上肢病例讨论
护理疑难病例讨论
护理评估
神志清楚疼痛3级无吸烟饮酒史儿子护送来体型正常
无既往史无局部感染灶活动能力差对疾病认知度差安全管理ADL评估各种检查结果
脊髓损伤并发症
呼吸衰竭与呼吸道感染
1
2
3
4
泌尿系感染
压疮
体温失调
主要的护理问题
1Leabharlann 清理呼吸道无效--与患者呼吸肌力减弱有关
2
营养失调---与低于机体需要量
3
感染---与卧床及留置的各种管道有关
4
焦虑---与担心疾病愈后差有关
5
低效性呼吸形态---脊髓损伤有关
1
主要的护理问题
1
知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关
7
自理能力下降：与疾病本身引起的活动受限有关
8
皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
平车推入，颈托固定，颈椎旁压痛（+）旋颈诱发实验（+）双上肢肌力减退，双手握力3+，屈肘4+，肌张力减退双下肢未及病理征，肌力，肌张力正常
专科查体：
病史简介
检查结果
红细胞 4.10×10^12/↓白细胞： 9.98×10^9/L钾5.61mmo/l↑血气分析氧分压65.40二氧化碳分压41.70
≤30°
运用减压装置
控制床头抬高角度
足跟脱离床面
建立翻身卡
间歇性还原
防止骶尾部产生剪切力损伤
压疮预防措施为例
抢答题
1.椎动脉型颈椎病可否采用牵引疗法？
答案
可以
2.合适的枕头能保持颈部正常的生理弯曲，枕头高度以（ ）为最佳。
枕头压缩后的一拳高度
3.颈椎病最严重的类型是
脊髓型
4.颈椎有三组肌群，是哪三组？
临床本科上肢临床问题讨论
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10病例Leabharlann 论 2精品医学ppt9
病例讨论1
• 在清扫淋巴结时胸长神经有可能受损。胸长神经损伤会造 成从肩胛骨内侧缘紧贴于胸壁的前锯肌麻痹。在举上臂过 肩时，前锯肌强有力的辅助肌为三角肌，协助向外上方旋 转肩胛骨。以上解释了为什么患者难以梳头。
• 胸长神经的损伤和前锯肌的麻痹经常由武器(刀和枪)伤引 起，但在重大交通事故中或当患者被机动车碾过时，也可 能发生。肩胛骨骨折损伤胸长神经常伴有肋骨骨折。在腋 窝下部手术操作时，有损伤胸背神经(达背阔肌的神经)的 危险。胸背神经沿着腋窝的后壁下行，在第2、3肋骨水平 进入背阔肌。背阔肌麻痹的患者难以内收和内旋上臂。
• 肘外侧损伤时散在分布的局部压痛点的位置恰在外 上髁炎症的远侧，但是当发生共同的伸肌腱感染时， 疼痛位点沿伸肌腱更远。在慢性病例中，x线检查 可见在伸肌起点处退化区域有营养不良性钙化。
临床解剖学问题
• 患儿的上肢损伤可能由何种产伤引起?什么是因医 生治疗而引起的损伤?
• 你认为这种臂损伤适合外科手术吗(例如神经缝合 术)?
• 患儿右眼睑下垂的原因是什么?这种眼睑下垂是何 综合征的一部分?
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8
病例8
男性患儿，12岁。从滑板上跌落，右肘撞在人行道 上。因为患儿右肘部剧烈疼痛，右手麻木，患儿的母亲带 他看医生。患儿主诉：“我肘部尺骨端着地，然后我的小 指开始有刺痛感。”
病例讨论
病例1病例特点：1、青年男性，发作性起病，慢性病程。
2、现病史：2002年3月出现不明原因的发热症状。
1月后出现癫痫发作，为简单部分性发作，当时发现颅内多发异常信号，抗炎治疗病灶略有缩小，后给予抗癫痫治疗，稍有缓解。
1年后出现复杂部分性发作，每月1次，继续抗癫痫治疗无好转。
3、查体：左侧瞳孔不规则，直径较大，直接、间接对光反射消失，右侧中枢性面舌瘫。
双上肢可见姿势性震颤。
4、辅助检查：血常规提示嗜酸性粒细胞增高，一、定位诊断：1、左侧颞叶：根据患者临床表现为口角右偏、右侧肢体强直阵挛发作，以运动性发作为主，考虑为简单部分性发作；有时伴有愣神和意识丧失，考虑为复杂部分性发作，结合患者头MR提示左侧颞叶异常信号，故定位。
2、左侧动眼神经：根据查体时发现患者瞳孔不规则，直径较对侧大，而且直接与间接对光反射消失，故考虑左侧动眼神经受损；3、左侧皮质脑干束：根据患者查体表现为中枢性面舌瘫，故定位。
4、锥体外系：根据查体时发现患者出现双上肢姿势性震颤，故定位。
