三甲评审标准老科DOC
三甲评审标准老年科
2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
3．对医务人员进行相关培训与教育。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
武俊华
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4．2．4．2落实患者安全目标。
【Ｃ】1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
6.科室成立QC小组运用QCC、5S、PDCA等管理工具进行质量改进（提高质量改进案例一个）有PPT课件佐证
陈丽萍
柳江红
柳江红
柳江红
4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【Ｃ】1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2.临床科室运用品管圈、5S、QC小组活动的照片和案例
柳江红
4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。
【Ｃ】1．根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
【B】符合【Ｃ】并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
培训效果明显，经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
卫生部《三甲医院评审标准》
卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知中华人民共和国卫生部2011-04-22--------------------------------------------------------------------------------卫医管发〔2011〕33号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。
各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇联系电话：0传真：0三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
三甲医院评审标准
三甲医院评审标准：临床检验40分〔三〕临床检验40 分项目评审标准分评审办法评分细那么值能开展临床血液学检验、临床细胞学检 1.查看工程清单及备案表，看开 1.开展根本常规工程数比标准验、临床化学检验、临床免疫学检验、展的检验工程数是否到达300工程每少于5%扣 1 分；临床微生物学检验、出凝血疾病检验、项； 2.特殊检验工程数每少于10%体液学检验、临床细胞分子遗传学检验、 2.看开展特殊检验工程数是否扣 0.5 分；自身抗体检验、血小板功能检验及其其到达 200 卫生部公布的工程目录 3.发现有超出卫生部检验工程开展工程它特检工程：开展工程数超过500 项〔其6数；目录的工程或方法，每项扣1中根本常规工程须到达 300项〕；三级 3.看有无超越卫生部公布的检分；乙等开展工程超过400 项。
每年新增检验工程目录的工程或方法；验工程的比率应到达1%以上；开展的项目和检验方法不超出卫生部公布的检验工程目录的工程或方法人员配备合理，科主任或副主任其中有 1 1.查阅检验科排班表和人员资 1.人员配备不符合要求扣0.5名是主任技师；检验工作场所：实验室格证书，看人员配备是否合理；分；面积≥ 1300 平方米设施和设备适应工作 2.查阅医院科室主任任职文件需要；乙等：实验室面积≥ 1000 平方米；和科主任〔副主任〕的职称证书， 2.科主任或副主任之中无主任看科室主任或副主任之中是否技师扣 0.5分；人员与设施2有主任技师；3.现场查看房屋建筑资料和设备清单 3.房屋面积每低于标准10%扣0.5 分；设施和设备与检验工程不匹配发现一件扣 1 分；PCR、HIV、放免等检测工程已取得规定 1.查 PCR、HIV、放免等检测工程 1.1 项无验收合格证扣3分；的验收合格证；工作人员均取得相关项验收文件及合格证；技术准入目上岗证；3 2.查工作人员的上岗证和相关 2.从事相关检验的人员1人无工程的检验报告单，看从事相关上岗证人员扣 2 分；工程检验的人员是否持证上岗；有专门的急诊检验室，并能提供 24 小时 1.现场检查，看有否专门的急诊 1.无专门的急诊检验室扣 1 分；急诊检测效劳；急诊检测报告及时，能检验室，做到一般工程≤ 30 分钟、其它工程≤ 2 2.能否提供24 小时急诊检测服 2.不能提供 24 小时急诊检测扣小时一般检查工程：平诊≤ 2 小时，特殊务； 2 分；检查： 24-48小时内〔细菌培养、染色体 3.1 份急诊检测报告超时扣1急诊效劳检查除外〕；43.从在院急诊留观病历中抽查分；1 份其他工程的报告超时扣执行危急值报告制度；检测结果报告单，看检测报告是0.5 分；否及时； 4.无危急值报告制度扣1分；4.查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度； 5.1 例报告不标准扣 0.5分；5.查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否标准；专业人员、实验室、仪器设备、标本、查阅制度和相关记录，看制度和缺一项制度扣 1 分；1 项制度或规章制度试剂、质量管理、报揭发放等方面的管2记录是否健全；记录不标准扣0.5 分；理制度健全；各种记录完整；临床科室设置的实验室不得出具临床 1.查看现场，看临床科室设置的 1.发现临床科室设置的实验室检验报告。
三甲医院评审标准文件.doc
检查：24-48小时内（细菌培养、染色体3.1份急诊检测报告超时扣1
急诊服务
检查除外）；
执行危急值报告制度；
4
3.从在院急诊留观病历中抽查
