2014中国心衰指南
2014中国心力衰竭指南解读
三、新指南推荐的药物
3、ARB的用法和地位 • 新指南明确ARB不是首先推荐的药物，而是用于 替代ACEI（如患者不能耐受ACEI），或在已应 用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状，而醛固酮拮 抗剂又不能耐受时加用，以替代醛固酮拮抗剂。 虽然各种ARB均可采用，但氯沙坦、缬沙坦和坎 地沙坦这3种有较充分的降低病死率的证据。ARB 并非绝对不能与ACEI合用，但须谨慎和加以限制， 因两者合用会明显使血钾、血肌酐水平升高，以 及增加肾功能损害等不良反应的发生率。
4、关于地高辛的临床应用 地高辛适用于： • （1）慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或 ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续 有症状、心功能Ⅱ～Ⅲ级患者（Ⅱa，B）； • （2）伴快速心室率的心房颤动患者尤为适合； • （3）对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗； • （4）已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHAⅠ级、HFpEF心衰患者均不宜应用。
六、难治性及终末期心衰治疗
• 经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰的患者， 如适合心脏移植，推荐置入左室辅助装置或双心 室辅助装置（Ⅰ，B）作为过渡。
七、急性心衰
新指南中该部分内容大体上与我国的急性心衰 指南（2010年）一致，所作修改包括： • （1）设计了新的治疗流程，去除对四肢交换加压、 支气管解痉剂等的推荐； • （2）关于急性期β受体阻滞剂应用，新增关于静 脉应用方法的描述，心衰加重如与β受体阻滞剂无 关则不需停用或减量，出院前宜将剂量上调； • （3）推荐新型利尿剂托伐普坦，可用于常规利尿 剂效果不佳、有低钠血症，或伴肾功能损害的患 者。
中国心力衰竭指南解读
王晓舟
2014中国心力衰竭指南解读
• 中国心力衰竭指南2014（新指南）内容包括心力 衰竭（心衰）的检查和诊断、慢性和急性心衰的 各种类型及治疗、心衰综合管理、康复训练和随 访。治疗中包含药物治疗和非药物的器械治疗， 以及心衰基本病因、常见伴发疾病以及合并症的 评估和处理等。新指南反映了该领域研究的新进 展和新成果，又吸取了许多中国医师的经验与研 究结果，具有鲜明的中国特色。
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南(1)
二、药物治疗
(一)利尿剂 (二)ACEI（ARB） (三)β受体阻滞剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 (五) 洋地黄 （六）非洋地黄类正性肌力药物 (七)伊伐布雷定 (八)神经内分泌抑制剂的联合应用 (九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药 物
治疗心力衰竭历史回顾
1948-1968年 洋地黄和利尿剂应用时代：增加心肌收 缩力、消肿。 1968-1978年 血管扩张剂应用时代：心衰时交感神经 活性增加，肾素-醛固酮激活，外周阻力 增加，水钠储留。血管扩张剂打断恶性 循环。
慢性心力衰竭的治疗
一般治疗
药物治疗 非药物治疗
一、心力衰竭的一般治疗
（一）去除诱发因素 各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺 梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心 房颤动(房颤)]、电解质紊乱和酸碱失衡 、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度 静脉补液以及应用损害心肌或心功能的 药物等均可引起心衰恶化，应及时处理 或纠正。
(3)实验室检查:
全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、 钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血 清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、 血脂及甲状腺功能等(I类，C级)，应列为常规。 对某些特定心衰患者应在相关人群中进行风湿 性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检 查。
（4）X线胸片(IIa类，C级):
一、心室重塑
是心力衰竭发生发展的基本机制 是由一系列复杂的分子和细胞机制导致 心肌结构、功能和表型的变化。 包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和 蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和 组成的变化 临床表现为：心肌质量、心室容量的增 加和心室形状的改变
二、神经体液的代偿机制 :
近年来认为心力衰竭时神经内分泌常有过度 激活：儿茶酚胺，肾素，血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ），醛固酮，甲状腺素，其它如内皮素、肿瘤 坏死因子，从而加剧心室重塑和心衰恶化。相应 治疗上也发生改变。任何治疗措施不应仅仅限于 纠正血液动力学紊乱，还应有干预内分泌激素的 作用，阻断心肌重塑，从而减轻心肌损害，延 缓心衰进展，提高存活率。
2014 年中国心力衰竭防治指南解读
2014 年中国心力衰竭防治指南解读北京大学第三医院祖凌云一、心力衰竭的流行现状研究显示，中国 35-74 岁人群中，心力衰竭患者约有 400 万，慢性心衰的发病率男性为 0.7% ，女性为 1.0% ，心力衰竭患者住院后 30 天的死亡率为 5.4% 。
北京 301 医院对 1993-2001 年因慢性心力衰竭住院的 6949 例患者进行病因分析，可以看到，冠心病居于首位，占 45% 。
其次是高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。
