失业登记信息采集表(样式)
就业失业登记个人信息采集(变更)表换证填表说明
《就业失业登记个人信息采集（变更）表》填表说明
本表在换证时，随同其他材料一并提交街道（乡镇）社会保障事务所。
具体填表要求是：
一、个人基础情况
㈠身份证号、姓名、性别：应与本人持有的《居民身份证》记载内容相一致。
㈡残疾证号、残疾等级：应与本人持有的《中华人民共和国残疾人证》记载内容相一致。
㈢低保证号：应与本人持有的《北京市城市（农村）居民最低生活保障金领取证》编号相一致。
二、户籍地及常住地情况
㈠户籍地址、户籍登记时间、户籍性质：应与本人户口本所记载内容相一致。
㈡本市常住地地址、常住地起始居住时间：应按照本人居住情况，如实填写。
三、文化程度及职业资格情况
㈠最高文化程度、专业、毕业学校名称、取得学历证书日期：根据个人持有的最高学历《毕业证书》记载内容填写学历名称和专业名称。
㈡职业资格（专业技术职务）证书名称、取证日期：根据个人持有的最高等级《职业资格证书》、《专业技术职务证书》填写相应的名称。
四、用人单位意见和个人意见：须填写齐全，盖章或签字。
1。
失业信息采集表
填表日期：年月日
失业编号：
姓名
性别
户口性质
学历
身份证号社区
社保卡金融账号
是否为干部身份□
是否存在固定工工龄□
是否存在参军入伍经历□
是否在外地参保缴费□
主要工作简历（自参加工作开始记载）
工作时间
工作单位
离职原因
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
当期离职单位：
离职原因：
企业累计缴费年限：
是否享受过失业保险待遇：
是否有营业执照：
经办人：
联系电话：
享受失业保险待遇期限及标准:从年月至年月止共个月，失业保
险金每月元。
备注：
个人承诺
本人承诺未与任何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系，没有以法人或负责人的身份在工商注册领取营业执照，同时不会在领取失业金期间以法人身份领取营业执照。若违反上述规定，自愿根据要求退还领取的失业保险金及医疗保险费，并按照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条诈骗罪相关规定承担相应法律责任。
申请人（签字）：年月日
注：此表一式一份，失业登记经办机构留存。
初审人：复审人：
失业登记表之欧阳光明创编
失业登记表欧阳光明（2021.03.07）填表时间：年月日注：请按背面填表说明填写。
填表说明⒈注意事项：《失业登记表》是记载劳动者失业状况和信息管理重要依据。
就业失业登记证和发证时间由经办机构工作人员填写，其它栏目务必本人填写，一律用钢笔或签字笔填写，字迹要工整、清楚。
⒉户籍性质：指劳动者的户籍性质，包括：⑴农业；⑵非农业；⑶居民户。
已取消“农业、非农业”户口划分的，统一填写“居民户”。
〖例〗“非农业”。
⒊户籍详细地址与户口簿记录一致。
⒋常住详细地址：是指劳动者现居住半年以上的具体地址，包括省（自治区、直辖市）、区（县）、街道（乡镇）及门牌号等。
⒌毕业于何校何专业：指学历证书上记载的毕业学校和专业，以国家认可的学历证书记录为准。
〖例〗“北京大学法律专业”。
⒍学历：具体包括：⑴初中及以下；⑵高中；⑶中专职校；⑷大专；⑸本科；⑹研究生及以上。
〖例〗“大专”。
⒎职业资格、专业技术职务名称与等级：指劳动者具有的职业资格证书或专业技术职务的等级，以国家认可的职业资格证书或专业技术职务证书的内容为准。
〖例〗“维修电工，中级”。
