医学三基考试普外科问答题

问答题

1．凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人都是肠外营养的适应证。从外科角度肠外营养支持主要用于下列情况：

(1)不能从胃肠道进食，如高流量消化道瘘、食管胃肠道先天性畸形、短肠综合征、回肠造口、急性坏死性胰腺炎等。

(2)消化道需要休息或消化不良，如肠道炎性疾病、长期腹泻时。

(3)严重感染与脓毒症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭等特殊疾病。

2．肠内营养适用于：营养不良者的术前应用，肿瘤病人放、化疗期间胃肠道反应重者。

(1)妥善固定饲管。

(2)正确配制和输注。

(3)防止导管堵塞。

(4)观察病情和输注后反应。

(5)代谢及效果监测。

3．肠外营养的代谢并发症是：

(1)高血糖和高渗性非酮性昏迷。

(2)低血糖。

(3)脂肪代谢异常。

(4)氨基酸代谢异常。

(5)肝功能异常。

(6)肠黏膜屏障衰竭和淤胆。

4．已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤，或在观察期间出现以下情况时，应中止观察，进行剖腹手术。

(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。

(2)肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。

(3)全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温升高及白细胞计数上升者。

(4)膈下有游离气体表现者。

(5)红细胞计数进行性下降者。

(6)血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者。

(7)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。

(8)胃肠出血不易控制者。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被漏诊，有导致死亡的可能。所以，只要严格掌握体征，剖腹探查所付出的代价是值得的。

5．肠梗阻后的主要病理变化有：

(1)体液丧失。

(2)感染和中毒。

(3)休克。

(4)呼吸和循环功能障碍。

6．绞窄性肠梗阻表现为：

(1)腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。

(2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。

(3)有明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。

(4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠袢)。

(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。

(6)经积极非手术治疗症状、体征无明显改善。

(7)腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。

7．结直肠癌的主要临床表现为：

(1)近

期出现排便习惯改变或持续性腹痛、腹胀。

(2)粪便性状改变。

(3)进行性不明原因的贫血或体重下降。

(4)腹部肿块。

8．诊断结直肠癌的检查有：

(1)大便隐血试验。

(2)直肠指检。

(3)钡剂灌肠X线造影。

(4)内窥镜检查。

(5)B超、CT。

9．急性阑尾炎要与以下疾病相鉴别：

(1)胃十二指肠溃疡穿孔。

(2)右侧输尿管结石。

(3)妇产科疾病。

(4)急性肠系膜淋巴结炎。

10．胰岛素瘤的临床表现如下：

(1)低血糖表现：一般在清晨空腹、劳累或情绪激动时发作，病程可达数年。典型者有Whipple 三联症：①阵发性低血糖昏迷；②发作时血糖低于2．8 mmol／L；③口服或静脉注射葡萄糖后症状立即消失。

(2)临床表现分两类：①低血糖诱发儿茶酚胺释放症，表现为心慌、发抖、手足颤软、面色苍白、出冷汗、饥饿等；②神经性低血糖症：因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症状，如人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷等。为避免发作，病人常因加餐而

致肥胖。

胰岛素瘤的治疗原则：胰岛素瘤一经确诊，应及早手术切除。否则可因反复低血糖致脑细胞不可逆性损害，且恶性胰岛素瘤还可发生转移。

(1)手术治疗：①单纯肿瘤摘除术：适用于肿瘤较小、良性、浅表单发或分散多发的胰岛素瘤；

②胰体尾部切除术：适用于肿瘤位于胰体尾部，边界不清，较大且深，良恶性难以鉴别或多发者；③胰腺楔形切除、胰空肠Rouxen-Y式吻合或胰十二指肠切除术：适用于胰头部较大、较深的肿瘤或恶性胰岛素瘤。

(2)非手术治疗：仅用于术前准备或不能手术及拒绝手术的病人，可用加餐、给糖、避免劳累或应用氯苯甲噻嗪、苯妥英钠、链脲霉素、奥曲肽、二氮嗪、5-FU、左旋门冬酰胺酶等改善低血糖症状。

11．(1)急性胰腺炎的分型

①轻型急性胰腺炎(MAP)：引起极轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺利，缺少重症胰腺炎的临床表现，对于及时的液体治疗反应良好，临床体征和生化异常恢复迅速。病理特点：肉眼和显微镜下的病理表现为间质水肿，少数情况下可见胰腺实质坏死，可伴有或不伴后胰周脂肪坏死。

②重症胰腺炎(SAP)：指急性胰腺炎伴有脏器功能衰竭，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有者。可并发一个或多个脏器功能衰竭，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症。APACHEⅡ评分在8分或8分以上。

(2)急性胰腺炎的分期

①急性反应期：自发病至2周左右，常可有休克、多器官功能衰竭等并发症。

②全身感染期：发病约2周至2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要表现。

③残余感染期：发病2～3个月后，主

要临床表现为全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内感染残腔，常常引流不畅；窦道经久不愈，伴有消化道瘘。

12．胰腺炎的治疗原则：

(1)MAP仅需采取禁食、补液等一般性治疗即可迅速康复。

(2)SAP的病因不同，治疗方法各异。

①胆源性胰腺炎：凡有胆道梗阻者应急诊或早期手术，无胆道梗阻、以胰腺病变为主者与非胆源性胰腺炎治疗原则相同，先行非手术治疗，病情缓解后择期做胆石症手术。

②非胆源性胰腺炎：根据不同病程采取不同措施。

a．急性反应期：先行非手术治疗，重点是加强监护，纠正血流动力学异常，营养支持，防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能衰竭及脑病等严重并发症。对治疗中出现感染者应中转手术。

b．全身感染期：有针对性地选择敏感的、能通过血胰屏障的抗生素，结合临床征象做动态CT监测，对感染病灶行积极的手术处理，警惕深部真菌感染，注意导管相关性感染，加强全身支持治疗。

c．残余感染期：通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在，强化全身支持治疗，及时做残腔扩创引流。

(3)局部并发症的治疗原则

①急性液体积聚：多会自行吸收，无需手术或穿刺。

②胰腺及胰周组织坏死：只有坏死感染经加强治疗观察24h反应不佳，一般情况继续恶化时才做手术。

③急性胰腺假性囊肿：囊肿小于6 cm无症状不做处理，若出现症状或体积增大，可行经皮穿刺引流术，若继发感染则需行外引流术。囊肿大于6 cm，无感染坏死组织块者行经皮穿刺引流。囊肿经3个月仍不吸收者行内引流术。

④胰腺脓肿：立即手术。

⑤肠外瘘：对十二指肠或空肠瘘可采用持续双腔管低负压引流，结肠瘘者宜行近端造口以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造口还纳。

急性胰腺炎常需与以下疾病鉴别诊断：

(1)急性胃肠炎；

(2)消化性溃疡穿孔；