我国 42 家不同医院 10714 例心衰住院病例回顾性调查显示，心力衰竭主要死亡原因是急性左心衰竭（ 59% ），其次为心律失常（ 13% ）、猝死（ 13% ）。
如何更好地控制心力衰竭是心血科医生面临的一个严峻任务。
二、我国心力衰竭指南的变迁2007 年我国制订了《慢性心力衰竭诊断治疗指南》， 2010 年制订了《急性心力衰竭诊断和治疗指南》， 2014 年《中国心力衰竭诊治和治疗指南》是在 2007 版和 2010 版的基础上参考了近年发布的临床证据，进行更新而发布的一部指南。
内容非常丰富，从心衰的定义、流行病学、慢性心衰的评估、急性心衰、难治性终末期心衰、右心衰等，进行了详细的阐述。
PPT4 显示的是该指南的专家团队，共有 69 位专家参与。
指南发表在 2014 年 2 月的《中华心血管病杂志》上，全文共 24 页。
PPT5 显示的是该指南的框架结构，全文共 4.6 万字，主要有前言和正文。
正文主要包括临床评估、治疗及随访管理和整体治疗。
治疗主要涵盖以下 6 个方面：慢性心力衰竭的治疗、舒张性心力衰竭的治疗、急性心力衰竭的治疗、难治性终末期心力衰竭的治疗、心衰合并临床情况的治疗、右心衰竭的治疗。
该指南中主要修订内容包括以下 7 个方面：慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；增加了急性心衰的内容；推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果；醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA Ⅱ - Ⅳ级 ) 的心衰患者；推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定； CRT 适用人群扩大至 NYHA Ⅱ级心衰患者；提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
心衰分类
•
1、依据LVEF，其与预后及治疗反应相关。
LVEF降低的心衰：（HF REF）：传统概念上的收缩性 心衰， LVEF保留的心衰：（HF PEF）：舒张性心衰，收缩功 能仍可能是异常的，部分患者收缩异常和舒张异常仍可能是共 存的。
•
•
•
2、依据心衰发生的时间、速度、严重程
度：
• 慢性心衰：在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、 体征。若稳定1个月以上为慢性稳定心衰。 • 急性心衰：心脏急性病变导致的心衰或突然发生的 慢性稳定心衰恶化（失代偿性心衰）。
慢性HF-REF治疗
• 一、一般治疗 • 1、去除诱因：感染（呼吸系统）、肺梗死、心律 失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量 摄盐、过度静脉补液、应用损害新激活新功能的药物等。 • 2、监测体质量：每日监测体重发现液体潴留非常 重要。如3d内体重增加2KG以上（隐性水肿），需要利尿 或加大利尿剂量。 • 3、调整生活方式：a、限纳（＜2g/d），不主张 严格限制和扩大到轻度或稳定期心衰患者，因对肾功和神 经体液机制有不利影响，并可能与慢性失代偿期心衰患者 预后较差有关。是否需要随心衰程度等做适当调整尚不确 定。b、限水，严重低钠血症（血Na＜130mmol/L）患者摄 入量应＜2L/d，严重心衰患者在1.5-2.2L/d，轻中度患者 常规限制液体并无益处。
2014中国心衰指南解读—sj
慢性心力衰竭的治疗新进展
窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征
• 窦性心律的HF-REF患者 • 在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛 固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大 耐受剂量 • 心率仍然≥ 70 次/ 分 • 持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）
• 诊断和鉴别诊断：
BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml
慢性心衰的排除标准：
BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml
• 评价严重程度和预后
• 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段
– BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
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慢性心衰程度的判定——NYHA心功能分级 分级
பைடு நூலகம்
急性心衰的临床监测
（一）无创性监测（I,B） （二）血流动力学监测：右心导管（ I,C ），外周动脉插 管（IIa,B），肺动脉插管（ IIa,B ）不常规应用。
急性心衰的临床监测
（三）生物学标志物检测： BNP有助于急性心衰的诊断和鉴别诊断（I,A） BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 有助于评估严重程度和预后（I,A） NT—proBNP>5000pg/ml，短期死亡风险高 NT—proBNP>1000pg/ml，长期死亡风险高
适应证
ACEI/ARB
1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用 ，除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。
2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用 ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)
13
HF-REF的药物治疗
2014中国心衰指南之AHF
显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状
European Heart Journal (2006) 27, 1908–1920
左西孟旦机制-----Ca2+增敏作用
