肠内营养

营养支持（nutrition support）：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。

目前临床上包括口服营养补充（oral nutrition supplement，ONS）、肠内营养（enteral nutrit ion，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）。

肠内营养：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。

根据给予途径的不同，分为口服和管饲。

肠外营养：是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。

所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

卒中患者入院时约5%患者存在营养不良，14%的患者存在营养不良风险。

卒中后营养不良的原因有多种，包括高龄，机体高分解状态，脑干、下丘脑功能紊乱所致神经内分泌和胃肠动力学异常等均是卒中患者发生营养不良的风险的重要原因。

营养不良者的并发症发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其他并发症）显著高于营养正常者。

营养状态与卒中患者的长期临床结局相关。

急性卒中后吞咽障碍的发生率达37％～78％。

尽管部分患者吞咽困难可在卒中后1个月内恢复，但是卒中早期的吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后。

卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。

共识1 吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加卒中患者不良预后风险（A类推荐，1a级证据）。

床旁评估应该包括：①吞咽困难的相关主诉；②吞咽器官的感觉、运动、反射、结构的体格检查；③试验性吞咽：令患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、稠糊状、固体这三种黏度的食物，观察吞咽过程。

卒中后吞咽障碍的治疗不仅能改善个体的进食状况，也能改善营养，预防并发症例如肺炎。

治疗方法包括食物质量与性状的改进、改变体位与姿势的代偿性方法以及吞咽障碍的康复治疗技术等。

食物改进是指改变食物或液体的结构或者黏度，是吞咽障碍的基础治疗。

食物改进最常见的是将固体食物改成泥状或糊状，固体食物经过机械处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞咽难度。

卒中后大部分吞咽障碍患者最容易误吸的是稀液体，将稀液内加入增稠剂以增加黏度，可减少误吸，增加营养内容的摄入量。

代偿性方法是指头或身体姿势的调整。

包括转头、低头、交互吞咽等方法，虽然不能改善吞咽功能，但可减少误吸和增加食物摄入量。

吞咽障碍的康复治疗是以改善吞咽生理为目标的锻炼方法，每种方法都可针对某个吞咽器官功能异常而改善其功能，降低并发症。

例如舌骨上肌群的力量训练对增加环咽肌打开程度、喉前伸幅度及减少误吸有明显效果。

共识3 经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予促进吞咽功能恢复的治疗（A类推荐，1b级证据）。

针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能（A类推荐，1b级证据）。

目前尚未有国际公认的诊断卒中后营养不良的金标准，也没有特异性的应用于卒中患者的营养状态评价工具。

目前有多项针对卒中人群的营养不良与预后及并发症相关关系的研究，其使用人体测量学及生化学指标来综合评定营养状态。

人体测量学指标包括：体重指数（body mass index，BMI）、三头肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）和上臂肌围（arm muscle circumference，AMC）。

BMI是反映蛋白质能量、营养不良的可靠指标，且最为简单、实用，但不适用于水肿患者。

BMI＝体重（kg）／身高（m2），BMI＜18.5提示存在慢性蛋白-能量营养不良。

对于卧床的卒中患者来说，测定BMI则比较困难，可通过TSF和AMC的测定推算机体脂肪及肌肉总量。

AMC可用于评价肌蛋白储存和消耗状况。

生化的实验室指标可以包括血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白、淋巴细胞计数等。

如果这些指标低于参考人群的正常参考范围，通常认为存在营养不良。

共识4 卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险（B类推荐，2b 级证据）。

共识5 营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。

营养评定的方法可参考饮食病史、人体测量学及生化指标等（B类推荐，2b级证据）。

营养支持途径分为：EN（通过胃肠道途径）和PN（通过外周或中心静脉途径）。

其中EN分为：ONS和管饲喂养（tube feeding，TF），适用于有肠道功能且血流动力学稳定的患者。

ASPEN（2009）指出，如果患者入院时不存在营养不良，入院7 d后，如果肠内营养不能达到目标量，可给予补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）。

ESPSN（2006）指出，如果患者入院时即存在营养不良，肠内营养开始2 d后如果达不到目标量，即给予SPN。

TPN仅适用于胃肠道无功能且血流动力学稳定的患者。

对于因昏迷、认知功能障碍或吞咽障碍不能经口摄食的患者，应予以管饲喂养。

可以经口摄食的患者，但每日能量摄入不足目标量的60%，亦应给予管饲。

对于吞咽障碍的患者来说，如果患者采取食物性状改进和代偿性方法，能够减少误吸并保证足够量的营养摄入，则可以经口进食，否则就需要管饲喂养。

管饲喂养包括两种方法：鼻饲管（nasogastric tubes，NG）或者经皮胃镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）。