检测结果报告单，看检测报告是
分；1份其他项目的报告超时扣
0.5分；
否及时；4.无危急值报告制度扣1分；
4.查检验科文件，看医院是否建
立危急值报告制度；5.1例报告不规范扣0.5分；
剂有质量证明文件）；定性或半定量试合要求；剂扣1分；
剂应标明“临界值”的说明，有相关的2.抽查暂未批准的试剂，看其中2.发现有无质量证明文件的试
质检程序；使用“批批检”试剂；是否有缺少质量证明文件的品剂每种扣2分；
种；3.发现1种试剂未标明“临界
内质量控制标准操作程序和室分；
质量保证8
内、室间管理程序；
6.现场检查室内质控图和室内6.室内质控1项不符合要求扣
质控品数量、各专业室间质评成0.5分；
绩合格证书，看质量控制是否符室内质控品数量不足扣2分；
合要求；室间质评成绩1项不合格扣1
7.查阅室内、室间总结、分析记
分；
录本，看是否建立纠正措施和落7.无总结分析及纠正措施扣1
养阳性率≥30%、乙等医院细菌培养阳性2.1项阳性率或镜检率不符合
制标准操作程序；
率≥25%；尿干化学分析镜检率为100%、2.现场查看细菌、尿液和血液分要求扣1分；
尿沉渣分析仪复检率为60%；血液分析镜
析检测结果登记本，并统计、分
技术规范检率符合要求；3
析其阳性率和镜检率，看各种阳
性率和镜检率是否符合标准；看
面积≥1300平方米设施和设备适应工作2.查阅医院科室主任任职文件
需要；乙等：实验室面积≥1000平方米；和科主任（副主任）的职称证书，2.科主任或副主任之中无主任
专科医院医院三甲评审标准
专科医院医院三甲评审标准专科医院三甲评审标准一、引言专科医院是指具备一定规模、设备和专业技术人员，以提供特定领域医疗服务为主要任务的医疗机构。
为了保障专科医院的医疗质量和服务水平，评审机构需要制定一套科学严谨的评审标准。
本文将详细介绍专科医院三甲评审标准的内容和要求。
二、评审标准1. 医院管理1.1 组织架构和管理体系：包括医院组织架构、管理体系、人员配备等情况。
1.2 质量管理体系：医院是否建立了完善的质量管理体系，并且能够有效运行和持续改进。
1.3 信息化建设：医院是否具备先进的信息化建设水平，包括电子病历、医疗设备管理系统等。
2. 人员配置2.1 医疗团队：医院是否拥有高水平的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等。
2.2 专业技术人员：医院是否具备足够数量和高水平的专业技术人员，包括主治医师、副主任医师、主任医师等。
2.3 护理人员：医院是否拥有足够数量和高水平的护理人员，能够提供优质的护理服务。
3. 医疗设备和技术3.1 医疗设备：医院是否配备了先进的医疗设备，并且设备运行正常、维护保养到位。
3.2 技术水平：医院是否具备先进的医疗技术，能够提供高水平的医疗服务。
4. 临床质量与安全4.1 诊疗规范：医院是否遵循国家和行业的诊疗规范，确保医疗操作符合标准要求。
4.2 医疗安全：医院是否建立了完善的医疗安全管理体系，包括医疗事故的预防和处理等。
4.3 患者满意度：医院是否关注患者的需求和意见，积极改善医疗服务质量。
5. 学科建设5.1 学科设置：医院是否具备完善的学科设置，能够提供全面的医疗服务。
5.2 学术研究：医院是否注重学术研究，有一定的科研成果和学术影响力。
6. 医疗质量管理6.1 临床路径管理：医院是否建立了科学合理的临床路径管理制度，提高医疗质量和效率。
6.2 医疗质量评估：医院是否定期进行医疗质量评估，发现问题并采取改进措施。
6.3 医疗风险管理：医院是否建立了医疗风险管理体系，能够有效预防和应对医疗风险。
专科医院医院三甲评审标准
专科医院医院三甲评审标准专科医院三甲评审标准一、引言专科医院三甲评审是对医院综合实力和医疗服务质量的评估，是提高医疗服务水平和保障患者安全的重要手段。
本文将详细介绍专科医院三甲评审的标准要求，包括医院管理、医疗技术、患者安全等方面的指标。
二、医院管理1. 组织架构：医院应具备科学合理的组织架构，明确各级管理层职责和权限。
2. 人员配置：医院应拥有合格的管理人员和医务人员，包括医生、护士、技术人员等，人员配置应与医院规模和服务需求相适应。
3. 质量管理体系：医院应建立健全的质量管理体系，包括内部审核、持续改进和风险管理等方面的工作。
4. 设备设施：医院应配备先进的医疗设备和设施，确保医疗技术水平和服务质量。
三、医疗技术1. 临床技术：医院应具备一流的临床技术水平，包括诊断、手术、治疗等方面的能力。
2. 科研创新：医院应积极开展科研工作，推动医学进步和技术创新。
3. 人才培养：医院应注重人才培养和继续教育，提高医务人员的专业水平和技术能力。
4. 医疗质量评估：医院应建立医疗质量评估体系，定期对医疗过程和结果进行评估，及时发现和纠正问题。
四、患者安全1. 医疗安全管理：医院应建立完善的医疗安全管理体系，包括医疗事故报告、风险评估和预防等方面的工作。
2. 用药安全：医院应建立规范的用药管理制度，确保患者用药安全。
3. 感染控制：医院应加强感染控制工作，包括医疗废物处理、手卫生和环境清洁等方面的措施。
4. 患者权益保护：医院应尊重患者的权益，保护患者的隐私和个人信息安全。
五、总结专科医院三甲评审标准涵盖了医院管理、医疗技术和患者安全等方面的要求。
医院应积极配合评审工作，加强内部管理，提高医疗服务质量，确保患者的安全和满意度。
评审结果将直接影响医院的声誉和发展，因此，医院应持续改进，不断提高自身实力。
同时，相关管理部门也应加强对专科医院的监督和指导，促进医疗服务的提升和优化。
以上是专科医院三甲评审标准的详细介绍，希望对您有所帮助。
专科医院医院三甲评审标准
专科医院医院三甲评审标准专科医院三甲评审标准一、引言专科医院三甲评审是评估医院医疗质量和管理水平的重要手段，旨在提高医疗服务质量，保障患者的安全和权益。
本文将介绍专科医院三甲评审的标准要求，包括医疗质量管理、临床技术水平、医疗设施与设备、医务人员队伍建设等方面。
二、医疗质量管理1. 管理体系：医院应建立完善的质量管理体系，包括质量目标、质量方针、质量手册等文件，并进行定期的内部审核和管理评审。