二、定性诊断：症状性癫痫简单部分性发作复杂部分性发作病因：1、寄生虫感染：根据患者为青年男性，慢性病程，以癫痫为主要临床表现，血常规嗜酸性粒细胞增高，病灶呈双侧多发类圆形，边缘锐利，而且水肿不明显，考虑寄生虫感染可能。
常见的寄生虫感染为：脑阿米巴病：因肉芽肿性阿米巴脑炎多为亚急性起病，病程为1～2个月，临床上均有脑膜刺激的症状和体征，同时出现脑实质受损的症状和脑内局灶性的定位体征，无结肠阿米巴病史，脑脊液检查类似病毒性脑膜炎，标志之一是观测到细胞大量聚集及大量的淋巴细胞和多形核白细胞，压力稍偏高，葡萄糖水平较低，蛋白质水平稍高，影像学可见占位性病变，该患者目前病程不支持。
脑囊虫病：MRI表现为长T1长T2小囊状信号，直径为2～10mm，小囊内可见头节，即T1wI 圆形低信号内小点样中等信号影，多数附于囊壁上，少数可见位于小囊的中心，此为典型表现T2wI囊腔信号高，与脑脊液一致，囊壁与头节影多设掩盖而不能显示，部分可见其内小点样低信号影。
病例讨论1
（四） 肩周炎:
肩关节周围炎简称肩周炎，是指肩关节及其周围软组织退行性改变所 引起的肌肉、肌腱、滑囊、关节囊等肩关节周围软组织的广泛慢性炎症反 应。其主要特点为肩部疼痛和肩关节活动爱限，本病好发于40-50岁以上 中、老年人。女性多于男性，男女之比约为1：3。多为单侧发病，左肩多 于右肩，双肩同时发病者约为8%。由于以50岁左右发病者居多，所以又称 五十肩。又因为患病后肩关节僵硬，功能活动受取，好像被冻结了一样， 故又称之为冻结肩或肩凝症。
踝部扭伤的原因很多 ， 准备活动不够充 分；砂土场地不平； 穿的运动鞋不好；运 动时精力不集中；跳 跃跑动时踩在球上。 在下台阶时，或在高 低不平的路上行走， 踝关节处于跖屈位， 遭受内侧或外翻暴力 时，使踝部韧带过渡 牵拉，导致韧带部分 损伤或完全断裂，也 可导致韧带被拉长， 撕脱骨折，踝关节或 胫腓下关节半脱位、 全脱位。若急性韧带 损伤修复不好，韧带 松驰，易致复发性损 伤，导致踝关节慢性 不稳定。
（1）肩关节由肱骨头和关节盂组成，特点是周围的韧带、肌腱较多，关 节灵活。肩关节周围软组织的急、慢性无菌性炎症反应，渗出、水肿，日 久则肌腱、关节囊粘连，影响到关节的功能活动。 （2）肩关节炎周围患者可以进行肩关节的功能锻练，有利于恢复关节活 动功能。活动锻炼或手提重物时注意防止过猛、过快、过量，养成良好的 防伤习惯。 （3）夏季避免肩部久吹风扇，有空调的房间应尽时离空调机距离远点， 以防风寒湿邪的侵袭，特别是冬季睡觉时防止肩露被外受凉。
（二） 半月板损伤：
半月板是膝关节内股骨髁和胫骨平台之间两块半月形的纤维软骨板， 内侧较大，外侧较小，周缘较厚，中间较薄。随膝关节屈伸运动，而后退 和前移。
请同学们根据膝关节的解剖特点讨论一下，在何种情况下可能会发生半月 板损伤？可能会有什么症状出现？如何判断？
皮肤科病例讨论记录(天疱疮)
2013-3-29
岳海华主治医师：患者根据病史，及临床症状，基本明确诊断为天疱疮，病理结果未回，病情基本控制，为加深对本病的认识，优化治疗措施，现进行本病讨论以下几点：
1、天疱疮会有哪些并发症？死亡的常见原因有哪些？
2、治疗天疮疮的方法有哪些？如何判断糖皮质激素用量是否足够？
杜小菁医师：天疱疮的并发症有继发细菌或真菌感染，若不及时治疗，水疱及糜烂面不断向周围扩大,大量体液丢失，体质日渐衰弱，发生低蛋白血症和水电解质紊乱，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗也可导致糖皮质激素或免疫抑制剂的一些不良反应发生。严重者可因肺部感染、败血症及恶病质而死亡。本病在治疗过程中应注意观察。
T37.2℃P 112次/分R21次/分BP：150/90mmHg，全身皮肤见专科情况；心、肺、腹(-)。神经系统检查：生理反射征存在,病理反射征未引出。
专科情况：全身泛发性水肿性潮红斑、表面覆盖大量黄褐色油腻性片状厚痂，痂皮相互粘连，剥离后见红色糜烂面，有少量渗液，伴恶臭味，其间见少量水疱、大疱、脓疱，疱壁松驰极薄，触之易破裂，尼氏征阳性。以头面部、躯干、双上肢为著。
时 间Βιβλιοθήκη 2013.3.29地 点皮肤科医生办公室
参加人员
岳海华主治医师蒋洪涛医师 徐嫒医师 杜小青住院医师
饶海凤护士长 何长新护师 实习医师1人 实习护士1人
主持人
岳海华
患者姓名
向正能
性别
男
年龄
72岁
住院号
201301917
床号
6
诊 断
天疱疮
讨论记录：
