安监申报材料

申报编号：

建设工程安全监督备案

申

报

表

工程名称：

建设单位：（盖章）

(申报单位)

申报日期：

江苏省建筑安全监督总站制

申报说明

1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、

3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书

（安监机构）：

今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）：

联系电话：年月日

1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况

建筑工程单体工程情况

市政工程单体工程情况

卢氏县安全生产监督管理局局长朱新年

1-3 建设工程开工（安全生产）条件审查复查表工程名称：工程规模：

建设单位：桩基单位：

施工单位：项目经理：

监理单位：项目总监：

注：1、本表中审查意见及审查结论由建设单位填写、复查意见及结论由建管所填写。

2、本表一式五份，建设单位、监理单位、施工单位、施工许可报建、安全监督备案各一份

1-4 施工现场平面布置图

施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

1-5 施工现场周边环境及地下设施情况确认交底表

注：以上所列情况需提供证明材料并另附页

1-6 危险性较大的分部分项工程清单

根据中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）第四条规定，对本单位所投资建设工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任

1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

根据中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）第四条规定，对本单位所投资建设工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任。