５X10/L 抗菌药物大量应用营养不良其他调查者：调查日期：年月日《医院感染现患率调查个案登记表》填写说明1、医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。
2、病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。
3、科室：写入其科室名：内科、外科。
诊断：指病人当前诊断。
4、医院感染：a、“存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。
b`“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。
医院感染病例个案调查表
医院感染个案调查表调查日期：年月日科室：病人姓名：性别：□男□女年龄：床号：住院号：入院日期：年月日入院情况：□危□急□一般入院诊断：1、 2、感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织□手术切口 (A表浅切口B深部切口C器官或腔隙) □其他(注明部位) 感染诊断：1、感染日期年月日（术后天）2、感染日期年月日（术后天）微生物送检：标本名称送检日期病原体名称敏感药物耐药药物医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因爆发流行：□是□否易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄>75岁□透析□激素□WBC计数＜1.5×109/L □抗菌药物大量应用□营养不良□其他（）侵害性操作：□泌尿道插管时间（）□动、静脉插管时间( )□气管插管时间（）□气管切开时间（）□使用呼吸机时间（）□引流管：部位（）时间（）□胃肠道置管时间（）□胸膜腔穿刺时间（）□异物植入：部位（）时间（）□其他（）手术名称手术类型：□急诊□择期手术日期：年月日手术持续时间：时分切口类型：□清洁□清洁污染□污染手术医师姓名：麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明)发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）抗菌药物局部应用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）雾化[ ] 膀胱冲洗[ ] 皮肤[ ] 五官[ ]主管医生：监测者：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
医院感染现患病率个案调查表
医院感染现患病率个案调
查表
Prepared on 22 November 2020
医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
姓名：科室：床号：住院号：
性别：男、女年龄：（岁月日）
入院诊断： 1、 2、
3、
二、医院感染情况
医院感染：存在不存在病原学检查：是否
感染日期：年月日
医院感染诊断：病原体名称：
1、 1、
2、 2、
3、 3、
标本名称：检验结果：阴性阳性三、医院感染危险因素
泌尿道插管：是否放射治疗：是否肾上腺素糖皮质激素：是否化学治疗：是否
免疫抑制剂：是否气管切开：是否
动静脉插管：是否血液透析：是否
使用呼吸机：是否
四、抗素使用情况
抗菌药物使用：是否
目的：治疗预防治疗+预防
联用情况：一联二联三联四联及以上
治疗用药已送细菌培养：是否
调查者：调查日期：年月日。
医院感染病例监测周报表
3、感控科电话：
感染监控医生签字：
填报日期：年月 日
医院感染病例监测周报表
科：
本周科室医院感染人数：人次。
本周医院感染病例报告卡数：张。
不明原因连续发热2天以上的病人请及时电话报告防保科。
请注明本周医院感染病人床号、姓名：
床号
姓名
可能引起发热的主要原因
生活不能自理卧床一发生褥疮
注：1、发生医院感染散发病例经治医生应于24小时内填写医院感染病例报告卡及医院感染病例登记本；发现医院感染流行趋势或暴发时及时报告医院感染管理科。
医院感染病例调查上报表
医院感染病例调查上报表
病人姓名：入院日期：年月日
住院号：出院日期：年月日
性别：□男□女住院天数：天
年龄：诊断：
住院费用：元
科室：
感染日期：年月日上报医生：
上报日期：年月日预后：□治愈□好转□无变化□恶化□死亡感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□胸膜腔□泌尿道
□胃肠道□病毒性肝炎□腹腔内膜组织□表浅切口
□深部切口□器官腔隙□细菌性脑膜炎□血管相关
□输血相关□菌血症□皮肤软组织□烧伤部位
□其他
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死亡
危险因素：
泌尿道接管：□是□否动静脉插管：□是□否
使用呼吸机：□是□否免疫抑制剂激素：□是□否
放疗、化疗：□是□否
手术日期：年月日主刀：
手术名称：手术时间：小时分钟
伤口类型：□I □II □III 麻醉类型：□全麻□非全麻
急诊手术：□是□否
病原学检查：□是□否送检日期：年月日
标本名称：检查方法：□镜检□培养□血清学
抗菌药物使用情况：
注：敏感记为1，耐药记为2，未做为空格。
医院感染病例个案调查表
医院感染个案调查表调查日期：年月日科室：病人姓名：性别：□男□女年龄：床号：住院号：入院日期：年月日入院情况：□危□急□一般入院诊断：1、 2、感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织□手术切口 (A表浅切口B深部切口C器官或腔隙) □其他(注明部位) 感染诊断：1、感染日期年月日（术后天）2、感染日期年月日（术后天）微生物送检：标本名称送检日期病原体名称敏感药物耐药药物医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因爆发流行：□是□否易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄>75岁□透析□激素□WBC计数＜1.5×109/L □抗菌药物大量应用□营养不良□其他（）侵害性操作：□泌尿道插管时间（）□动、静脉插管时间( )□气管插管时间（）□气管切开时间（）□使用呼吸机时间（）□引流管：部位（）时间（）□胃肠道置管时间（）□胸膜腔穿刺时间（）□异物植入：部位（）时间（）□其他（）手术名称手术类型：□急诊□择期手术日期：年月日手术持续时间：时分切口类型：□清洁□清洁污染□污染手术医师姓名：麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明)发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）抗菌药物局部应用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）雾化[ ] 膀胱冲洗[ ] 皮肤[ ] 五官[ ] 主管医生：监测者：年月日。