实习医师汇报病史：向正能，男，72岁，因“红斑、水疱、糜烂伴痒痛2月,加重1月"于2012年3月11日14时49分入院。2年前患者不明诱因全身出现泛发红斑、水疱，以头面部、躯干、双上肢为著，初起疱液清亮，继而变浑浊，局部皮肤红肿，片状糜烂，少量黄色分泌物渗出，伴瘙痒及疼痛不适，就诊于贵阳某医院予以输液治疗（具体药物不详）后，病情好转出院，1月前在家吃鱼腥饮食后，上诉症状再发加重，大片皮肤红斑、糜烂、渗出，感瘙痒及疼痛不适，未诉全身乏力、畏寒、发热，无恶心、呕吐、腹泻等不适。院外未做特殊处理，今为了系统诊治特就诊于我院，门诊以"寻常型天疱疮"收住我科，病来精神、饮食尚可,睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。1年前患者在当地卫生院诊断有"高血压"病史，最高血压170/95mmHg，自行就诊中药予以中草药口服治疗，至今未诉头昏不适。否认"肝炎、伤寒、结核"等传染病史；无"糖尿病、心脏病"等遗传病史。无外伤史、手术史、输血史；无食药物过敏史；家庭成员均体健，否认"高血压、糖尿病、肿瘤"等家族倾向疾病病史，
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录范文患者简况，患者王某，女，52岁，因头痛、恶心、呕吐、视物模糊等症状入院。
既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
查体，神志清楚，生命体征平稳，颅神经无明显异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧上肢肌力4级，双侧下肢肌力3级，生理反射存在，病理征未引出。
血常规、生化、凝血功能、尿常规、头颅CT、腰椎MRI等检查未见明显异常。
护理疑难病例讨论记录：1. 病情分析，患者以急性起病，头痛、呕吐、视物模糊为主要表现，排除了颅内占位性病变、脑出血、脑梗死等急性脑部疾病。
但患者出现双侧肢体无力，提示可能存在中枢性神经系统疾病或脊髓病变。
需要进一步排除颈椎病变、脊髓炎、脊髓占位等病因。
2. 护理干预，对于患者出现的症状，护理团队首先进行了综合评估，包括神经系统功能、肢体活动情况、疼痛程度等方面。
在保证患者安全的前提下，进行了被动活动，加强床旁护理，保持患者皮肤清洁、干燥，定时翻身，预防压疮的发生。
同时密切观察患者病情变化，及时记录并报告医生。
3. 护理效果，经过护理干预，患者的头痛、恶心、呕吐等症状得到一定缓解，但双侧肢体无力依然存在，且有加重趋势。
护理团队对患者的病情进行了再次评估，发现患者存在脊髓功能障碍的可能性较大，建议医生进一步开展相关检查。
4. 护理反思，在护理过程中，护理团队对患者的病情变化及时进行了观察和记录，但在对患者病情的评估方面存在一定的盲点，未能及时发现脊髓功能障碍的可能性。
在今后的护理工作中，需要加强对患者病情的全面评估，及时发现和处理患者可能存在的并发症。
结语，护理疑难病例的讨论记录，旨在总结和反思护理工作中存在的不足，为今后的护理工作提供经验借鉴。
在护理过程中，护理团队需要密切配合，加强对患者病情的观察和评估，及时发现和处理患者可能存在的并发症，为患者提供更加全面、科学的护理服务。
休克病例讨论
病例概述患者于入院前3天无明显诱因出现右上肢疼痛，无活动受限、无麻木,未予重视。
入院前1天患者出现黄色稀水样便，3-4次/日，到当地卫生院就诊给予藿香正气水口服，症状无改善，渐出现发热、寒战，体温达39.1摄氏度，伴神志恍惚，诉头痛、头晕，恶心欲吐。
至当地医院就诊，考虑“中毒性痢疾”，静点“头孢哌酮、氢化可的松、多巴胺、654-II”等药物，病情未见好转，并出现神志不清。
转我院治疗。
追问病史患者3天前有被拖拉机撞翻的外伤史。
查体特点:入室时血压55/25mmHg。
P160次/分，R30次/分，T39.5℃。
神志不清，烦躁不安，不配合问答及查体。
右侧胸壁及右上臂皮肤潮红，按之褪色，质硬。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇发绀，颈抵抗，颏胸3横指。
双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。
心率160次/分，律齐，未闻及杂音。
腹软，压痛、反跳痛未配合查及，肠鸣音弱。
四肢轻瘫实验阴性，肌张力、腱反射略活跃，双侧病理症未引出。