⒏进行失业登记的，在下列8个类型中选择一项填写：（1）从各类学校毕业、肄业未就业的；（2）从用人单位失业的；（3）个体工商户业主、私营企业和民办非企业业主停产、破产停止经营的；（4）灵活就业人员终止灵活就业处于失业的；（5）零就业家庭成员；（6）军人退出现役、且未纳入国家统一安置的；（7）刑满释放、假释、监外执行或解除劳动教养的；（8）省人力资源和社会保障厅确定的其他人员。
⒐进行注销失业登记的，在下列10个类型中选择一项填写：（1）被用人单位录用的；（2）从事个体（私营）经营，并领取工商营业执照的；（3）已从事有稳定收入的劳动，并且月收入不低于当地最低工资标准的；（4）已享受基本养老保险待遇的；（5）经劳动能力鉴定委员会鉴定完全丧失劳动能力的；（6）入学、服兵役、移居境外的；（7）被判刑收监执行或被劳动教养的；（8）主动申请终止就业要求或累次3次拒绝公共就业服务的；（9）自登记失业之日起连续6个月未与公共就业服务机构联系的；（10）省人力资源和社会保障厅确定的其他人员。
失业登记表
姓名
性别
民族
联系电话
证件类型
证件号码
户籍地址
省区(市)街道(镇)
常住址
省区(市)街道(镇)失业时间年月日Fra bibliotek人员类别
□单位就业转失业人员
□个体经营或灵活就业人员
□无就业经历
单位就业转失业人员填写
原工作
单位
合同解除（终止、中止）原因
□合同终止□企业解除合同□个人申请解除合同
□中止（请注明）：
个体经营或灵活就业人员填写
收件地址：
个人声明
本人承诺以上内容真实有效，未与任何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系，未从事任何经营活动或事实的就业创业行为，如与实际情况不一致，愿意承担相应责任。
申请人（签字）：
年月日
经办机构
审核意见
经办人：（签章）
经办机构业务公章:(盖章）
年月日
原从事行业或就业岗位
失业原因
□停业□破产停止经营
□其他（请注明）：
无就业经历人员填写
无就业
经历人员类型
□年满16周岁，从各类学校毕业、肄业□承包土地被征用
□军人退出现役且未纳入国家统一安置
□刑满释放、假释、监外执行
□本地确定的其他失业人员（请注明）：
是否打印
《就业创业证》
□是□否
《就业创业证》送达方式□现场领取□快递寄送（需本人到付）
就业失业登记个人信息采集(变更)表
个人基础情况身份证号姓名性别民族政治面貌残疾证号残疾等级低保证号户籍地及常住地情况户籍地址＿＿＿省（直辖市、自治区）＿＿＿市＿＿＿区（县）＿＿＿街道（乡镇）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿户籍登记时间＿年＿月＿日户籍性质非农业□农业□居民户□本市常住地地址北京市＿＿区（县）＿＿街道（乡镇）＿＿社区（村）＿＿＿＿常住地起始时间＿年＿月＿日联系电话通讯地址邮政编码文化程度及职业资格情况最高文化程度专业毕业学校名称取得学历证书日期＿年＿月＿日职业资格（专业技术职务）证书名称取证日期＿年＿月＿日证书等级就业失业登记证证件编号发证机构＿＿＿省（直辖市、自治区）＿＿＿市＿＿＿区（县）发证日期＿＿年＿＿月＿＿日用人单位意见：联系人：联系电话：（盖章）年月日个人意见：上述填写数据经核对，确认无误。
个人确认签字：年月日街道（乡镇）社会保障事务所审核意见：审核人：数据录入人：（盖章）年月日说明: 1. 本表用于无本市核发《就业失业登记证》的人员采集个人信息或持有《就业失业登记证》人员变更信息时填写。
2. 办理个人就业登记的人员，用人单位意见栏可以不填。
表》填报说明《就业失业登记个人信息采集（变更）表》用于未持有《就业失业登记证》的人员或持非本市核发的《就业失业登记证》的本市户籍人员，申领《就业失业登记证》时填报；也用于持有本市核发的《就业失业登记证》的人员，变更个人信息时填报。