医院感染病例个案调查表
医院感染个案调查表
调查日期：年月日科室：病人姓名：性别：□男□女年龄：床号：住院号：
入院日期：年月日入院情况：□危□急□一般
入院诊断：1、 2 、
感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织□手术切口（A表浅切口B深部切口C器官或腔隙）□其他（注明部位）
感染诊断：1、感染日期年月日（术后天）
2 、感染日期年月日（术后天）
微生物送检：
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因
爆发流行：□是□否
发生医院感染前抗菌药物使用情况: （名称剂量X日次X天数给药途径）
发生医院感染后抗菌药物使用情况: （名称剂量X日次X天数给药途径）
抗菌药物局部应用情况：（名称剂量X日次X天数给药途径）
雾化［］膀胱冲洗［] 皮肤［］五官［主管医生: 监测者:。
医院感染个案调查表
医院感染个案调查表1 一般情况1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 )1.2性别：①男②女1.3出生日期年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)1.4职业：1.5工作单位：1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：联系人：与患者关系：2 发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊情况2.3 现住医院入院时间：年月日2.4住院号：2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否如已出院：出院诊断：出院时间：年月日2.7 本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡2.8 最后转归：①痊愈②死亡③其它3 临床表现3.1首发症状、体征：3.2主要症状、体征：3.2.1发热最高：℃入院时：℃3.2.2畏寒①有②无3.2.3头痛①有②无3.2.4头晕①有②无3.2.5乏力①有②无3.2.6全身酸痛①有②无3.2.7淋巴结肿大①有②无3.2.7.1若有，肿大部位及大小：3.2.8巩膜黄染①有②无若有，出现时间：年月日3.2.9眼结膜充①有②无3.2.10皮肤淤点①有②无（若有出现部位：出现时间年月日3.2.11皮肤淤斑①有②无（若有,出现部位：出现时间：年月日）3.2.12牙龈出血①有②无3.2.13有无皮疹①有②无（若有,出现部位：皮疹性质：出现时间：年月日）3.3 呼吸系统症状3.3.1咳嗽①有②无3.3.2咳痰①有②无3.3.3咯血①有②无3.3.4呼吸困难①有②无3.4 消化系统症状3.4.1食欲减退①轻度②厌食③无3.4.2恶心①有②无3.4.3呕吐①有②无3.4.4呕血①有②无3.4.5腹痛①有②无（腹痛部位①上腹部②下腹部③其它腹痛性质①绞痛②灼烧样痛③钝痛④压痛⑤其它）3.4.6腹胀①有②无3.4.7腹泻①有（次/天）②无3.4.8大便性状①血便②黑便③水样便④其它3.4.9口腔溃疡①有②无3.5 运动系统症状关节疼痛①有②无（部位: ）肌肉疼痛①有②无(部位： )3.6 循环系统症状3.6.1心慌①有②无3.6.2相对缓脉①有②无3.6.3胸闷①有②无3.6.4胸痛①有②无3.7 泌尿系统症状3.7.1尿急、尿频①有②无3.7.2肾区疼痛①有②无3.8 精神神经症状3.8.1表情淡漠①有②无3.8.2烦躁①有②无3.8.3抽搐①有②无3.8.4昏迷①有②无3.9 其它：4 实验室检查4.1 血常规4.2 尿常规4.3 肝功能4.4 其它检测4.5 血清学和病原学检查5 住院用药情况（抗生素、激素、生白药）6 流行病学调查6.1 发病前两周活动史注：1.活动种类（可重复、多选）①采茶②割草③打猎④放牧⑤采伐⑥旅游⑦其它：2.暴露方式：①草地休息②草丛、灌木丛行走③与动物接触④其它6.2发病前两周有无皮肤破损：①有②无6.3是否听说过类似病例：①是②否若听说过，病例姓名：病例具体住址：6.4发病前是否接触过类似病人：①是②否6.4.1 所接触病人情况注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物③救治/护理④同处一室⑤其它（在表中注明）7.调查小结调查单位：调查人员签名：调查时间：年月日。
医院感染病例登记表
凤庆县人民医院
医院感染病例登记表
一、基本情况
住院号：科室：姓名：床号：床
性别：男女年龄：岁月日主要疾病诊断：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：天
手术日期：年月日切口类型：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ
疾病转归：治愈/好转/未愈/死亡
二、医院感染情况
感染日期：年月日
感染部位：
上呼吸道、下呼吸道、胸膜腔、心脏瓣膜的心内膜炎（包括人工心瓣膜）、心肌炎或心包炎、血管相关性感染、败血症、输血相关感染、感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染、细菌性脑膜炎、脑室炎颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）、椎管内感染、泌尿系统、表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染、皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、烧伤感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓胞病、关节或关节囊、骨髓炎、椎间盘感染、外阴切口、阴道穹窿部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、男女性生殖道及其它感染、口腔、其它部位：