实验室检查特点：①血常规：白细胞11.9×109/L，中性比95.1%，血红蛋白124g/L，血小板14×109/L②尿常规：尿PH 5.5，PR 1.0g/L,尿比重1.025③便常规：黄绿色稀便，白血球2个/高倍镜④血气分析：代谢性酸中毒⑤生化检查：低钾、低钠、低氯血症；低血钙、低血糖；低蛋白血症（白蛋白24g/l）；CK增高(8929U/L)、CK-MB(175U/L)；PCT>10ng/ml。
ALT127U/L，AST304U/L。
⑥凝血功能：APTT57.1S,PT20.6S,TT14.8S,FIB4.24g/l。
FDP77.8ug/ml,D-二聚体57.8ug/ml⑦免疫指标：病毒抗体及结核抗体均为阴性影像学：一：X-线：胸部正位片：左肺炎症。
右侧肩峰撕脱性骨折。
二：头颅CT：脑肿胀，左枕区软化灶。
心电图示：1.窦性心动过速2.电轴不偏3.大致正常心电图。
骨科疑难病例讨论
护理要点从以下几个方面展开
功能锻炼 VSD的护理 气管切开的护理 压疮的护理
呼吸道护理
李晓娥
什么是气管切开术
定义： 是切开气管颈段前臂（环状软骨上），插入特质气管套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。
气管切开常见并发症
脱管
出血
皮下气肿
感染
气管壁 溃疡及穿孔
其他
P护理问题： 清理呼吸道无效
张凤
共31对 颈神经8对 胸神经12对 腰神经5对 骶神经5对 尾神经1对 脊髓位于椎管内，呈圆形，前后稍偏，外包被膜，它与脊柱的弯曲一致。长约40～45cm。 脊柱外伤时，常全并脊髓损伤。严重者脊髓损伤可引起下肢瘫痪、大小便失禁等。
脊神经的分布
损伤原因
交通事故 工伤 运动误伤 病理性损伤
护理病例讨论
添加副标题
骨科
骨科
添加副标题
参加人员：
指导： 金 艳 官国春 武俊
成员： 付石兰 张燕 尹春艳 李晓娥 张凤
我们的思考
为什选此本病例进行讨论 为什么要进行疑难病例讨论
病例介绍
病理生理
护理要点
小结、讨论
病例介绍
转
气管切开术后 II型呼衰 双肺炎
脊髓损伤疾病特点
5 肢体瘫痪
添加标题
1
3 褥疮
添加标题
2
2 二便失禁
添加标题
3
1 感觉障碍
添加标题
4
4 废用性肌肉萎缩
添加标题
5
6 呼吸困难
添加标题
6
肌力的分级
0级：完全瘫痪，患者肢体不能进行一点肢体运动 级：仅见肌肉轻微收缩，但不能牵动关节、肢体运动 级：肢体能在床上运动，不能抬离床面 级：肢体能抬离床面，但不能克服外界阻力 级：患者能抵抗检查者给予肢体的阻力而主动运动 级：正常肌力。一般来说，肌力越高肢体瘫痪越轻， 肌力越低肢体瘫痪越重。
病例讨论记录
病例讨论记录Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.病例讨论记录时间：2012-01-30地点：医生办公室床号：3641姓名：胡春仁年龄：71岁住院号：497319诊断：1.急性脑梗塞2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病主持人：沈青青记录人：沈青青病例介绍：王洪胜，男性，42岁，因“左侧肢体乏力9小时”于2011-8-21日15：00收住入院。
患者9小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，持续2小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送至我院门诊就诊，测血压210/145mmHg，遂转入抢救室治疗，复查血压231/141mmHg，予以头颅CT检查示：未见异常。
快速血糖17.0mmol/L，给予“硝普钠针、长春西汀”治疗后未见好转，急诊科以“高血压病”收住院治疗。
自起病以来，患者神志清楚，精神软，中午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活动耐量轻度下降，体重无明显变化。
有“高血压”病史2年余，最高血压达到190/120mmHg，平时间断服用降压药物，具体不详，未监测血压变化；2-3个月前患者自行停用“降压”药物。
辅助检查：头颅CT示（C523587）：未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折初步诊断：1.急性脑梗塞2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病治疗及护理经过：入院后测左上肢血压226/129㎜Hg,右上肢血压204/133㎜Hg，医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，心电血压监护，吸氧3升/分，降压、改善心脑血管循环、抗血小板聚集等治疗。