NG放置快速，技术难度不高，相关的死亡率罕见，但需要定期更换。

长期放置常见的并发症有：可能误置于气管内、食管炎、管道摩擦或压迫导致的黏膜溃疡等。

PEG从美观角度来讲更易于被患者接受，可长期使用。

PEG是有创操作，需要通过外科方法和内镜来完成，技术相关的死亡率是0～2.5%，常见并发症有轻度的皮肤感染、导管堵塞和漏、胃出血、严重的腹壁感染和胃瘘等。

共识6 不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG（A类推荐，1a级证据），如果需要长期（＞4周）肠内营养，可酌情考虑PEG 喂养（A类推荐，1b级证据）。

共识7 对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（A类推荐，1b级证据）。

对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（B类推荐，2b级证据）。

脑-肠之间存在着双向神经调节通路，称为脑-肠轴（brain-gut axis，BAG）。

脑-肠轴在调节胃肠的运动、分泌、血液和水及电解质转运上都有重要作用。

卒中后，脑-肠轴功能受损导致胃肠功能紊乱及肠黏膜屏障破坏。

卒中后急性胃肠损伤的发生及其严重程度可影响营养物质的摄入与吸收。

共识8 目前尚无足够高级别证据证明卒中后7 d内开始肠内营养较7 d后开始能改善临床结局（A类推荐，1a级证据），但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在入院24～48 h开始肠内营养（B 类推荐，2b级证据）。

由于肠外营养时肠黏膜缺乏营养素刺激，出现血供减少、黏膜萎缩，导致肠道菌群失调和肠黏膜屏障受损，因此，当卒中后患者如果胃肠功能能够耐受时，应首选肠内营养。

只有在有严重胃肠功能障碍，无法使用胃肠途径进行喂养或单用肠内营养短期内无法达到目标量，才给予TPN或SPN。

营养需求量：常规最低液体摄入量为1500 ml/d，应根据患者胃肠道及心肾功能酌情调整。

轻症非卧床患者能量供给25～35 kcal·kg-1·d-1，重症急性应激期患者能量供给20～25 kcal·kg-1 ·d-1。

对于无并发症的患者，蛋白摄入至少1 g·kg-1·d-1，分解代谢叠加的情况下应将蛋白摄入量增至1.2～1.5 g·kg-1·d-1。

脂肪量一般不超过35％总能量摄入，且饱和脂肪酸＜10%，多不饱和脂肪酸6%～11%，膳食纤维摄入应尽可能接近到25～30 g/d。

地中海饮食（Mediterranean diet）是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格，其饮食结构中富含高单不饱和脂肪酸、膳食纤维和抗氧化营养素，能显著降低有心脑血管疾病风险患者的卒中发生率和致死性事件的发生。

推荐肠内营养配方可具备地中海饮食特征：如高单不饱和脂肪酸、低饱和脂肪酸，富含多种膳食纤维等。

理想的配方应根据疾病的具体情况和合并症，给予患者个体化的治疗方案。

例如对于糖尿病患者，有条件时可选用糖尿病适用型肠内营养制剂；需要限制液体入量的患者，推荐使用高能量密度配方。

肠内营养常见的并发症包括：腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不耐受症状。

肠内营养最危险的并发症是误吸导致吸入性肺炎。

此外，喂养量不足或过量，还会导致营养不良不能及时纠正，或再喂养综合征。

最后，喂养管的堵塞、脱落等与护理不当有关。

避免管饲患者出现胃肠道不耐受的方法包括：①严格控制肠内营养起始速度，建议10～20 ml/h起始，根据耐受情况逐渐增加速度；②没有严格禁忌的患者，可以将头部抬高30°～45°可减少吸入性肺炎的发生；③选择管径较细的NG，可减少膈肌刺激；④严重低蛋白血症的患者存在肠壁水肿，导致开始输注时出现腹泻，可根据临床情况纠正低蛋白血症的同时给予肠内营养；⑤避免长期使用广谱抗生素；⑥防止喂养液污染；⑦对实施管饲的危重症患者，推荐使用肠内营养输注泵控制速度；⑧控制血糖可提高肠内营养的耐受性；⑨遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，并注意保持适宜温度；⑩推荐乳糖不耐受的患者使用无乳糖配方，避免使用含短链碳水化合物的制剂。

每4～6 h监测胃残余量，可以帮助发现患者是否存在误吸风险。

胃残余量大于200 ml的患者，可使用促胃动力药；大于500 ml的患者，应暂停喂养。

对有误吸风险的患者，推荐使用空肠喂养，并同时给予胃肠减压。

对于便秘患者，推荐使用含膳食纤维的配方。