感染与原发病的关系:无影响/加重疾病/直接死亡/间接死亡
医院感染危险因素：
中心静脉插管有（相关性：有/无）无泌尿道插管有（相关性：有/无）无
使用呼吸机有（相关性：有/无）无气管插管有（相关性：有/无）无
气管切开有（相关性：有/无）无免疫抑制剂有（相关性：有/无）无
抗肿瘤化学治疗有（相关性：有/无）无放射治疗有（相关性：有/无）无
使用肾上腺皮质激素有（相关性：有/无）无
医院感染培养标本：
注：对照化验单结果，只需在耐药（R）抗菌药物名称下打“√”
调查者：调查日期：年月日。
最新医院感染现患率个案调查表模板
医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
科室：床号：住院号：病人姓名：性别：男女年龄：岁二、临床资料
入院时间：年月日时入院情况：危急一般
入院诊断：1、2、
3、
三、医院感染情况
医院感染是否感染日期：年月日
病原学检查：是否标本名称：检验结果：阴性阳性
医院感染诊断：病原体名称：
社区感染是否感染部位：病原体名称：
四、抗素使用情况
抗菌药物使用：是否
目的：治疗预防治疗+预防
联用情况：一联二联三联及以上治疗用药送细菌培养：是否
Ⅰ类切口围手术期使用抗菌药物：是否术前：30分钟—2h ≥1天术后
五、感染相关因素
精品文档
调查者：调查日期：年月日精品文档。
医院感染病例调查上报表
医院感染病例调查上报表病人姓名：入院日期：年月日住院号：出院日期：年月日性别：□男□女住院天数：天年龄：诊断：住院费用：元科室：感染日期：年月日上报医生：上报日期：年月日预后：□治愈□好转□无变化□恶化□死亡感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□胸膜腔□泌尿道□胃肠道□病毒性肝炎□腹腔内膜组织□表浅切口□深部切口□器官腔隙□细菌性脑膜炎□血管相关□输血相关□菌血症□皮肤软组织□烧伤部位□其他医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死亡危险因素：泌尿道接管：□是□否动静脉插管：□是□否使用呼吸机：□是□否免疫抑制剂激素：□是□否放疗、化疗：□是□否手术日期：年月日主刀：手术名称：手术时间：小时分钟伤口类型：□I □II □III 麻醉类型：□全麻□非全麻急诊手术：□是□否病原学检查：□是□否送检日期：年月日标本名称：检查方法：□镜检□培养□血清学抗菌药物使用情况：药敏实验：□是□否细菌代码病原菌名称抗菌药物名称头孢唑林头孢曲松头孢呋辛头孢哌酮头孢吡肟头孢噻肟头孢西丁头孢他啶头孢噻吩苯唑西林哌拉西林替卡西林青霉素氨苄西林克林霉素红霉素庆大霉素阿米卡星环丙沙星氯霉素诺氟沙星细菌代码病原菌名称抗菌药物名称莫西沙星左氧氟沙星亚胺培南美罗培南妥布霉素四环素呋喃妥因Co新诺明利福平米诺环素替考拉宁利奈唑胺奎奴普丁+达福普丁氨曲南注：敏感记为1，耐药记为2，未做为空格。
医院感染病例报表
***医院医院感染病例报表
人：
一、下列情况属于医院感染
1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2．本次感染直接与上次住院有关。
3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。
4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6．医务人员在医院工作期间获得的感染。
二、下列情况不属于医院感染
1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3．新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
三、医院感染按【临床诊断】报告，力求做出【病原学诊断】，一旦诊断，请在24小时内报告。
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医院感染病例调查上报表
病人姓名：入院日期：年月日
住院号：出院日期：年月日
性别：□男□女住院天数：天
年龄：诊断：
住院费用：元
科室：
感染日期：年月日上报医生：
上报日期：年月日预后：□治愈□好转□无变化□恶化□死亡感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□胸膜腔□泌尿道
□胃肠道□病毒性肝炎□腹腔内膜组织□表浅切口
□深部切口□器官腔隙□细菌性脑膜炎□血管相关
□输血相关□菌血症□皮肤软组织□烧伤部位
□其他
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死亡
危险因素：
泌尿道接管：□是□否动静脉插管：□是□否
使用呼吸机：□是□否免疫抑制剂激素：□是□否
放疗、化疗：□是□否
手术日期：年月日主刀：
手术名称：手术时间：小时分钟
伤口类型：□I □II □III 麻醉类型：□全麻□非全麻
急诊手术：□是□否
病原学检查：□是□否送检日期：年月日
标本名称：检查方法：□镜检□培养□血清学
抗菌药物使用情况：
药敏实验：□是□否
细菌代码病
原
菌
名
称
抗菌药物名称
头
孢
唑
林
头
孢
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松
头
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头
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头
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细菌代码病
原
菌
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抗菌药物名称
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注：敏感记为1，耐药记为2，未做为空格。