5%GS50ml+硝普钠12.5㎎微泵5ml/h注射。
20:32患者感右侧肢体麻木较前加重，情绪紧张，予神经内科会诊，建议加大阿司匹林剂量，加用奥扎格雷静滴，血压控制在160-170/90mmHg。
测血压183/110，改硝普钠9ml/h。
8-22日5：00血压132/82mmhg，改硝普钠3ml/h。
针灸科疑难病例讨论
针灸科疑难病例讨论病例一：患者信息：•性别：男，55岁•病史：行走不稳2年余，加重伴双下肢麻木2月•既往史：高血压史十余年，冠心病、腰椎间盘突出、颈椎间盘突出、脂肪肝和前列腺增生伴结石病史2年余•就诊原因：行走不稳，走路左右摇摆，未予重视，2月前行走不稳加重，伴双下肢麻木，踩棉花样感，大小便失禁等•舌象与脉象：舌暗红，苔白腻，脉弦数•查体：双上肢震颤，肌力5级，双下肢肌力5-级，双上肢肌张力稍高，双下肢肌张力无殊，双上肢深反射活跃，双下肢深感觉减退，右下肢浅感觉较左下肢减弱，闭目难立征（+），指鼻试验、跟膝胫试验阳性，轮替试验阴性讨论：1.针对该患者的针灸治疗方案有哪些？请根据患者病情进行详细分析。
2.请解释针灸治疗对患者可能产生的影响和效果。
3.在治疗过程中，应注意哪些问题以防止患者不适或产生其他副作用？4.如果针灸治疗效果不佳，您会建议采取哪些措施？病例二：患者信息：•性别：女，69岁•病史：腰及双膝关节疼痛不适2年余，加重10余天•就诊原因：腰腿痛，气滞血瘀夹湿•既往史：腰椎间盘突出症、双膝骨性关节炎、高血压2级（很高危）、慢性胃炎等•检查：腰椎生理曲度存在，腰部功能活动轻度受限，L3/4、4/5、L5/S1棘间及两旁压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验右（-），左（-），加强试验右（-），屈颈试验（-），仰卧挺腹试验（+），4字征右（-），右膝关节周围压痛(+)，浮髌试验（±），双膝腱反射（++），双跟腱反射（++）等。
4/5、腰5/骶1椎间盘突出。
右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎伴关节腔积液。
•中医诊断：腰腿痛，气滞血瘀夹湿•治疗：予以丹参注射液活血化瘀；予以电针、腰椎推拿、灸法、拔罐疗法、中药熏蒸等治疗。
讨论：1.针对该患者的针灸治疗方案有哪些？请根据患者病情进行详细分析。
2.请解释针灸治疗对患者可能产生的影响和效果。
3.在治疗过程中，应注意哪些问题以防止患者不适或产生其他副作用？4.如果针灸治疗效果不佳，您会建议采取哪些措施？。
脊髓病变 疑难病例讨论 6月4日
（2021-03-23 华北石油总医 院）颈椎MRI： 颈椎退行性改 变；颈3-7椎 间盘突出，颈 5-7椎管略窄。
（2021-03-23 华北石油总医 院）颅脑MRI： 脑内少许小缺
血灶，老年性 脑改变。
（2021-03-23 华北石油总医 院）颅脑MRI： 脑源自少许小缺血灶，老年性 脑改变。
神经系统查体
• 神志清楚，言语流利，查体合作。记忆力、计算力、定向力 正常。脊柱无畸形，椎旁无压痛。双侧嗅觉、视力粗测正常， 视野粗测无缺损，眼底未窥入。双眼睑无下垂，眼裂正常，眼 球无凹陷，眼球向各个方向活动自如，无眼震。面部痛温觉对 称，张口下颌居中，咀嚼有力，角膜反射正常。双侧额纹对称， 双侧鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜。伸舌居中，无舌肌萎缩及 肌束颤动。双上肢肌力5级，肌张力正常，双上肢不自主抖动， 双下肢肌力5-级，肌张力正常，双下肢不自主抖动，以右侧为 著，四肢肌容积正常。双侧指鼻试验欠准确（考虑与肢体抖动 有关），双侧跟膝胫试验尚稳准，Romberg征检查阳性。肢体 痛温觉对称，双侧关节位置觉对称存在，双侧上肢音叉震动觉 对称存在，双侧髋关节以下音叉震动觉减退。双侧肱二、三头 肌反射减退，双侧膝腱反射、踝反射减退，无阵挛。双侧 Babinski征（-），Chaddock征（-）,Gordon征（-）,Oppenheim 征（-）。颈软，无抵抗，双侧Kernig征（-）,Brudzinski征（）,Laseque征（-）。自主神经功能检查正常。
（2021-03-23 华北
石油总医院）腰 椎MRI：腰椎退行 性改变；腰3-5椎 间盘膨出，腰5-骶 1间盘膨突出；腰 4-5椎间盘膨突出，