本表在劳动者办理就业登记或失业登记时，随同其他材料一并提交街道（乡镇）社会保障事务所。
具体填报要求是：一、个人基础情况㈠身份证号、姓名、性别：应与本人持有的《居民身份证》记载内容相一致。
㈡残疾证号、残疾等级：应与本人持有的《中华人民共和国残疾人证》记载内容相一致。
㈢低保证号：应与本人持有的《北京市城市（农村）居民最低生活保障金领取证》编号相一致。
二、户籍地及常住地情况㈠户籍地址、户籍登记时间、户籍性质：应与本人户口本所记载内容相一致。
㈡本市常住地地址、常住地起始居住时间：应按照本人居住情况，如实填写。
失业登记表
失业登记表注：请按反面填表说明填写。
填表说明⒈考前须知：?失业登记表?是记载劳动者失业状况和信息管理重要依据。
就业失业登记证和发证时间由经办机构工作人员填写，其它栏目务必本人填写，一律用钢笔或签字笔填写，字迹要工整、清楚。
⒉户籍性质：指劳动者的户籍性质，包括：⑴农业；⑵非农业；⑶居民户。
已取消“农业、非农业〞户口划分的，统一填写“居民户〞。
〖例〗“非农业〞。
⒊户籍详细地址与户口簿记录一致。
⒋常住详细地址：是指劳动者现居住半年以上的具体地址，包括省〔自治区、直辖市〕、区〔县〕、街道〔乡镇〕及门牌号等。
⒌毕业于何校何专业：指学历证书上记载的毕业学校和专业，以国家认可的学历证书记录为准。
〖例〗“北京大学法律专业〞。
⒍学历：具体包括：⑴初中及以下；⑵高中；⑶中专职校；⑷大专；⑸本科；⑹研究生及以上。
〖例〗“大专〞。
⒎职业资格、专业技术职务名称与等级：指劳动者具有的职业资格证书或专业技术职务的等级，以国家认可的职业资格证书或专业技术职务证书的内容为准。
〖例〗“维修电工，中级〞。
⒏进行失业登记的，在以下8个类型中选择一项填写：〔1〕从各类学校毕业、肄业未就业的；〔2〕从用人单位失业的；〔3〕个体工商户业主、私营企业和民办非企业业主停产、破产停止经营的；〔4〕灵活就业人员终止灵活就业处于失业的；〔5〕零就业家庭成员；〔6〕军人退出现役、且未纳入国家统一安置的；〔7〕刑满释放、假释、监外执行或解除劳动教养的；〔8〕省人力资源和社会保障厅确定的其他人员。
⒐进行注销失业登记的，在以下10个类型中选择一项填写：〔1〕被用人单位录用的；〔2〕从事个体〔私营〕经营，并领取工商营业执照的；〔3〕已从事有稳定收入的劳动，并且月收入不低于当地最低工资标准的；〔4〕已享受根本养老保险待遇的；〔5〕经劳动能力鉴定委员会鉴定完全丧失劳动能力的；〔6〕入学、服兵役、移居境外的；〔7〕被判刑收监执行或被劳动教养的；〔8〕主动申请终止就业要求或累次3次拒绝公共就业效劳的；〔9〕自登记失业之日起连续6个月未与公共就业效劳机构联系的；〔10〕省人力资源和社会保障厅确定的其他人员。
失 业 登 记 表
无就业
经历人员类型
□年满16周岁，从各类学校毕业、肄业 □承包土地被征用
□军人退出现役且未纳入国家统一安置
□刑满释放、假释、监外执行
□本地确定的其他失业人员（请注明）：
单位就业转失业人员填写
合同解除（终止、中止）原因
□合同终止 □企业解除合同 □个人申请解除合同
□中止（请注明）：
个 单 位 意 见
失 业 登 记 表
姓 名
性 别
民族
联系电话
照 片
证件类型
证件号码
户籍地址
省 市 区(市) 街道(镇)
常 住 址
市 区(市) 街道(镇)
失业时间
年 月 日
人员类别
□个体经营或灵活就业人员
□无就业经历
□单位就业转失业人员
个体经营或灵活就业人员填写
原从事行业或就业岗位
失业原因
□停业□破产停止经营
□其他（请注明）：
此次申请办理失业登记所提交申请材料内容和所附资料均真实，如有虚假办理失业登记行为，愿承担由此产生的一切后果。