左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳 定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。
左西孟旦VS传统正性肌力药物
ECMO对肺脏作用
支持：提供氧，排除二 氧化碳 休息：减少呼吸做功减 少高氧和 机械损伤
用金钱向上帝买时间！
ECMO优越性
（1）为可逆疾病提供功能支持和恢复时间
（2）为不可逆疾病提供供体获取时间
（3）避免长期高浓度氧吸入导致的氧中毒 （4）避免过度机械通气所致的气道损伤 （5）对水、电解质进行可控性调节
黄金搭档 ， √ 降低死亡率 ，需 要注意K+ √ 未有定论， ？
类似金三角 ， √
三、HF-REF之治疗
NNT：为降低1例死亡所需要治疗的患者数； RRR：相对风险降低。
药物治疗的重要更新
三、HF-REF之治疗
其一：醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 （NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者。
其二：推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定。
五、AHF之诊断与治疗
无用量与用法！
I Ⅱ a Ⅱ bⅢ
C
0.2-0.4mg,2-4小时追加0.2mg， 缓慢静注。
呋塞米20-40mg,iv,6h<80mg， 24h< 160mg;托拉塞米20mg。 无循证证据。 7.5-15mg,开始,疗效不佳时可 加至30mg。Ⅱb-B
BNP的生理作用
抑制肾素－血管紧张素－醛固酮的分泌， 提高肾小球滤过率，利钠、利尿
2014年中国心衰指南
亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”
可改善预后的药物
适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者： （1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）； （2）β受体阻滞剂； （3）醛固酮拮抗剂； （4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）； （5）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率，替 代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者。
HF-REF和HF-PEF的定义
(Reduce 降低 ; Preserve 保留)
定义
EF值降低型心力衰竭 （HFrEF） EF值正常型心力衰竭 （HFpEF） HFpEF，临界型 HFpEF，改善型 ≤40 收缩性心衰 ≥50 性与舒张性混合 >40，有收缩性心衰史，经治 疗好 转，EF升高
亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”
醛固酮拮抗剂适用人群扩大 此类药传统上仅用于 NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者。醛固酮拮抗剂适 用人群扩大至所有伴有症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者其 临床意义在于： 一、是肯定了此类药是又一个可应用于所有伴症状的心衰患者， 并可改善预后。 二、是改变了慢性心衰治疗中ACEI、β受体阻滞剂之后加用药 物的选择，过去存在多种选择。现在，毫无疑问，醛固酮拮抗 剂成为唯一选择。 三、是临床研究表明，此类药应用基本上是安全的。醛固酮拮 抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝 死率并能长期使用的药物。 这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成为可与 ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可缺的良药，心衰 的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加β受体阻滞剂）转 变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。
心功能不全
心功能不全(cardiac dysfunction) 是一个 更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全 称之为心力衰竭(简称心衰)。 心功能不全 Ⅰ级（NYHA） 心功能不全 Ⅱ级 → 心衰Ⅰ° 心功能不全 Ⅲ级 → 心衰Ⅱ ° 心功能不全 Ⅳ级 → 心衰Ⅲ °
2014中 国心力衰竭治疗指南完整版
2014中国心力衰竭治疗指南完整版心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，其发病率和死亡率一直居高不下，给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。
为了规范心力衰竭的治疗，提高我国心力衰竭的诊治水平，2014 年我国发布了心力衰竭治疗指南。
以下是对该指南的详细介绍。
一、心力衰竭的定义和分类心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
根据左心室射血分数（LVEF），心力衰竭可分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40% 49%）。
此外，根据心力衰竭发生的时间、速度，可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。
急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化；慢性心力衰竭则是指持续存在的心力衰竭状态。
二、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断需要结合患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。
常见的症状包括呼吸困难、乏力、水肿等；体征包括肺部啰音、心脏扩大、奔马律等。
实验室检查方面，利钠肽（如B 型利钠肽和N 末端B 型利钠肽原）的测定对心力衰竭的诊断具有重要价值。