右侧椎间孔变小， 椎管狭窄；腰4-骶 1双侧黄韧带肥厚。
（2021-03-23 华北
康复科疑难病例讨论
一、基础情况 孙发，55岁男性，6个半月前，患者因小脑脑出血 在太仓市第一人民医院行“颅内血肿清除术+去骨 瓣减压术”，好转后出院，到人民医院康复科进 行进一步康复训练。
主诉：运动无法协调4月余 转入时专科查体：神志清，精神可，言语不能，左侧 偏瘫，共济失调，坐位平衡1级，立位平衡0级。 Brunnstrom分级：上肢-手-下肢为3-3-3级。肌力： 左下肢内收、外展3+级，屈髋肌3-级，股四头肌3+级。 余基本正常。深浅感觉减退。腱反射亢进，病理征阳 性。ADL：40分（修饰5、吃饭5、如厕5、大小便各10， 移动5）。
4月1日小结：神志清，精神一般，脾气急躁，睡眠欠 佳，不完全运动性失语，查体合作，坐位平衡2级， 立位平1级， Brunnstrom分级：上肢-手-下肢为5-55级，PROM基本正常。肌力：右下肢内收、外展4级， 腘绳肌3级、股四头肌4-级。肌张力无，余基本正常。 深浅感觉减退。左侧腱反射亢进、霍夫曼征及巴氏征 阴性、踝阵挛弱阴性，协调：指鼻、跟膝胫阳性， ADL：40分。
股直肌、颈前肌、内收肌，外展肌外展肌的肌力训练 与耐力训练。 坐与站立位平衡训练，平衡仪训练，股四头肌训练仪、 单腿负重，步态训练，两点、四点跪，平衡板训练、 脚摩托训练，扎马步半蹲训练。
核心肌群的训练，包括。仰卧起坐，俯卧撑，单桥双 桥，飞燕
Hale Waihona Puke 目前还存在的问题。 仍需改进的地方：坐位平衡。与站立位平衡差。特别是站立位平衡。 手脚协调能力差。步态异常。 左侧半支腿，运动时不断的颤抖。膝过伸。手脚协调能力差。 由于能力有限。经验不足。上有很多未能解决的问题，希望各位同仁不吝赐教。 以上还有问题，尚未发现，请各位同仁指出并加以指正。以便早日使其康复。 使其早日回归家庭，回归社会，生活自理。
手足口病例讨论
手足心、双肘部及臀部周围较密集的红色结痂样皮疹。
03
腹软，肝脾肋下未及。
神志清，反应差，咽赤，呼吸急促，伴鼻扇和三凹征，发绀不明显。
02
双肺少许痰鸣，心音有力，律齐。
右上肢肌力Ⅲ级。肌张力差，颈强。
06
2.体检
3.实验室检查
脑脊液：无色透明，潘氏实验(±)，WBC 0.12 × 109／L、N 0.20，CL－121 mmol／L．GLU 3.31 mmol／L，蛋白700 mg／L，涂片未找到细菌和抗酸杆菌，培养未见细菌生长. 血常规：WBC 20.3 × 109／L ，N 0.78。RBC 4.38 × 1012／L ，Hb 117 g／L，Hct 0.32％，PLT742×109／L； 心肌酶谱：cTnl 1.361µg/L，CK 216 u／L，CK－MB 27.8 u／L； 血气：pH 7.40，PaCO2 38 mmHg，PaO2 43 mm Hg，BE－1.5 mmol／L; 电解质:Na+132 mmol／L，K+5.4 mmol／L．Ca2+0.99 mmol／L 。GLU 14.8 mmol／L，乳酸5.2 mmol／L（ 正常值<2mmol／L ）； 心电图：窦性心动过速(180次／min)。 血细菌培养未见细菌生长，MPAb阴性，CRP、PCT、血沉和肝肾功能及DIC筛查试验均正常。
2
皮肤潮湿多汗，四肢末梢凉、花纹，足毛细血管充盈时间(CRT)>3S。
3
气管插管内吸出粉红色泡沫样痰，给予机械辅助通气。
4
经降颅压、扩容、多巴胺改善微循环、利巴韦林和马斯平抗病毒和细菌治疗及应用IVIG、营养心肌等对症处理
5
病情进行性恶化，于入院后12 h抢救无效死亡。
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病例6．1一位52岁的女性，在一条碎石小径骑车，她突然去平衡，摔倒时上臂伸直撑地。
主诉：听到明显的喀嚓声，并感到肩部突然疼痛。
她的丈夫，一位内科医师，观察到她的锁骨在中外1／3处畸形，意识到她摔断了锁骨。
他还注意到她肩部的外侧向内下陷落，骨折的锁骨内侧部分升高。
他用他的T恤衫吊起她的上臂。
临床解剖学问题·锁骨通常在何处易骨折?·成人的锁骨骨折比儿童更常见吗?·为什么她的肩部向内下陷落?·为什么她的锁骨骨折不伴有肩锁关节脱位?·为什么骨折的是锁骨而不是腕骨?病例6．2一位35岁的棒球投手告诉他的接球手和教练，他感到肩部疼痛逐渐加重。