经办人（签字盖章）：
年 月 日
个 人 意 见
本人承诺以上内容真实有效，没有办理营业执照或投资企业，且没有事实的就业创业行为活动，如与实际情况不一致，愿意承担相应责任。
申请人（签字盖章）：
年 月 日
失业登记表
4
4
1
3
就业失业登记证编号：
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
婚姻
状况
户籍性质
□非农□农业
身份证号码
社保代码
学历
专业或职业工种
技术（职称）等级
户籍地址
县（区）街道（乡镇）社区（村）路号
现住址
县（区）街道（乡镇）社区（村）路号
联系电话
电子邮箱
原工作单位（或其它就业形式全称）
原就业具体地址
工商登记
号码
工商执照有效期
年月日
说明：1、本表一式二份，一份由单位或社区人力资源社会保障工作站保存，一份由市就业服务机构保存。
2、新成长劳动力由失业人员父母所在市直单位审核失业状况并签署意见（父母应是本单位干部或
劳动合同制职工），就业转失业人员由社区（居委会）人力资源社会保障工作站审核失业状况并签署意见。
3、就业失业登记证编号由已领取证件的人员填写。
组织机构代码
申办业务类型
□失业登记□补发证件□新发证件□年检
终止就业（失业）原因
个人身份
□新成长劳动力□退役军人□转产转业渔民
□就业转失业人员□随军家属□水库移民
□应届高校毕业生□被征地农民□三峡库区移民
□应届中职（专）、技校毕业生□农转居居民□残疾人
单
位
社ห้องสมุดไป่ตู้
区
意
见
负责人：
年月日
受
理
意
见
经办人：
备案机构（盖章）
失业登记表
失业登记表注：请按背面填表说明填写。
填表说明⒈注意事项：《失业登记表》是记载劳动者失业状况和信息管理重要依据。
就业失业登记证和发证时间由经办机构工作人员填写，其它栏目务必本人填写，一律用钢笔或签字笔填写，字迹要工整、清楚。
⒉户籍性质：指劳动者的户籍性质，包括：⑴农业;⑵非农业；⑶居民户.已取消“农业、非农业”户口划分的，统一填写“居民户”。
〖例〗“非农业”.⒊户籍详细地址与户口簿记录一致。
⒋常住详细地址：是指劳动者现居住半年以上的具体地址,包括省（自治区、直辖市）、区(县）、街道(乡镇)及门牌号等。
⒌毕业于何校何专业：指学历证书上记载的毕业学校和专业，以国家认可的学历证书记录为准。
〖例〗“北京大学法律专业”。
⒍学历：具体包括：⑴初中及以下;⑵高中;⑶中专职校;⑷大专；⑸本科;⑹研究生及以上.〖例〗“大专”.⒎职业资格、专业技术职务名称与等级：指劳动者具有的职业资格证书或专业技术职务的等级，以国家认可的职业资格证书或专业技术职务证书的内容为准.〖例〗“维修电工，中级”。
⒏进行失业登记的，在下列8个类型中选择一项填写：（1)从各类学校毕业、肄业未就业的；(2)从用人单位失业的；（3）个体工商户业主、私营企业和民办非企业业主停产、破产停止经营的;（4）灵活就业人员终止灵活就业处于失业的；(5）零就业家庭成员；(6）军人退出现役、且未纳入国家统一安置的;（7）刑满释放、假释、监外执行或解除劳动教养的；（8）省人力资源和社会保障厅确定的其他人员.⒐进行注销失业登记的，在下列10个类型中选择一项填写：（1）被用人单位录用的；（2）从事个体(私营）经营,并领取工商营业执照的；（3）已从事有稳定收入的劳动，并且月收入不低于当地最低工资标准的；（4)已享受基本养老保险待遇的；(5）经劳动能力鉴定委员会鉴定完全丧失劳动能力的；（6）入学、服兵役、移居境外的；（7）被判刑收监执行或被劳动教养的； (8）主动申请终止就业要求或累次3次拒绝公共就业服务的;（9）自登记失业之日起连续6个月未与公共就业服务机构联系的；（10）省人力资源和社会保障厅确定的其他人员。
