自发性腹膜炎ppt课件

白蛋白组给药方案：1.5g/kg, 诊断SBP后 头6小时，第三天予以1g/kg
抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）
头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白
肾功能不全
3月内病死率
33%
42%
10%
22%
肝功能损害显著或肾功能已有累及
的患者用大剂量白蛋白获益最大
疗效评估
密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状 况，考虑治疗失败
流行病学资料
2010年欧肝会关于肝硬化 自发性腹膜炎的一组相关数据 肝硬化失代偿患者并发感染中，SBP占 25%，尿路感染占20%，肺炎15% 早年SBP病死率90%，今年早诊治虽大 幅下降，但仍高达20% 门诊肝硬化中腹水流行率1.5~3.5%，住 院患者可达10%
2010年欧肝会关于肝硬化 自发性腹膜炎的一组相关数据
肝硬化为何易发SBP?
全身免疫力 单核吞噬系统功能减退，白蛋白低，脾亢全血少（包 括WBC） 下降： 肝脏免疫功 Kupffer细胞减少功能减退，门脉高压致来自肠道的细 菌或毒素不能完全经肝脏解毒直接进入体循环 能下降： 胃肠道屏障 门脉高压性胃肠病变，天然免疫屏障降低，一旦发生食道胃 底静脉破裂出血则加重胃肠道缺血，抗感染能力进一步下降， 功能和抗感 肝硬化常存在肠道菌群失调，肠内细菌易位至腹腔很容易建 立感染状态 染能力减退： 侵入性操作： 腹穿、TIPS、肝癌介入治疗、人工肝等 需长期或反复住院，暴露于细菌的时间 医院感染： 长、次数多
1. 2. 3. 4.
临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25%
进一步的治疗选择：
细菌药敏结果调整抗生素 加强针对耐药球菌、厌氧菌或真菌的治疗 考虑继发性腹膜炎的可能
自发性腹膜炎的预防
上消化道出血的初级预防：诺氟沙星0.4， 口服，BID，7天（研究发现此类患者入院后
10天内并发SBP在内的感染几率为25~65%）
非典型
诊断依据
自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎
典型SBP
1. 腹水中性粒细胞（PMN） ≥0.25×109/L 2. 腹水培养阳性 3. 无腹腔内外科性感染源
诊断依据
单 菌 性 非 中 性 粒 细 胞 性 腹 水
非典型
1. 腹水中性粒细胞（PMN） ＜0.25×109/L 2. 腹水培养阳性 3. 无腹腔内外科性感染源 4. （此型可视为早期腹水感染，
一旦发生消化道大出血，包括SBP在 内的感染发生率为30~50% 第一次发生SBP之后，1年内再次发生 的比例大约是70%，发生一次后一年 生存率为30~50%，2年仅为25~30%。 一旦发生SBP，均建议对患者实施肝 移植术
临床表现
SBP的相关பைடு நூலகம்床问题
腹水病人发热不能用其他原因或其他部位 感染来解释的应考虑SBP 腹痛，腹部压痛，反跳痛可有，但不一定 很严重 腹水突然增多，或利尿剂效果不佳，表现 为难治性腹水高度怀疑SBP 突然发生感染性休克者多有SBP存在
自发性腹膜炎的抗菌治疗
获培养前经验治疗——个体化方案 1. 初次？复发 2. 社区？院内？ 3. 有出血？无出血？ 4. 基础疾病状况
1063例SBP腹水培养结果分析
3% 3% 27% G-杆菌 G+球菌 厌氧菌 其他
67%
另一项研究数据
其他 26% 厌氧菌 1% 肺炎球菌 10% 肠杆菌科 肺炎球菌 厌氧菌
自发性腹膜炎
定义
自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指腹 腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细 菌感染。
自发性细菌性腹膜炎的分类
自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎
典型SBP
单 菌 性 非 中 性 粒 细 胞 性 腹 水
非典型
培 养 阴 性 的 中 性 粒 细 胞 性 腹 水
高危患者的初级预防：腹水蛋白＜10g/L， 补蛋白同时给予诺氟沙星预防，0.4，QD 再发SBP的预防：长期口服诺氟沙星或左 氧氟沙星，1年以上，直至肝移植
2009年AASLD腹水处理指南建议
对无消化道出血的肝硬化腹水病人，如腹 水蛋白＜15g/L并有以下一项者应长期口 服诺氟沙星预防 血肌酐≥106umol/L 血尿素氮≥4.2mmol/L 血钠≤130mmol/L Child Pugh评分≥9分且总胆红素 ≥51.3umol/L
其中40%进展为SBP，60%自 行缓解，2天后再次复查）
诊断依据
培 养 阴 性 的 中 性 粒 细 胞 性 腹 水
非典型
1. 腹水中性粒细胞（PMN） ≥ 0.25×109/L 2. 腹水培养阴性 3. 无腹腔内外科性感染源 4. 排除腹膜癌、结核性腹膜炎、 胰腺炎 5. 30天内未用过抗生素治疗 6. （此类少数可自发缓解，但大 多临床症状、体征和病死率与 SBP相似，因此处理同SBP）
自发性腹膜炎的抗菌治疗疗程
抗生素疗程个体化 一般10~14天 症状体征消失 腹水PMN＜0.25×109/L 腹水细菌培养阴性 轻者病情缓解可改口服
抗生素联合白蛋白治疗
抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究） 126例肝硬化腹水发生SBP的患者 分组：
头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白
肠杆菌科 63%
其他
自发性腹膜炎的抗菌药物选择
头孢噻肟：2g，静滴，q8h 头孢吡肟：2g，静滴，q12h 左氧氟沙星：0.4，静滴，qd 阿莫西林/克拉维酸：1/0.2，静滴，q8h 哌拉西林/他唑巴坦：3.375，静滴，q8h 美罗培南：1g，静滴，q8h 亚胺培南：0.5g，静滴，q6~8h 避免氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝肾综合症
SBP的相关临床问题
约半数SBP实际上可能没有任何症状或症 状不典型，故中度腹水者住院后都应腹穿 无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾 功能迅速恶化是SBP的表现之一 短期内出现黄疸加深、肝性脑病可能与 SBP有关
如何提高腹水培养阳性率？
抗生素应用前 用血培养瓶增菌，同时送厌氧、需氧培养 腹水量≥10ml，离心后培养可提高阳性率 同时送血培养，研究发现5%的SBP有菌血 症