他继续投球，但因为疼痛和无力，特别是在臂部外展和向外侧旋转时加剧，他不得不停下来。
队医检查时发现，他的冈上肌在肱骨大结节附近有压痛。
检查发现这位投手的肌腱袖撕裂。
临床解剖学问题·什么是肌腱袖?·肌腱袖扭伤的常见原因有哪些?·常撕裂肌腱袖的哪一部分?·这些损伤只出现在棒球投手吗?·此时哪种肩部运动减弱并引起疼痛?病例6．3一位44岁的女性为对她的乳腺癌进行分期和治疗，接受了右侧腋窝外科手术以清扫淋巴结。
回家几周后，她的丈夫说在她牵张训练中，当她推墙时，右侧肩胛骨异常突出。
她在梳头时，右胳膊难以举过头顶。
在外科医生复诊时，医师说在诊断性手术操作中，一根神经意外受到损伤，从而导致了她的肩胛骨异常和她的胳膊不能自然上举。
临床解剖学问题·可能损伤的是哪根神经7·此损伤为何引起她的肩胛骨“翼状突起”和手臂难以上举?·如果此种肩胛骨异常发生在交通事故者，什么样的骨折可能导致该神经受损?·在清扫腋窝淋巴结时，还有哪些神经易于受损?·可能出现哪些手臂运动异常?·是否会在一定区域有皮肤感觉缺失?病例6．4一次在人工草地上的橄榄球运动中，一位38岁的运球手，被一个后卫球员撞倒在地。
他的右肩重重摔倒在地，他说他的右肩中度疼痛，在试着手臂上举时疼痛加剧。
一位整形外科医师在对他的右肩检查时，注意到锁骨肩峰端轻度向上移位。
向下压锁骨有压痛，并且锁骨与肩峰结合处轻微可动。
手臂外展超过90°时，引起剧烈疼痛，肩峰和锁骨在肩锁关节处异常运动。
临床解剖学问题·肩锁关节的哪个部位撞到了坚硬的人工草皮?·根据你的肩锁关节的解剖学知识，他的肩部摔伤导致了什么损伤?·体育记者将这种损伤称作什么?·你认为哪个(些)韧带会断裂或撕裂?·关节囊会受到损伤吗?·如果那位运动员漏接了球，手张开撑地摔倒，你认为哪块骨会骨折?病例6．5一位32岁的女性在学习网球，她每天都训练，大约坚持了2周时间。
她向教练报告说她的肘部外侧疼痛，并沿着前臂放散。
教练已熟悉初学者的这种抱怨，他让她拿着网球拍，在腕关节处手背伸。
直到教练阻止她的手背伸时，她才感到疼痛。
当教练让她指出最疼痛的区域时，她指向肱骨外上髁。
当教练压迫肱骨外上髁时，因剧烈的疼痛她抽回肘部。
教练压迫伸肌腱时，她也感到剧烈疼痛。
临床解剖学问题·你认为她为何种肘部损伤?·这种损伤的机制是什么?·这种损伤只发生在网球运动员吗?·在这种损伤中，局部压痛的具体位点在哪儿?·为什么这位女士有沿着前臂后外侧的放散痛?病例6．6一位65岁的男性咨询内科医师其右肩感到钝痛，疼痛使他经常在半夜醒来，尤其是在睡觉时手臂上举过肩时。
他说剧烈疼痛有时沿着右手臂放散，一个朋友告诉他疼痛可能是心脏疾病的症状。
在体检时，内科医师注意到他的肩部处于内收位。
当她在他的肩峰外侧用力压迫他的上肢时，她注意到有重度压痛。
她让他慢慢举起上肢。
当他的上肢到达接近50°的外展位时，他说感到极度疼痛。
他的上肢上举过肩(大展130°)时，疼痛持续存在。
当他的上肢靠近头部时，他说疼痛消失了。
临床解剖学问题·根据你关于肌腱袖的知识，你认为什么炎症可能引起此外展疼痛曲线?·哪一滑膜囊的炎症将使疼痛加剧?·为什么压迫肩的肩峰外侧时，非常疼痛?·你如何应用解剖学知识解释痛弧综合征?病例6．7在一次难产中，医师在婴儿的肩还在产道中用力拉婴儿的上肢。
此操作引起臂丛上支的牵拉伤。
临床解剖学问题·可能损伤臂丛的哪一前支?·临床上这种损伤后的麻痹称作什么?·当这种臂丛损伤发生后，上肢常会有何临床表现?·这种神经损伤为何通常发生在年轻人?·你可能听说过有关门房或侍者小费姿势的上肢麻痹姿势。
这种命名的由来是什么?·臂丛上部过度牵拉伤会导致哪些肌肉部分或完全麻痹?病例6．8一位28岁的体操运动员，有肱二头肌腱炎和肌腱袖损伤病史，在肩关节前部有模糊痛。
他说在日常的双杠运动中有爆裂声的感觉。
在初步检查中，教练注意到在肱二头肌沟上的压痛和前臂屈曲、旋后无力，以及这位体操运动员手臂前部的异常突起。
在接下来的x线照片检查中，观察到肩胛骨骨折。
临床解剖学问题·哪块肌肉最可能受损?·曝裂声感觉和肱二头肌沟上的压痛提示肌肉受到何种陨伤?·前臂的何种运动减弱支持你的初步诊断?·可能是什么引起了这位体操运动员臂前部的异常突起?·肩胛骨的何种骨折可能与这种手臂损伤相关?·你认为在其他何种运动中也可能出现肱二头肌腱炎?讨论此损伤的机制。
病例6．9一位专业高尔夫球手向一位内科医师咨询其肘部和沿着前臂前面的酸痛。
内科医师检查出在肱骨内上髁处的重度压痛和当压迫前臂屈肌一旋前肌群时的疼痛。
高尔夫球手说在结束运动后，疼痛常消失，但疼痛却逐渐加重而持久。