失业登记表
失业登记表注:请按背面填表说明填写.填表说明⒈注意事项:《失业登记表》是记载劳动者失业状况和信息管理重要依据。
就业失业登记证和发证时间由经办机构工作人员填写,其它栏目务必本人填写，一律用钢笔或签字笔填写，字迹要工整、清楚.⒉户籍性质：指劳动者的户籍性质,包括：⑴农业；⑵非农业；⑶居民户.已取消“农业、非农业”户口划分的，统一填写“居民户”。
〖例〗“非农业”。
⒊户籍详细地址与户口簿记录一致。
⒋常住详细地址：是指劳动者现居住半年以上的具体地址，包括省(自治区、直辖市）、区（县）、街道（乡镇)及门牌号等。
⒌毕业于何校何专业：指学历证书上记载的毕业学校和专业，以国家认可的学历证书记录为准。
〖例〗“北京大学法律专业”。
⒍学历:具体包括:⑴初中及以下；⑵高中；⑶中专职校；⑷大专;⑸本科;⑹研究生及以上。
〖例〗“大专"。
⒎职业资格、专业技术职务名称与等级:指劳动者具有的职业资格证书或专业技术职务的等级,以国家认可的职业资格证书或专业技术职务证书的内容为准。
〖例〗“维修电工，中级”.⒏进行失业登记的，在下列8个类型中选择一项填写：（1)从各类学校毕业、肄业未就业的；（2）从用人单位失业的；（3)个体工商户业主、私营企业和民办非企业业主停产、破产停止经营的；（4）灵活就业人员终止灵活就业处于失业的;（5）零就业家庭成员；（6）军人退出现役、且未纳入国家统一安置的;（7)刑满释放、假释、监外执行或解除劳动教养的；（8)省人力资源和社会保障厅确定的其他人员。
⒐进行注销失业登记的,在下列10个类型中选择一项填写：(1）被用人单位录用的;（2）从事个体（私营)经营,并领取工商营业执照的；（3)已从事有稳定收入的劳动，并且月收入不低于当地最低工资标准的；（4）已享受基本养老保险待遇的；(5）经劳动能力鉴定委员会鉴定完全丧失劳动能力的；（6）入学、服兵役、移居境外的；（7）被判刑收监执行或被劳动教养的; （8）主动申请终止就业要求或累次3次拒绝公共就业服务的;(9）自登记失业之日起连续6个月未与公共就业服务机构联系的; （10）省人力资源和社会保障厅确定的其他人员.。
就业、失业登记办事表格
济南市城乡统一就业失业登记申请表
填表日期：年月日
人员类别
□新成长劳动力、□就业转失业、□失地农民、□外来人员、
□农村集体经济组织成员、□其他
申请内容
□就业登记□失业登记
基本情况
就业状态：□无业 □灵活就业
月 收 入： 元
收入来源：□政府补贴补助 □集体分红 □打零工
□出租房屋 □其他
承包土地： 亩
缴纳社会保险情况：□正在缴纳 □中断缴纳 □从未缴纳
缴纳保险的主体：□单位缴纳、□个人缴纳
个人是否为：政府财政供养人员（填写是或者不是）
领取工商营业执照（领取或者未领取）
填写虚假信息将追究相应法律责任。
其他需要说明的情况：
以上资料均属实，申请人签字确认
签字：摁手印
年月日
说明：1、申请表由经办登记机构负责存留。
失业登记表
失业登记表注：请按背面填表说明填写.填表说明⒈注意事项：《失业登记表》是记载劳动者失业状况和信息管理重要依据.就业失业登记证和发证时间由经办机构工作人员填写,其它栏目务必本人填写，一律用钢笔或签字笔填写，字迹要工整、清楚。
⒉户籍性质：指劳动者的户籍性质,包括：⑴农业;⑵非农业；⑶居民户.已取消“农业、非农业”户口划分的,统一填写“居民户". 〖例〗“非农业”。
⒊户籍详细地址与户口簿记录一致。
⒋常住详细地址：是指劳动者现居住半年以上的具体地址，包括省(自治区、直辖市）、区(县）、街道（乡镇)及门牌号等.⒌毕业于何校何专业：指学历证书上记载的毕业学校和专业，以国家认可的学历证书记录为准.〖例〗“北京大学法律专业”。