此外，血常规、血生化、甲状腺功能等检查有助于明确心力衰竭的病因和评估患者的整体状况。
影像学检查中，超声心动图是诊断心力衰竭最常用的方法，可评估心脏的结构和功能，包括心室大小、心室壁厚度、LVEF 等。
心脏磁共振成像、冠状动脉造影等检查在特定情况下也有助于明确心力衰竭的病因。
三、心力衰竭的治疗目标心力衰竭治疗的目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是延缓疾病进展、降低死亡率和再住院率。
治疗应针对心力衰竭的病因和诱因进行，同时采取综合治疗措施，包括药物治疗、非药物治疗和患者管理等。
四、心力衰竭的药物治疗1、利尿剂利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石。
通过增加尿量，减轻水肿和淤血，缓解呼吸困难等症状。
常用的利尿剂包括噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和袢利尿剂（如呋塞米）。
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南与2018版的区别
2014版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》
与2018版的区别
2014版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》和2018版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》之间有一些显著的区别。
以下是一些主要的差异：
1. 分类和诊断：2018版指南更新了心力衰竭的分类和诊断流程，强调了早期识别和诊断的重要性。
它还引入了一种新的分类方法，称为“HFpEF（高度左室充盈）”，用于描述那些虽然没有明显的收缩功能障碍，但存在严重的左心室充盈功能障碍的患者。
2. 药物治疗：2018版指南更新了一些药物治疗的推荐，包括ACE抑制剂、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂等。
此外，指南还推荐使用一些新型药物，如利拉鲁肽、托伐普坦等。
3. 心脏再同步化治疗：2018版指南更新了心脏再同步化治疗的推荐，建议在符合条件的患者中使用。
4. 非药物治疗：2018版指南更新了非药物治疗的推荐，包括心脏再同步化治疗、心脏起搏器、左心室辅助装置和心脏移植等。
5. 管理和预防：2018版指南更新了心力衰竭的综合管理和预防方面的推荐，包括生活方式干预、药物治疗、心脏
康复、心理治疗、教育和自我管理等方面的建议。
总之，2018版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》在心力衰竭的分类、诊断、治疗和综合管理等方面进行了全面更新和改进，以提高心力衰竭的防治水平和促进早期诊断。
中国心力衰竭诊断和治疗指南
• 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β 受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死非 常常见，积极防是非常必要。
如何应用好“金三角”方案
• （1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如 估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）；
慢性心衰类型名称和诊断标准修订
采用了国际上较为通行的名称 收缩功能不全心衰-----LVEF降低的心衰（HF-REF） 舒张功能不全心衰-----LVEF保留的心衰（HF-PEF）
HF-PEF的诊断标准
。有典型的心衰症状和体征； 。LVEF≥45%，且左心室不大； 。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》 解读
中国心衰指南历程
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊断和治疗指南
诊断和治疗指南
2007
2010
2014
定义 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断和治疗 急性心衰 难治性终末期心衰
治疗 心衰病因和合并症
的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
伊伐布雷定
1.使用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量， 最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右 ，不宜低于55次/min。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
心衰发生发展的各阶段
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—３７５８．２０１４．０２．００４
通信作者：黄峻，Ｅｍａｉｌ：ｈｕａｎｇｊ４１１＠１２６．ｃｏｍ；杨杰孚，Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｇｊｉｅｆｕ２０１１＠１２６．ｃｏｉｎ；张健，Ｅｍａｉｌ：ｆｗｚｈａｎｇｊｉａｎ６２＠１２６．ｃｏｎ
万方数据
・９８
空堡！坠血簋痘盘查！！！！生！旦笙丝鲞箜！塑垦！也』ｇ！趟ｉ！！：壁！塑！型！！！！：ｙ！！：丝堕！：！
．指南与共识．
中国心力衰竭诊断和治疗指南２０ １ ４
中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会
