上肢病例讨论

病例6．1

一位52岁的女性，在一条碎石小径骑车，她突然去平衡，摔倒时上臂伸直撑地。主诉：听到明显的喀嚓声，并感到肩部突然疼痛。她的丈夫，一位内科医师，观察到她的锁骨在中外1／3处畸形，意识到她摔断了锁骨。他还注意到她肩部的外侧向内下陷落，骨折的锁骨内侧部分升高。他用他的T恤衫吊起她的上臂。

临床解剖学问题

·锁骨通常在何处易骨折?

·成人的锁骨骨折比儿童更常见吗?

·为什么她的肩部向内下陷落?

·为什么她的锁骨骨折不伴有肩锁关节脱位?

·为什么骨折的是锁骨而不是腕骨?

病例6．2

一位35岁的棒球投手告诉他的接球手和教练，他感到肩部疼痛逐渐加重。他继续投球，但因为疼痛和无力，特别是在臂部外展和向外侧旋转时加剧，他不得不停下来。队医检查时发现，他的冈上肌在肱骨大结节附近有压痛。检查发现这位投手的肌腱袖撕裂。

临床解剖学问题

·什么是肌腱袖?

·肌腱袖扭伤的常见原因有哪些?

·常撕裂肌腱袖的哪一部分?

·这些损伤只出现在棒球投手吗?

·此时哪种肩部运动减弱并引起疼痛?

病例6．3

一位44岁的女性为对她的乳腺癌进行分期和治疗，接受了右侧腋窝外科手术以清扫淋巴结。回家几周后，她的丈夫说在她牵张训练中，当她推墙时，右侧肩胛骨异常突出。她在梳头时，右胳膊难以举过头顶。在外科医生复诊时，医师说在诊断性手术操作中，一根神经意外受到损伤，从而导致了她的肩胛骨异常和她的胳膊不能自然上举。

临床解剖学问题

·可能损伤的是哪根神经7

·此损伤为何引起她的肩胛骨“翼状突起”和手臂难以上举?

·如果此种肩胛骨异常发生在交通事故者，什么样的骨折可能导致该神经受损?·在清扫腋窝淋巴结时，还有哪些神经易于受损?

·可能出现哪些手臂运动异常?

·是否会在一定区域有皮肤感觉缺失?

病例6．4

一次在人工草地上的橄榄球运动中，一位38岁的运球手，被一个后卫球员撞倒在地。他的右肩重重摔倒在地，他说他的右肩中度疼痛，在试着手臂上举时疼痛加剧。一位整形外科医师在对他的右肩检查时，注意到锁骨肩峰端轻度向上移位。向下压锁骨有压痛，并且锁骨与肩峰结合处轻微可动。手臂外展超过90°时，引起剧烈疼痛，肩峰和锁骨在肩锁关节处异常运动。

临床解剖学问题

·肩锁关节的哪个部位撞到了坚硬的人工草皮?

·根据你的肩锁关节的解剖学知识，他的肩部摔伤导致了什么损伤?·体育记者将这种损伤称作什么?

·你认为哪个(些)韧带会断裂或撕裂?

·关节囊会受到损伤吗?

·如果那位运动员漏接了球，手张开撑地摔倒，你认为哪块骨会骨折?病例6．5

一位32岁的女性在学习网球，她每天都训练，大约坚持了2周时间。她向教练报告说她的肘部外侧疼痛，并沿着前臂放散。教练已熟悉初学者的这种抱怨，他让她拿着网球拍，在腕关节处手背伸。直到教练阻止她的手背伸时，她才感到疼痛。当教练让她指出最疼痛的区域时，她指向肱骨外上髁。当教练压迫肱骨外上髁时，因剧烈的疼痛她抽回肘部。教练压迫伸肌腱时，她也感到剧烈疼痛。

临床解剖学问题

·你认为她为何种肘部损伤?

·这种损伤的机制是什么?