X 线照片检查肘部正常。
临床解剖学问题·你认为这位高尔夫球手患有何种肘部损伤?·根据你关于肘部和前臂屈肌—旋前肌群的解剖学知识，你认为此病例中损伤的机制是什么?·高尔夫球手疼痛的最可能原因是什么?·还有哪些情况可引起这种类型的肘部疼痛?·这种肘部疼痛在高尔夫球手中非常普遍吗?病例6．10一位52岁的木匠因为右手和右拇指及外侧两个半手指掌面有剧烈的“针刺”样感觉去看内科医师。
他告诉内科医师疼痛日渐加重，经常深夜醒来。
并说他难以用手持工具，也难以扣好衬衫。
在身体检查中，内科医师未检查到手部感觉损害，但她注意到鱼际肌肉轻微乏力。
她告诉木匠是患了神经卡压综合征。
临床解剖学问题·根据你的腕部解剖学知识，认为哪条神经受到了压迫?·患者描述的卡压综合征的名称是什么?·何种运动会使症状加重?·如果这种疾患未得到治疗，你认为几个月后还会出现什么体征?病例6．11．一位25岁的女性在滑雪时失去控制，右侧胫骨在靴线处严重骨折。
因为是粉碎性骨折，手术将一块金属片置入她的腿中以加固骨折处。
医师告诉她将用拐杖约3个月。
频繁地使用拐杖约6周后，她感觉到右前臂后面和右手后面疼痛并有感觉异常。
她向内科医师诉说这些症状，医师说这些症状是因为她长时间不正确使用拐杖引起。
临床解剖学问题·可能是压迫哪条神经导致她右前臂和手的疼痛及感觉异常?·为什么内科医师说她的神经症状是因为长时间不正确使用拐杖的结果?·你认为怎样可避免压迫神经?·如果神经压迫原因未消除，你认为结果将会怎样?病例6．12一个32岁的男人买了一所急需翻新和粉刷的老房子。
当他粉刷一间大房子的顶板时，他感到右肩和右臂近端疼痛，有麻刺感。
在体格检查中，医师在他的右腕处检查桡动脉搏动，当将患者的右臂举过肩时，搏动次数减少。
在上臂举起几分钟后，患者说感到右肩处有麻刺感并疼痛。
医师观察到患者的手发绀(皮肤呈紫色)、水肿，上肢表浅静脉曲张。
临床解剖学问题·压迫腋窝的哪些组织可产生上述症状和体征?·你认为压迫腋窝这些组织的是哪块骨?·这种肢体压迫综合征的临床命名是什么?病例6．13一个17岁的年轻人在篮球运动中意外重重摔倒，倒地时手张开撑地。
腕部损伤大约2周后，他咨询内科医师关于他腕部的严重疼痛。
当医师问他感到何处疼痛时，他指向解剖学上的鼻烟窝部位。
当医师用手指压迫鼻烟窝时，这个年轻人因疼痛而缩手。
医师开了x线检查单，结果观察到一块较大的腕骨有缝隙骨折。
临床解剖学问题·腕部过度伸直后，解剖学上的鼻烟窝部位有明显压痛通常是因哪块骨骨折?·为什么这块骨的骨折难以查出?·如果未查出骨折，因而也未对骨折进行固定，将会发生何种严重情况?解释为什么会发生这种情况。
病例6．14一位57岁的男人在修理通往他家的平台。
他工作数小时后已经疲劳了，但他并未休息。
不久他从阳台上跌落，摔断了3根肋骨和双腕。
左腕部可见一细线骨折，而右腕部可见一典型的科利斯骨折脱位。
尺骨茎突也发生了未移位的骨折。
将桡骨骨折复位后，患者的肘部以下打石膏使腕部固定4周。
第6周患者的骨折愈合良好。
临床解剖学问题·典型的科利斯骨折，腕部呈现何种畸形?解释这种畸形发生的原因。
·为什么科利斯骨折在老年人更容易发生?·桡骨骨折段的畸形愈合将会导致哪个关节经常半脱位?·其他哪个关节的运动将受到影响?病例6．15臀位分娩的巨婴，用力侧屈婴儿的躯干和颈部以娩出头部。
生后，婴儿的右侧上肢明显地完全感觉缺失和完全麻痹。
此外患儿的右眼睑下垂。
与产科住院医生讨论，解释为因医生操作不当而引起的损伤。
临床解剖学问题·患儿的上肢损伤可能由何种产伤引起?·什么是因医生治疗而引起的损伤?·你认为这种臂损伤适合外科手术吗(例如神经缝合术)?·患儿右眼睑下垂的原因是什么?·这种眼睑下垂是何综合征的一部分?病例6.7男性患者，20岁，主诉不能举起右上臂。
患者的右上臂无力垂于体侧，前臂和手呈旋前位。
医师问诊，患者说约2周前，他从摩托车上飞出，右肩撞在树上。
患者回忆那次事故不久后便感到颈部酸痛。
体格检查查出患者右上臂不能屈曲、外展和向外侧旋转。
此外肘部不能弯曲，右上臂和前臂外侧面感觉缺失。
医师开出颈部和肩带区的x线检查单。
X线诊断报告在颈部、肩带区和肱骨近侧部未见骨折。
诊断臂丛分支神经损伤临床解剖学问题·根据上肢神经支配的知识，讨论该患者运动和感觉功能缺失的可能原因。
·哪些肌肉可能麻痹?·患者能完全恢复并使用麻痹的上肢吗?病例6．17你的一个朋友在曲棍球运动中重重撞到木板上，肩部受伤。
当你搀扶他去更衣室时，你发现他的伤处很痛。