心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常 导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主 要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体 潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和 终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区４２家医院，对１０ ７１４例心衰住院病例 回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风 湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同 期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭 （５９％）、心律失常（１３％）和猝死（１３％）…。 依据左心室射血分数（ＬＶＥＦ），心衰可分为ＬＶＥＦ降低 的心衰（ｈｅａｒｔ
３
ｒａｉｎ步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状
的客观指标，或评价药物治疗效果。 ３．超声心动图：ＬＶＥＦ和各心腔大小改变可为评价治疗 效果提供客观指标。 ４．利钠肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有 争论，临床研究的结果也不一致’９。１…。中等质量证据显示利 钠肽指导治疗可以降低＜７５岁患者的病死率”。｝，降低中 期（９～１５个月）心衰住院风险¨４。。，故可作为评价治疗效果 的一种辅助方法（Ⅱａ类，Ｂ级）。虽然利钠肽在治疗过程中 下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些晚期心 衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及ＨＦ—ＰＥＦ存在假性 正常的利钠肽水平。联合多项生物指标检测的策略可能对 指导心衰治疗有益。 ５．生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生 活质量（ＱＯＬ）。ＱＯＬ评分对住院或非住院心衰患者的生存 率有预测价值ｏ
2014年中国心衰诊治指南
2014年中国心衰诊治指南第一部分：心衰病因和发病机制心衰是指心脏无法满足身体组织对氧和营养的需要，导致组织器官功能受损的一种临床综合征。
心衰的发病机制是多种因素综合作用的结果，主要包括心肌收缩功能障碍、心肌肥大、心肌纤维重塑和心肌的自主性改变。
此外，心衰还可能由于冠状动脉疾病、高血压、心脏瓣膜疾病、心律失常、心肌炎等原因引起。
第二部分：临床表现和诊断心衰的临床表现多种多样，包括呼吸困难、乏力、水肿、咳嗽、心慌、胸痛等。
诊断心衰主要依靠病史询问、体格检查和相关辅助检查，如心电图、超声心动图、核素显像、心脏磁共振和心脏导管等。
第三部分：治疗原则心衰的治疗原则主要包括病因治疗、改善心肌功能、液体和电解质平衡、控制心律失常、减轻心脏负担、保持合适的心输出量、预防并发症和改善生活质量。
第四部分：非药物治疗非药物治疗主要包括限制盐和水摄入、戒烟戒酒、进行适当的体育锻炼、保持正常心律、预防感染和预防栓塞。
此外，对于合并有心律失常或严重瓣膜疾病的心衰患者，还需进行植入心脏起搏器或人工瓣膜置换手术。
第五部分：药物治疗药物治疗是心衰治疗的基础，主要包括利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、洋地黄类药物、抗血栓和抗凝药物等。
此外，对于合并有心律失常的患者，还需使用抗心律失常药物，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和抗心律失常药物等。
第六部分：手术治疗对于部分心衰患者，尤其是合并有严重冠状动脉疾病的患者，可能需要进行心脏搭桥手术或介入治疗，以改善心肌供血。
此外，对于合并有严重心瓣膜疾病的患者，可能需要进行瓣膜置换手术或修复手术，以改善心脏功能。
第七部分：康复治疗康复治疗是心衰治疗的重要组成部分，主要包括心理护理、饮食调理、药物监测和体育锻炼等。
第八部分：并发症和预后心衰患者常常合并有多种并发症，如肺部感染、肾功能受损、电解质紊乱等。
预后主要受病因和病情的严重程度影响。
总结：心衰是一种常见的心血管疾病，其发病机制复杂，临床表现多样，治疗原则是多方位的，包括非药物治疗、药物治疗、手术治疗和康复治疗等。
心衰药物治疗
慢性心衰的药物治疗
1、利尿剂 适应症：有液体潴留证据的所有心衰患者均 应给予利尿剂（ Ⅰ 类，C级）。
慢性心衰的药物治疗
应用方法： 从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，体质量每 天减轻0.5~1.0Kg为宜。 病情控制后，以最小有效剂量长期维持。 每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整 利尿剂剂量的指标 呋塞米起始剂量20~40mg，1次/d ，每天最大剂量 120~160mg，每天常用剂量20~80mg； 氢氯噻嗪起始剂量12.5~25mg，1~2次/d，每天最大剂 量100mg，每天常用剂量25~50mg 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂， 仅排水不排钠。起始剂量7.5~15mg,1次/d，每天最大剂 量60mg，每天常用剂量物用于心衰适应症。该药通过抑制心脏自然起搏点（窦房结）
所谓的“有趣”电流而延缓心率，但今年有关这款药物的消息除了有趣之外没有其它。 一项非常大规模的试验 SIGNIFY 发现一些令人惊讶又令人不安的结果。这项试验在逾 1.9 万名稳定 型心绞痛患者中对高剂量伊伐布雷定进行了测试。虽然总体结果是中立的，但在非常大的症状性心绞 痛亚组（超过 1.2 万人）中出现了严重问题。这促使EMA进行了一项审查，并得出结论：在与安慰
Ⅳ
心衰定义，分级，流行病学
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住 院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首， 从36.8%增至45.6%,风心病由34.4%减至18.6% ,高 血压从8.0%升至12.9%;各年龄段心衰病死率均高 于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左 心衰（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。
[1]
[1] 中华医学会心血管病分会. 中国部分地区1980、1990、2000年慢性心 力衰竭住院病例回顾性调查[J] . 中华心血管病杂志，2002,30:450-454.