·这种损伤只发生在网球运动员吗?

·在这种损伤中，局部压痛的具体位点在哪儿?

·为什么这位女士有沿着前臂后外侧的放散痛?

病例6．6

一位65岁的男性咨询内科医师其右肩感到钝痛，疼痛使他经常在半夜醒来，尤其是在睡觉时手臂上举过肩时。他说剧烈疼痛有时沿着右手臂放散，一个朋友告诉他疼痛可能是心脏疾病的症状。在体检时，内科医师注意到他的肩部处于内收位。当她在他的肩峰外侧用力压迫他的上肢时，她注意到有重度压痛。她让他慢慢举起上肢。当他的上肢到达接近50°的外展位时，他说感到极度疼痛。他的上肢上举过肩(大展130°)时，疼痛持续存在。当他的上肢靠近头部时，他说疼痛消失了。

临床解剖学问题

·根据你关于肌腱袖的知识，你认为什么炎症可能引起此外展疼痛曲线?·哪一滑膜囊的炎症将使疼痛加剧?

·为什么压迫肩的肩峰外侧时，非常疼痛?

·你如何应用解剖学知识解释痛弧综合征?

病例6．7

在一次难产中，医师在婴儿的肩还在产道中用力拉婴儿的上肢。此操作引起臂丛上支的牵拉伤。

临床解剖学问题

·可能损伤臂丛的哪一前支?

·临床上这种损伤后的麻痹称作什么?

·当这种臂丛损伤发生后，上肢常会有何临床表现?

·这种神经损伤为何通常发生在年轻人?

·你可能听说过有关门房或侍者小费姿势的上肢麻痹姿势。这种命名的由来是什么?

·臂丛上部过度牵拉伤会导致哪些肌肉部分或完全麻痹?

病例6．8

一位28岁的体操运动员，有肱二头肌腱炎和肌腱袖损伤病史，在肩关节前部有模糊痛。他说在日常的双杠运动中有爆裂声的感觉。在初步检查中，教练注意到在肱二头肌沟上的压痛和前臂屈曲、旋后无力，以及这位体操运动员手臂前部的异常突起。在接下来的x线照片检查中，观察到肩胛骨骨折。

临床解剖学问题

·哪块肌肉最可能受损?

·曝裂声感觉和肱二头肌沟上的压痛提示肌肉受到何种陨伤?

·前臂的何种运动减弱支持你的初步诊断?

·可能是什么引起了这位体操运动员臂前部的异常突起?

·肩胛骨的何种骨折可能与这种手臂损伤相关?

·你认为在其他何种运动中也可能出现肱二头肌腱炎?讨论此损伤的机制。

病例6．9

一位专业高尔夫球手向一位内科医师咨询其肘部和沿着前臂前面的酸痛。内科医师检查出在肱骨内上髁处的重度压痛和当压迫前臂屈肌一旋前肌群时的疼痛。高尔夫球手说在结束运动后，疼痛常消失，但疼痛却逐渐加重而持久。X 线照片检查肘部正常。

临床解剖学问题

·你认为这位高尔夫球手患有何种肘部损伤?

·根据你关于肘部和前臂屈肌—旋前肌群的解剖学知识，你认为此病例中损伤的机制是什么?

·高尔夫球手疼痛的最可能原因是什么?

·还有哪些情况可引起这种类型的肘部疼痛?

·这种肘部疼痛在高尔夫球手中非常普遍吗?

病例6．10

一位52岁的木匠因为右手和右拇指及外侧两个半手指掌面有剧烈的“针刺”样感觉去看内科医师。他告诉内科医师疼痛日渐加重，经常深夜醒来。并说他难以用手持工具，也难以扣好衬衫。在身体检查中，内科医师未检查到手部感觉损害，但她注意到鱼际肌肉轻微乏力。她告诉木匠是患了神经卡压综合征。

临床解剖学问题

·根据你的腕部解剖学知识，认为哪条神经受到了压迫?