2. 医疗安全管理：医院应制定医疗安全管理制度，包括医疗事故报告和处理制度、医疗纠纷处理制度等，确保患者的安全和权益。
3. 临床路径管理：医院应建立科学合理的临床路径，规范医疗行为，提高医疗效果和效率。
4. 医疗质量监测与评估：医院应建立医疗质量监测与评估机制，定期进行医疗质量评估，及时发现和纠正问题。
三、临床技术水平1. 临床诊疗规范：医院应推行国家和行业的临床诊疗规范，确保医疗行为的科学性和规范性。
2. 医疗技术设备：医院应配备先进的医疗技术设备，确保诊断和治疗的准确性和安全性。
3. 医疗技术人员：医院应具备一支高水平的医疗技术人员队伍，包括医生、护士、技师等，他们应具备良好的专业素养和丰富的临床经验。
四、医疗设施与设备1. 设施建设：医院应具备良好的医疗设施，包括建筑物、病房、手术室、检验室等，以提供舒适的就诊环境。
2. 设备配置：医院应配备先进的医疗设备和器械，以支持医疗诊断和治疗的需要。
3. 消毒与无菌管理：医院应建立严格的消毒与无菌管理制度，确保医疗设备和器械的安全和无菌。
五、医务人员队伍建设1. 人员配备：医院应按照规定配备足够数量的医生、护士和其他医务人员，以满足患者的需求。
2. 人员素质：医院应重视医务人员的培训和继续教育，提高他们的专业水平和服务意识。
3. 人员流动：医院应建立稳定的人员流动机制，避免频繁的人员变动对医疗服务质量造成的影响。
六、总结专科医院三甲评审标准涵盖了医疗质量管理、临床技术水平、医疗设施与设备、医务人员队伍建设等多个方面。
专科医院医院三甲评审标准
专科医院医院三甲评审标准专科医院三甲评审标准一、引言专科医院三甲评审标准是为了确保专科医院的医疗质量和服务水平达到国家三级甲等医院的要求，提供高质量的医疗服务，保障患者的健康与安全。
本文将详细介绍专科医院三甲评审标准的内容和要求。
二、医疗质量管理体系1.质量管理体系建设专科医院应建立完善的医疗质量管理体系，包括质量管理组织架构、质量方针和目标、质量管理制度等。
医院应设立质量管理部门，负责医疗质量管理工作，并制定相应的管理制度和流程。
2.医疗质量指标专科医院应制定并落实一系列医疗质量指标，包括但不限于手术成功率、感染率、不良事件发生率等。
医院应定期进行质量指标的监测和分析，及时采取措施改进医疗质量。
三、医疗服务能力1.医疗设备与设施专科医院应配备先进的医疗设备和设施，确保医疗服务的准确性和安全性。
医院应定期进行设备的维修和更新，保证设备的正常运行。
2.医疗人员队伍专科医院应拥有一支专业、高素质的医疗人员队伍。
医院应具备足够数量的医生、护士和其他医疗人员，且具备相应的专业背景和经验。
医院应定期开展医疗人员培训，提升其专业水平和服务能力。
3.医疗服务流程专科医院应建立规范的医疗服务流程，包括病人就诊流程、手术流程、病案管理流程等。
医院应确保流程的合理性和高效性，提高医疗服务的质量和效率。
四、医疗质量安全管理1.医疗质量安全制度专科医院应建立健全的医疗质量安全制度，包括医疗事故报告制度、医疗纠纷处理制度等。
医院应设立医疗质量安全管理部门，负责医疗质量安全工作的监督和管理。
2.医疗质量安全风险管理专科医院应定期进行医疗质量安全风险评估，发现并解决潜在的医疗质量安全风险。
医院应制定相应的应急预案，应对突发事件和紧急情况，确保患者的生命安全。
3.医疗质量安全监测与评估专科医院应建立医疗质量安全监测与评估机制，定期进行医疗质量安全的监测和评估。
医院应收集、分析和报告医疗质量安全数据，及时发现并纠正问题，提升医疗质量和安全水平。
三级综合医院评审标准
《医院分级管理办法》（1989年11月29日） 一、医院分级管理的依据、原则 对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。
医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。
医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。
二、医院分级与分等 医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。
一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。
[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。
三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。
各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。
（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。
等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。
）。
各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。
三级甲等医院 医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。
三级乙等医院 医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。
三级丙等医院 医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。
按分等标准综合考核检查在749分及以下。
三级丙等医院应有切实可行的改进措施。
三级评审标准
本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
一、科室设置医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室1.一级专业科室设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。
