两大权威机构2016版心力衰竭诊治指南的十大亮点

两大权威机构2016版心力衰竭诊治指南的十大亮点
我国心血管持续上升加上人口老龄化加剧，心血管病终末阶段的心力衰竭患者人数持续增长。

据晚近部分地區的调查，我国心力衰竭患病率可能已达到1.3%，现症患者约有800万～1000万，中国可能已经成为拥有全球最大的心力衰竭患者群的国家。

对心力衰竭进行有效的防控是国内心血管医生当前和未来的工作重点。

在第七届中国心力衰竭论坛上，大会共同主席、中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员、北京医院心血管内科主任杨杰孚教授阐述了2016年心力衰竭诊断和治疗国际两大权威指南的亮点。

2016年5月20日，欧洲心脏病学会（ESC）在线发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》。

这是对2012年版指南较为全面的更新。

同日发布的美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭学会（HFSA）的最新指南，只是针对2013年心力衰竭治疗药物指南的更新，提出两种新型治疗药物的重要更新。

心力衰竭诊治十大亮点
要点一：推出新的非急性心力衰竭的诊断流程。

推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心力衰竭，这一新流程主要基于疾病的临床评估（根据病史、体格检查和静息心电图的信息采集）、循环利钠肽和经胸超声心动图评估。

非急性心力衰竭的诊断流程如下：对于疑似心力衰竭患者（非急性），进行心力衰竭的临床可能性评估，包括第一项：临床病史——冠心病病史（心肌梗死、血运重建）、高血压病史、心脏毒性药物/射线暴露史、利尿剂的使用、端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难；第二项：体格检查——啰音、双侧踝关节水肿、心脏杂音、颈静脉扩张、心尖搏动弥散；第三项：心电图（任意异常），以上评估出现至少一项阳性，继续检测利钠肽水平（NT-proBNP≥125pg/mL，B型利钠肽≥35pg/mL），如达到高度怀疑心力衰竭，进行超声心动图检查，如确诊心力衰竭（基于相关证据）要明确病因并开始适当治疗。

ESC指南和2014年我国心力衰竭诊治指南同样推荐钠肽类物质（NPs）应用于排除心力衰竭。

如进行临床病史、体格检查和心电图均无异常，或检查超声心动图评估正常，排除心力衰竭考虑其他疾病。

指南在新的诊断流程中添加了检测利钠肽水平。

心力衰竭的切点水平：前体N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）≥125pg/mL，B型利钠肽（BNP）≥35pg/mL。

排除心力衰竭的BNP切点水平，用于急性或非急性心力衰竭的阴性预测值相似且偏高（0.94～0.98），而阳性预测值偏低[非急性心力衰竭（0.66～0.67）]，急性心力衰竭（0.44～0.57）]。

因此，BNP的切点水平推荐用于排除心力衰竭，而非确诊心力衰竭。

要点二：特别强调超声心动图在心力衰竭的诊断方面的价值——推荐在疑诊或已确诊的心力衰竭患者中，进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。

ESC指南将心力衰竭新分为三种类型：射血分数下降的心力衰竭（HFrEF LVEF90mm Hg（2012版SBP>110mm Hg）。

急性心力衰竭的更新要点
ESC指南针对急性心力衰竭（AHF）灌注情况进行了新的分类。

根据床旁体格检查，通过明确患者是否存在充血（湿vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖），分为以下4类：暖湿（灌注好，充血）最常见，冷湿（低灌注，充血），冷干（低灌注，无充血），暖干（灌注好，无充血）代偿，其预后是完全不同的。

这种新的分类方法有助于指导临床治疗。

ESC指南还基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，提出了基于充血/低灌注的急性心力衰竭诊断和治疗流程。

低灌注表现为四肢出冷汗、少尿、精神错乱、头晕和脉压差小；而充血表现为肺充血、端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难、外周性（双侧）水肿、颈静脉扩张、充血性肝肿大、肠道淤血、腹水，肝颈静脉回流等。

疑诊急性心力衰竭（AHF）的诊断方法如下：推荐所有急性呼吸困难和疑似急性心力衰竭（AHF）的患者，首先要检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP 或MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难（Ⅰ类，A级）。

入院时，对所有疑似AHF患者推荐诊断检测（Ⅰ类，C级）：（1）12导联ECG；（2）胸部X线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病；（3）实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、血尿素氮（BUN）、心肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、甲状腺功能检测（TSH）。

对于血流动力学不稳的急性心力衰竭（AHF）患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查（Ⅰ类，C级）。

诊断急性心力衰竭的BNP阈值
以下值可以排除急性心力衰竭（AHF）：BNP＜100pg/mL，NT-proBNP＜300pg/mL，利钠肽前体（MR-proANP）90mm Hg，血管内体液再分布，高血压表现主导，可以使用血管扩张剂和利尿剂；如心源性体液潴留，充血表现主导，可使用利尿剂、血管扩张剂、血液超滤治疗（如果出现利尿抵抗）；如果SBP≤90mm Hg，短期内（30min）扩充血容量后血压仍低，考虑正性肌力药；利尿剂抵抗时考虑血管加压素；药物治疗无反应时，考虑机械循环辅助；灌注矫正后应用利尿剂。

急性心力衰竭主要药物治疗推荐
利尿剂——由体液负荷过重的症状/体征确诊为急性心力衰竭（AHF）的所有患者，为改善症状，推荐静脉注射利尿剂。

使用静脉利尿剂期间，建议定期检测症状、尿量、肾功能和电解质（Ⅰ类，C级）。

新发急性心力衰竭（AHF）患者或未服用口服利尿剂的慢性、失代偿性心力衰竭患者，推荐静脉注射呋塞米（或等效药物），初始剂量为20～40mg；对于长期应用慢性利尿剂治疗的患者，初始静脉注射剂量不能低于口服剂量（Ⅰ类，B级）甚至加倍。

利尿剂采用间歇性静脉注射或连续输注给药，并根据患者症状和临床状态调整用药剂量和持續时间（Ⅰ类，B级）。

血管扩张剂——顽固性水肿或症状反应不足的患者应考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或螺内酯类利尿剂（Ⅱb类，C级）。

对于没有癥状性
低血压的急性患者收缩压（SBP）>90mm Hg，推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状。

在静脉滴注和静脉注射期间，应当频繁检测症状和血压（Ⅱb类，B级）。

高血压性急性心力衰竭（AHF）患者，为缓解症状和减少充血，应将静脉注射血管扩张剂作为初始治疗方案（Ⅱb类，B级）。

正性肌力药物多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶Ⅲ（PDE Ⅲ）抑制剂的应用推荐：低血压（SBP ＜90 mm Hg）患者和/或血液灌注充分的情况下出现低灌注症状/体征的患者，为增加心输出量、升高血压、改善外周灌注和维护终末器官功能，应考虑短期静脉输注血管扩张剂（Ⅱb类，C级）。

如果β受体阻滞剂被认为是导致低血压继发灌注不足的原因，应考虑静脉输注左西孟旦或PDE Ⅲ抑制剂，扭转β受体阻滞剂效应（Ⅲ类，C级）。

基于安全性考虑，不建议使用正性肌力药物，除非患者出现症状性低血压或灌注不足。

急性心力衰竭患者氧气治疗和通气支持：推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2）（Ⅰ类，C级）。

考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）史的患者。

心源性休克患者最好使用动脉血（Ⅱa类，C级），急性心力衰竭SpO225次/分钟，SpO250mm Hg（6.65kPa）]和酸中毒（pH<7.35），不能进行无创通气，推荐气管插管（Ⅰ类，C级）。