肠内营养

营养支持（nutrition support）：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括口服营养补充（oral nutrition supplement，ONS）、肠内营养（enteral nutrit ion，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）。

肠内营养：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根据给予途径的不同，分为口服和管饲。

肠外营养：是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

卒中患者入院时约5%患者存在营养不良，14%的患者存在营养不良风险。卒中后营养不良的原因有多种，包括高龄，机体高分解状态，脑干、下丘脑功能紊乱所致神经内分泌和胃肠动力学异常等均是卒中患者发生营养不良的风险的重要原因。营养不良者的并发症发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其他并发症）显著高于营养正常者。营养状态与卒中患者的长期临床结局相关。

急性卒中后吞咽障碍的发生率达37％～78％。尽管部分患者吞咽困难可在卒中后1个月内恢复，但是卒中早期的吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后。卒

中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。

共识1 吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加卒中患者不良预后风险（A类推荐，1a级证据）。

床旁评估应该包括：①吞咽困难的相关主诉；②吞咽器官的感觉、运动、反射、结构的体格检查；③试验性吞咽：令患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、稠糊状、固体这三种黏度的食物，观察吞咽过程。

卒中后吞咽障碍的治疗不仅能改善个体的进食状况，也能改善营养，预防并发症例如肺炎。

治疗方法包括食物质量与性状的改进、改变体位与姿势的代偿性方法以及吞咽障碍的康复治疗技术等。

食物改进是指改变食物或液体的结构或者黏度，是吞咽障碍的基础治疗。食物改进最常见的是将固体食物改成泥状或糊状，固体食物经过机械处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞咽难度。卒中后大部分吞咽障碍患者最容易误吸的是稀液体，将稀液内加入增稠剂以增加黏度，可减少误吸，增加营养内容的摄入量。

代偿性方法是指头或身体姿势的调整。包括转头、低头、交互吞咽等方法，虽然不能改善吞咽功能，但可减少误吸和增加食物摄入量。

吞咽障碍的康复治疗是以改善吞咽生理为目标的锻炼方法，每种方法都可针对某个吞咽器官功能异常而改善其功能，降低并发症。例如舌骨上肌群的力量训练对增加环咽肌打开程度、喉前伸幅度及减少误吸有明显效果。

共识3 经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予促进吞咽功能恢复的治疗（A类推荐，1b级证据）。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能（A类推荐，1b级证据）。

目前尚未有国际公认的诊断卒中后营养不良的金标准，也没有特异性的应用于卒中患者的营养状态评价工具。目前有多项针对卒中人群的营养不良与预后及并发症相关关系的研究，其使用人体测量学及生化学指标来综合评定营养状态。人体测量学指标包括：体重指数（body mass index，BMI）、三头肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）和上臂肌围（arm muscle circumference，AMC）。BMI是反映蛋白质能量、营养不良的可靠指标，且最为简单、实用，但不适用于水肿患者。BMI＝体重（kg）／身高（m2），BMI＜18.5提示存在慢性蛋白-能量营养不良。对于卧床的卒中患者来说，测定BMI则比较困难，可通过TSF和AMC的测定推算机体脂肪及肌肉总量。AMC可用于评价肌蛋白储存和消耗状况。生化的实验室指标可以包括血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白、淋巴细胞计数等。如果这些指标低于参考人群的正常参考范围，通常认为存在营养不良。

共识4 卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险（B类推荐，2b 级证据）。

共识5 营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参

考饮食病史、人体测量学及生化指标等（B类推荐，2b级证据）。

营养支持途径分为：EN（通过胃肠道途径）和PN（通过外周或中心静脉途径）。其中EN分为：ONS和管饲喂养（tube feeding，TF），适用于有肠道功能且血流动力学稳定的患者。

ASPEN（2009）指出，如果患者入院时不存在营养不良，入院7 d后，如果肠内营养不能达到目标量，可给予补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）。

ESPSN（2006）指出，如果患者入院时即存在营养不良，肠内营养开始2 d后如果达不到目标量，即给予SPN。TPN仅适用于胃肠道无功能且血流动力学稳定的患者。

对于因昏迷、认知功能障碍或吞咽障碍不能经口摄食的患者，应予以管饲喂养。

可以经口摄食的患者，但每日能量摄入不足目标量的60%，亦应给予管饲。

对于吞咽障碍的患者来说，如果患者采取食物性状改进和代偿性方法，能够减少误吸并保证足够量的营养摄入，则可以经口进食，否则就需要管饲喂养。

。

管饲喂养包括两种方法：鼻饲管（nasogastric tubes，NG）或者经皮胃镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）。NG放置快速，技术难度不高，相关的死亡率罕见，但需要定期更换。长期放置常见的并发症有：可能误置于气管内、食管炎、管道摩擦或压迫导致的黏膜溃疡等。PEG从美观角度来讲更