2.二级专业分科（1）内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。
（2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。
（3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。
（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。
（5）其他：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。
（二）医技科室及其他业务科室应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。
（三）重点专科1.全院应有2个以上重点专科。
2.重点专科条件：（1）学科带头人具有主任医师职称；（2）专业水平居国内先进行列；（3）专业人才形成梯队；（4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。
二、人员结构医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求：1.医师与护士比为1∶22.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。
3.临床营养师以上职称人员≥2人。
4.工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。
5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。
医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。
三级甲中医院评审标准及解读-87页精选文档
中医内容
备
注
例讨论，提 1
2
高中医诊治 3
4
危急重症、 5
有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（）
疑难病的水
平。 扣分方法：未开展病例讨论，不得分；病历讨论中无中医内容，每1例扣1分。
评价方法：
3.2.6三级医师的专科继续教育（3分）
个（内科、
急诊科 有（ ）无（ ） 皮肤科 有（ ）无（ ）
外科、妇
内科 有（ ）无（ ） 眼科
有（ ）无（ ）
（产）科、
外科 有（ ）无（ ） 推拿科 有（ ）无（ ）
儿科、针灸 临 科、骨伤科、 床 肛肠科、皮 科 肤科、眼科、 室 推拿科、耳 鼻喉科、感 染性疾病科、
妇产科 儿科 针灸科 骨伤科 肛肠科
相关要求加强科室建设与管理。
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施（5分）
评价指标
检查记录
门诊、病房、急诊的 设置设施符合相关要 求
评价办法：实地考察
项目
门诊 病房 急诊
设置、设施与相关要求符合 情况
符合 部分符合 不符合
扣分方法：门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣2分；部分 符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分，最多扣1.5分）
度5份归 5
有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（）
档病历
扣分方法：查房记录中无上级医师辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录， 每份病历扣0.5分；对下级医师的诊治缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。
3.2.5开展病历讨论（5分）
评价指
专科医院医院三甲评审标准
专科医院医院三甲评审标准专科医院三甲评审标准一、概述专科医院三甲评审是评估医院医疗质量与管理水平的重要指标之一。
本文将详细介绍专科医院三甲评审的标准要求，包括医疗质量管理体系、医疗技术与设备、医疗服务与管理、人才队伍建设等方面。
二、医疗质量管理体系1. 医院应建立完善的医疗质量管理体系，包括质量管理部门、质量管理制度、质量管理人员等。
2. 医院应建立科学合理的医疗质量评价指标体系，并定期进行自我评估与内部审核。
3. 医院应建立严格的医疗事故报告与处理制度，及时总结教训并采取改进措施。
三、医疗技术与设备1. 医院应拥有先进的医疗设备，能够满足专科医疗服务的需求。
2. 医院应建立完善的医疗技术质控体系，确保医疗技术水平达到国家标准。
3. 医院应定期对医疗设备进行维护与检修，确保设备的正常运转与安全使用。
四、医疗服务与管理1. 医院应提供全面、规范的医疗服务，包括门诊、住院、急诊等。
2. 医院应建立健全的医患沟通机制，加强患者教育与健康管理。
3. 医院应建立医疗服务质量评价制度，通过患者满意度调查等方式了解患者对医疗服务的评价。
五、人才队伍建设1. 医院应拥有一支专业、高素质的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等。
2. 医院应加强医疗人员的继续教育与培训，提高其专业水平与服务意识。
3. 医院应建立科学合理的人事管理制度，激励医疗人员积极工作。
六、数据与绩效评价1. 医院应建立完善的数据统计与分析系统，及时掌握医疗质量与绩效情况。
2. 医院应定期进行医疗质量与绩效评价，制定改进措施并跟踪实施效果。
3. 医院应公开医疗质量与绩效数据，接受社会监督。
七、其他要求1. 医院应遵守国家相关法律法规，保障医疗安全与患者权益。
2. 医院应加强与其他医疗机构的合作与交流，提高综合医疗服务水平。
3. 医院应积极参与专科医疗质量评比与学术交流活动，提升医院的学术声誉与影响力。
综上所述，专科医院三甲评审标准涵盖了医疗质量管理体系、医疗技术与设备、医疗服务与管理、人才队伍建设等多个方面。