⒍学历：具体包括：⑴初中及以下；⑵高中;⑶中专职校；⑷大专；⑸本科；⑹研究生及以上。
〖例〗“大专”.⒎职业资格、专业技术职务名称与等级:指劳动者具有的职业资格证书或专业技术职务的等级,以国家认可的职业资格证书或专业技术职务证书的内容为准.〖例〗“维修电工，中级”。
⒏进行失业登记的，在下列8个类型中选择一项填写：（1）从各类学校毕业、肄业未就业的;（2）从用人单位失业的；(3)个体工商户业主、私营企业和民办非企业业主停产、破产停止经营的;（4）灵活就业人员终止灵活就业处于失业的；（5）零就业家庭成员；（6）军人退出现役、且未纳入国家统一安置的；（7)刑满释放、假释、监外执行或解除劳动教养的；（8）省人力资源和社会保障厅确定的其他人员。
⒐进行注销失业登记的，在下列10个类型中选择一项填写:(1）被用人单位录用的；（2）从事个体（私营)经营，并领取工商营业执照的；（3）已从事有稳定收入的劳动，并且月收入不低于当地最低工资标准的；(4)已享受基本养老保险待遇的;(5）经劳动能力鉴定委员会鉴定完全丧失劳动能力的；（6)入学、服兵役、移居境外的;(7）被判刑收监执行或被劳动教养的；（8)主动申请终止就业要求或累次3次拒绝公共就业服务的；（9）自登记失业之日起连续6个月未与公共就业服务机构联系的；(10）省人力资源和社会保障厅确定的其他人员.。
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转非时间：＿年＿月＿日
停止经营的业主□
停业日期：＿年＿月＿日
停止灵活就业人员□
停止灵活就业时间：＿年＿月＿日
进京落户人员□
进京时间：＿年＿月＿日
初次进京的随军家属□
进京落户时间：＿年＿月＿日
其他人员□
前身份终止时间：＿年＿月＿日
公共就业服务机构审核意见：
（盖章）
审核人：数据录入人：年月日
个人确认签字：
年月日
以下由公共就业服务机构填写
失
业
人
员
类
型
失业原因
失业时间
企业解除人员□
解除时间：＿年＿月＿日
机关事业单位解除人员□
解除时间：＿年＿月＿日
毕（肄、结）业或退学人员□
毕（肄、结）业或退学时间：＿年＿月＿日
刑满释放等人员□
释放时间：＿年＿月＿日
常住外地或移居境外后回京人员□
回京时间：＿年＿月＿日
注:1.本表仅用于办理失业登记时填写，失业人员类型按照申请人描述情况填写。
2.本表所称有效身份证件包括：有效身份证件是指《居民身份证》、《社会保障卡》、港澳台居民《通行证》。
3.办理失业登记后未持有本市核发《就业失业登记证》人员，申领证件时应填写证件信息相关内容。
4.港澳台居民需在户籍行政区划栏填写户籍详细地址。
附件2
个人失业登记信息采集表（样式）
有效身份证件名称
证件号码
姓名
手机号码
户籍性质
□农业□非农业□居民户
特殊身份
□享受本市居民最低生活保障待遇□持残疾证人员□初次进京随军家属
港澳台居民社会保障卡号码
个人失业登记申请：
本人目前处于无业状态，现申请在□户籍地 □常住地办理失业登记，并接受公共就业服务。
未持有《就业失业登记证》或《就业失业登记证》信息发生变更人员还应填写以下证件信息：
户籍行政区划
＿＿省（直辖市、自治区）＿＿市＿＿区（县）＿＿街道（乡镇）＿＿社区（村）
本市常住地地址
北京市＿＿区＿＿街道（乡镇）＿＿社区（村）＿＿＿＿（详细地址）
最高文化程度
专业
毕业学校
名称取得学历证书日期 Nhomakorabea＿年＿月＿日
职业资格（专业技术
职务）证书名称
取证日期
＿年＿月＿日
证书等级
本人承诺以上信息真实有效，如与实际情况不符，本人愿意承担相应的责任。