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心力衰竭定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成机构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分为（表1）：前心衰（A）前临床心衰（B）临床心衰（C）难治性终末期心衰（D）心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段A进展至阶段B，即防治发生机构性心脏病；预防慢性心衰患者的临床评估(一）判断心脏病的性质及程度1.病史、症状及体征：心衰患者多因下列3种原因之一就诊：运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状和体征。
接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。
2．心衰的常规检查:是每位心衰患者都应当做的检查，(l)二维超声心动图及多普勒超声(I类，C级):可用于:①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。
②定量分析心脏结构及功能各指标。
③区别舒张功能不全和收缩功能不全。
④估测肺动脉压。
⑤为评价治疗效果提供客观指标。
LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量(I类，C级)。
不推荐常规反复监测。
推荐采用改良Simpscm法，其测量的左心室容量及LVEF,与造影或尸检结果比较相关性较好。
(2)心电图(I类，C级):可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。
可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内运动不同步。
有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。
(3)实验室检查:全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂及甲状腺功能等(I类，C级)，应列为常规。
对某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。
(4)生物学标志物:①血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]测定(I类，A级):可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。
利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级)。
②心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作进一步的危险分层(I类，A级)。
③其他生物学标志物:纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级)及半乳糖凝集素-3( IIb 类，B级)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。
(5) X线胸片(IIa类，C级):可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
3．心衰的特殊检查:用于部分需要进一步明确病因的患者。
(1)心脏核磁共振(CMR)：CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。
经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。
疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。
(2)冠状动脉造影:适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。
(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像:前者可准确测定左心室容量,LVEF及室壁运动。
后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。
(4)负荷超声心动图:运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。
对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。
(5)经食管超声心动图:适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。
(6)心肌活检(IIa类，C级):对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。
(二)判断心衰的程度1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。
2、6min步行实验：6min步行距离<150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，>450m为轻度心衰。
（三）判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。
短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。
（四）其他生理功能评价1.有创性血液动力学检查：主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。
2.心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和(或)室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。
通常用超声心动图来判断心脏不同步。
心衰的疗效评估（一）治疗效果评估1.NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化2.6min步行实验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。
超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标4.利钠肽测定:动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致。
中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低<75岁患者的病死率，降低中期((9-15个月)心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法(IIa类，B级)。
虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利钠肽水平。
联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益。
5.生活质量评估:心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量(QOL)。
QOL评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值。
QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表。
最常用的普适性量表为36条简明健康问卷(SF-36)。
疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(KCCQ)。
哪种类型量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。
有研究显示SF-36联合MLHFQ可预测心衰患者的短期及长期病死率。
（二）疾病进展评估综合评价疾病进展包括：1.症状恶化（NYHA分级加重）；2.因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；3.因为心衰或其他原因住院治疗；4.死亡。
病死率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。
住院事件在临床和经济效益方面最有意义，故晚近的临床研究中均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。
（三）预后评定以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活LVEF下降，NYHA分级恶化，低钠血症及其程度，运动峰耗氧量减少，血球压积容积降低、心电图QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，难治性容量超负荷。
住院期间BNP或NT-proBNP水平显著升高或居高不下，或降幅<30%，均预示再住院和死亡风险增加。
其他标志物，如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3对利钠肽的预后评估作用有一定的补充价值。
慢性HF-REF的治疗一、一般治疗(一)去除诱发因素各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心房颤动(房颤)]、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。
（二）监测体质量每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。
如在3d内体质量突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。
（三）调整生活方式1.限钠:对控制NYHA III-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。
心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d。
一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。
关于每日摄钠量及钠的摄入是否应随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定。
2.限水:严重低钠血症(血钠<130mmol/L)患者液体摄入量应<2L/d。
严重心衰患者液量限制在1.5-2.0 L/d有助于减轻症状和充血。
轻中度症状患者常规限制液体并无益处。
3.营养和饮食:宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。
严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给子营养支持。
4.休息和适度运动:失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。
临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。
NYHAII-III 级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练(I类，B级)，能改善症状、提高生活质量。
(四)心理和精神治疗抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。
综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。
(五)氧气治疗氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。
无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。
二．药物治疗(一)利尿剂利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠储留。
在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量。
心衰干预试验均同时应用利尿剂作为基础治疗。
试图用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)替代利尿剂的试验均导致肺和外周淤血。