专科医院医院三甲评审标准
专科医院医院三甲评审标准引言概述：专科医院三甲评审标准是评估医院综合实力和医疗质量的重要指标。
三甲评审标准的准确性和科学性对于提升医院的整体水平和服务质量至关重要。
本文将从五个大点出发，详细阐述专科医院三甲评审标准的内容和要求。
正文内容：1. 医院管理体系1.1 组织结构和职能分工：医院应建立合理的组织结构和明确的职能分工，确保各部门之间的协调与合作。
1.2 内部管理制度：医院应建立健全的内部管理制度，包括人事管理、财务管理、设备管理、药品管理等，以确保医院的正常运行和规范管理。
1.3 质量管理体系：医院应建立完善的质量管理体系，包括临床路径管理、医疗事故报告和处理、医疗纠纷处理等，以提高医疗质量和安全水平。
2. 医疗技术水平2.1 专科医疗技术：医院应具备一定的专科医疗技术水平，包括专科医师的数量和质量、专科医疗设备的配置等。
2.2 临床诊疗规范：医院应严格按照国家和行业的临床诊疗规范进行诊疗，包括诊断标准、治疗方案、手术操作等。
2.3 医疗质量评估：医院应建立科学的医疗质量评估体系，包括术后病人满意度调查、不良事件的报告和分析等，以提高医疗质量和服务水平。
3. 医疗设施和环境3.1 医疗设备：医院应配置先进的医疗设备，包括影像设备、手术设备、监护设备等，以提高医疗技术水平和服务质量。
3.2 医疗环境：医院应提供良好的医疗环境，包括整洁的病房、舒适的就诊环境、便利的交通等，以提高病人的就医体验和满意度。
3.3 安全管理：医院应建立健全的安全管理制度，包括消防安全、医疗废物处理、医疗器械的灭菌和消毒等，以确保医院的安全运营和病人的安全就医。
4. 医疗服务质量4.1 医患沟通：医院应加强医患沟通，提高医生的沟通技巧和服务态度，以满足病人的需求和期望。
4.2 病人权益保护：医院应保护病人的合法权益，包括隐私保护、知情同意、病历保密等，以维护病人的合法权益。
4.3 医疗服务流程：医院应优化医疗服务流程，包括预约挂号、就诊流程、住院手续等，以提高病人的就医便利性和满意度。
三甲评审标准老科DOC
2.院、科两级的质量与安全教育和培训资料
临床科室2个典型案例运用PDCA方法持续改进质量管理工作的情况
柳江红
武俊华
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佐证资料
负责人
完成时间
4．5．2．1按医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
1.《老年科科室质量管理小组组织架构图》
2.《老年科科室质量安全工作计划》
3.《老年科科室质量安全管理制度》
4.《老年科科室质量安全管理小组活动记录》
1.《科室质量安全小组考核指标》
2.《科室质量安全检查记录》3.《科室质量安全培训记录》.有照片、培训课件佐证4.《科室质量安全管理小组会议记录》（每月一次）5.科室成立QC小组
2.本科室质量安全指标进行收集和分析
3.运用质量管理方法与工具进行持续质量改进
A.符合B，
科室质量与安全水平持续改进，成效明显
1.科主任作为第一责任人指控方案及有关记录
2.科室质量与安全管理的各项记录。
3.科室运用质量管理方法与工具进行持续质量改进
4.数据或实例证明，科室质量与安全水平持续改进有成效。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．重点病种质量控制有效。
2．诊疗行为规范，医疗质量持续改进。
1.临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南
2.科室对医务人员进行相关临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训资料。
1.临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南
2.科室对医务人员进行相关临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训资料。
2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。
三甲医院评分标准.docx
三甲医院评分标准.docx《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15分)1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5分)1．开展健康教育2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3．参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)1．一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。
2．二级专业科室内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
老三级综合医院评审标准
三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。
三级甲等医院在中国是国家特殊医院以外的最高等级的医院。
是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。
考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。
具体条件如下：1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。
以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；三级甲等医院标识3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务；4．应有相应的、系统的人员编配；5．应有相应的工作制度与规章制度；6．应有相应的医院文化。
