中国心衰指南解读

慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程
有充血症状/体征
无充血症状/体征
利尿剂+ACEI(或 ARB)+β受体阻滞剂
ACEI(或ARB)+β受体 阻滞剂
仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%
加MRA
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35% 窦律且HR≥70次/分
加伊伐布雷定
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45%
2014中国心力衰竭指南 诊断和治疗解读
心力衰竭定义
心脏结构或功能的异 常心室充盈或射血 能力受损
症状:
呼吸困难 乏力
体征:
肺部湿罗音 颈静脉压力升高
水肿
引起心衰的原发病： 冠心病↑ 高血压病↑ 风湿性心瓣膜 ↓
主要死亡原因： 左心室功能衰竭（59%），心律失常（13%），猝死（13%
）
2
心衰的分类—依据LVEF
7
慢性心衰程度的判定——NYHA心功能分级
分级
症状
I级
活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。
II级
活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏 或心悸。
III级
活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起气促、疲乏 或心悸。
IV级
8
休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引 起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为IVa级，不能 下床并需静脉给药支持者为IVb级。
2、类型：比索洛尔、卡维 地洛 美托洛尔
3、原则：小剂量开始，逐 渐增加达最大耐受量
16
HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂
适应证（从 III/IV及扩大到II级心功能）
•所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症 状(NYHA Ⅱ-Ⅳ级) （I类，A级）。 •AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推 荐使用（I类，B级）。
（临床心衰阶段） 或目前有心衰的症状和（或）体征。 症状、体征。
阶段D
患者有进行性结构性心脏病，虽经积 因心衰须反复住院，
（难治性终末期)） 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 且不能安全出院者
需要特殊干预。
5
心衰患者需要完善的检查
• 常规检查—必做
• 特殊检查—选择
IC
IA
IC
IIaC
IC
6
BNP和NT-proBNP的新运用
禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠
慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐 3mg/dl 、 k＞5.5mmol/L 、收缩压＜90mmHg 、 左室流出道梗阻
应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量
14
HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
适应证
所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。 (Ⅰ类，A级)
禁忌证
伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用
15
受体阻断剂（I类、A级）
分类
1、高心脏选择性
metoprolol bisoprolol atenolol
2、非心脏选择性 propranolol sotalol
3、兼有 及 受体阻滞
carvedilol labetalol
如何选用
1、使用亲脂性、心脏选择 性或无ISA
地高辛
慢性心力衰竭的治疗新进展 ——限盐，限水的观念更新
限盐：
稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄
入2g/d。
限水：
严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d 。
分类
EF （％）
描
述
1.射血分数降低 性心衰
（HF-REF） 2.射血分数保留
性心衰 （HF-PEF）
a. HF-PEF,临界
b. HF-PEF,已改善
≤40 收缩性HF。随机的临床试验主要纳入 HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。
≥45 舒张性HF。有效的治疗尚未明确。
41-49 他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相 似。
12
HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
适应证
1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用 ，除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。
2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用 ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）
3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)
13
HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
•诊断和鉴别诊断：
急性心衰的排除标准 ：
BNP 100 pg/ml NT-proBNP 300pg/ml
慢性心衰的排除标准
：
•评价严重程度和预后
BNP 35 pg/ml NT-proBNP 125pg/ml
•动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段
– BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
定义
患病人群举例
阶段A
患者为心衰的高发危险人群，尚无心 高血压、冠心病、糖
（前心衰阶段） 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 尿病。
状和（或）体征。
阶段B
患者从无心衰的症状和（或）体征， 左室肥厚、无症状心
（前临床心衰） 但已发展成结构性心脏病。
脏瓣膜病、OMI等。
阶段C
患者已有基础的结构性心脏病，以往 有结构性心脏病伴有
两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，
11
HF-REF的药物治疗
心衰常用药物
一、改善预后的三种药物（Ⅰ类)
1、ACEI/ARB（I类，A级）
2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）
}
降低SCD
二、改善症状的药物
1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物
>40 HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善 或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者 是不同的。
3
心衰的分类—依据发生时间、速度、严重程度
• 慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）
↑↓ 缓解 恶化
• 急性心衰 { 急性失代偿性
新发心衰
4
慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防
心衰的阶段
严重心衰患者液量限制在1.5—2.0L／d。 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。
10
实施慢性HF-REF新流程的具体建议
•ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间
过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加 用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患 者，可与利尿剂同时使用。
•ACEI与 受体阻断剂谁先谁后的问题