能检查室。
三、人员(一)每床至少配备1.03名卫生技术人员；(二)每床至少配备0.4名护士；(三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；(四)临床营养师不少于2人；(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
四、房屋(一)每床建筑面积不少于60平方米；(二)病房每床净使用面积不少于6平方米；(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
五、设备(一)基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X 光机B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。
支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)。
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陈丽萍
柳江红
柳江红
柳江红
4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【Ｃ】1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
武俊华
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负责人
完成时间
4．2．4．2落实患者安全目标。
【Ｃ】1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
2.临床科室运用品管圈、5S、QC小组活动的照片和案例
柳江红
4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。
【Ｃ】1．根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
【B】符合【Ｃ】并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
培训效果明显，经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。
2．有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理
条文编号
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负责人
完成时间
4．5．3．1加强住院诊疗活动质量管理。
Ｃ】
1．住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
2．根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
1.主管职能部门监管和科室督查与整改记录
2.数据及案例显示，执行医疗治疗管理制度，持续改进有成效
核心制度培训记录（每季度一次）
核心制度落实（八大本）
周万先
4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
Ｃ】1．有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
2．对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
病例相关记录，特别是有创检查前患者知情同意书，依据检查结果进行治疗方案变更，及重要检查或检验结果分析与处理意见等记录。
赵芸芳
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负责人
完成时间
4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。
【Ｃ】
1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
2．主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施
的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效
1.有医疗质量关键环节和重点部门的管理标准与措施。
2.落实各项医疗质量管理制度，重点核心制度
3.有数据和实例显示，医疗质量关键环节、重点部门持续改进有成效。
1.危重患者管理标准与措施
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．重点病种质量控制有效。
2．诊疗行为规范，医疗质量持续改进。
1.临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南
2.科室对医务人员进行相关临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训资料。
1.临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南
2.科室对医务人员进行相关临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训资料。
2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。
3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。
1防范医疗风险的相关教育与培训资料。
2.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划及培训记录。
1.各专业三基培训与考核制度
2.2.分岗位的培训内容、计划与培训记录
3.培训考核记录，计算考核合格率
1.各科室三基培训考核记录（培训照片、培训课件、考核成绩单、考核合格率统计数据）
2.老年科三基培训计划
3.心肺复苏培训记录（考核照片及笔试）
4.考核成绩分析
周万先
4.2.4.1有医疗风险管理方案
【Ｃ】1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
评审标准
【Ｃ】1．有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
3．有主管职能部门监管。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
1.每年对医院及科室的操作规范及诊疗指南进行修订（标记修订时间）2.科室对操作规范及诊疗指南进行修订（标记修订时间）
柳江红
周万先
周万先
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负责人
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4．2．3．1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
【Ｃ】
1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
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4.1.1.3科主任是质量与安全管理第一责任人，负责组织落实科室质量与安全管理及持续改进相关任务
C.
1.科室质量与安全管理小组，责任人
2.科室质量与安全管理工作计划并实施
3.科室质量与安全规章制度
4.科室质量与安全管理的各项记录
B.符合c
1.对科室质量安全定期检查并召开会议，提出改进措施
1.针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案。
2.老年科医疗风险防范的工作培训的计划及培训记录
（培训计划，培训时间、培训内容、签到表、照片）。2.老年科进行的《病例讨论记录》
3.培训签到表
4.成绩分析
赵芸芳
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完成时间
4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工
老年科抗菌药三级管理，临床医师经过培训记录及考核记录
陈丽萍
4．5．2．5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
【Ｃ】1．有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。
2．有评价用药情况的记录。
按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。
2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。
【Ｂ】符Байду номын сангаас“Ｃ”，并
1．落实医疗质量考核，有记录。
2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
1《科室在质控考核后对考核结果进行总结分析会议记录》
周万先
4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施
2.有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。
3．根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立跨部门的协调与讨论机制。
1．2．有信息化的医疗风险监控与预警系统。
老年科科室《医疗安全不良事件（含差错、隐患）记录本
【Ｃ】1．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。
2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
3．对医务人员进行相关培训与教育。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。
1.《张家口市第一医院临床技术操作规范》（SOP）2.《张家口市第一医院临床治疗指南》（SOP）
3.《老年科临床技术操作规范及诊疗指南》培训记录》
如：心肺复苏培训、考核（PPT课件、培训现场照片、签到表）
2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的
“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
3．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
4．有指定部门或专职人员负责实施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实培训及考核计划，
在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并在岗人员参加“三基”
考核合格率100%。
3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
4．对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。
2．有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。
1.医院年度质量与安全管理目标的教育培训计划。
2.院、科两级的质量与安全教育和培训资料
临床科室2个典型案例运用PDCA方法持续改进质量管理工作的情况