砂子、石子、材料试验委托单

合集下载

砂石料检测委托单

电力铁塔基础
生产厂家
阿克塞县嘉和庆商贸有限责任公司
产品标记
见证人及证书号
产品合格证书号
取样人及证书号
代表数量
立方米
取样地点
施工现场
样品数量
22kg
产品执行标准
GB T 14685-2011
规格及牌号
产品状态
产品包装类型
委托单位
（签章）
送样人：日期：
检测单位
（签章）
收样人：日期：
检测参数
备注
甘肃省建设工程安全质量监督管理局编制
GZJ-C-11
砂检测取样记录单和委托单
建设单位
国网甘肃省电力公司嘉峪关供电
公司
编号
委托单位
嘉峪关市兴达建筑安装工程有限责任
公司
材料3
取样日期
施工单位
嘉峪关市兴达建筑安装工程有限责任
公司
进场日期
监理单位
甘肃光明电力工程咨询监理有限责任
公司
使用部位

(砂子)检验委托单

样品处置：留样□客户领回□按规定处置□
备注：
说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、见证取样检验委托单无见证人签字无效。
4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。
见证人（签章）：取（送）样人（签章）：收样人：
样品名称：砂子规格型号：中砂产地/生产企业：易县
样品数量：一组（30㎏）代表批量：X m³原检编号/炉批号：
砼、砂浆试块成型日期：强度等级：养护方式：检验类别：委托
样品历史及概况：用于配制C30混凝土
检验目的与项目：含泥量泥块含量筛分析
依据标准：JGJ52-2006
样品状态：样品干净，无杂物。
（收样人填写）
检验委托共1页第1页
表A-JL-16-B
委托日期：XX年XX月XX日试样编号：统一编号：
委托单位：XX市XX开发有限公司联系人：XX电话：XX
（建设单位）
施工单位：XX市XX建设有限公司联系人：XX电话：XX
监理单位：XX市工程建设监理有限公司联系人：XX电话：XX
工程名称：XX综合楼工程使用部位：基础

材料试验委托单范文

材料试验委托单范文委托单位：______________委托单位地址：________________被委托单位：_______________被委托单位地址：________________一、委托内容及要求：1.试验名称：____________________2.试验目的：____________________3.试验标准：____________________4.试验方法：____________________5.试样数量：____________________6.试样尺寸：____________________7.试验温度：____________________8.试验湿度：____________________9.试验时间：____________________10.试验要求：____________________二、报告要求：1.试验报告：委托方要求根据试验结果出具详细试验报告。

2.报告格式：报告应具有合理的结构、清晰的逻辑、准确的数据，报告格式请符合委托方的要求。

三、试验费用：1.试验费用：____________________（大写）人民币。

2.费用结算方式：请于试验完成后7个工作日内完成支付。

四、委托须知：1.委托方需确保向被委托方提供的试样的数量和质量符合试验要求，并完整填写试样提供记录表。

2.如委托方对试验结果有特殊要求，请在委托单注明，并在试验报告中详细说明。

3.委托方需确保试样的提供情况准确无误，并在试验开始前提供所需试样。

4.试验过程中如发现异常情况，被委托方有权随时终止试验，并及时通知委托方。

5.如委托方需对试验时间、试验方法等进行修改，请提前书面通知被委托方，双方协商并签订相应协议后方可实施。

6.委托方需提前告知被委托方有关试验样品的特殊要求及试验环境的相关情况。

7.双方应互相保守委托内容、试验结果以及试验方法等商业秘密。

8.委托方和被委托方应遵守有关法律法规，确保试验安全及相关法规的要求。

材料实验委托单

材料实验委托单委托单位：XXX公司联系人：XXX联系电话：XXX委托日期：XXXX年XX月XX日委托内容：根据您的要求，我们将为您进行材料实验，并提供详尽的实验报告。

一、实验材料：1. 样品名称：_____________2. 样品数量：_____________3. 样品规格：_____________4. 样品来源：_____________二、实验目的：明确实验目的可以帮助我们更好地组织实验流程、选择适合的分析方法和设备，以确保实验结果的准确性和可靠性。

请您详细描述实验目的，以便于我们正确进行实验。

三、实验方法：根据您的要求，我们将采用以下实验方法进行材料实验：1. 采样方法：_____________2. 实验步骤：_____________3. 分析方法：_____________四、实验要求：请明确告知实验所需满足的条件，如温度、湿度、压力等。

五、实验期限：请您提供希望完成实验并生成实验报告的期限。

六、费用与付款方式：1. 实验费用：_____________2. 报告费用：_____________3. 付款方式：_____________七、其他说明：请您提供任何其他特殊要求或注意事项，以便我们更好地为您提供服务。

八、保密协议：我们将严格履行保密协议，保证您的实验数据和相关信息不会泄露给第三方。

九、报告交付方式：请告知您希望获得实验报告的交付方式，可选的交付方式有：电子邮件发送、快递邮寄等。

特此委托，我们将根据您提供的要求，严格按照合同约定进行实验，并在约定的期限内提供您满意的实验报告。

请您确认以上委托内容，并签章确认后，将委托单回传给我们。

委托单位（盖章）：_________________日期：_________________。

水泥、砂、石、轻集料、外加剂、掺合料委托书

《水泥、砂、石、轻集料、外加剂、掺合料委托书》XR12-4 007-A委托编号:单位编号委托人委托日期年月日工程名称□同首次试验名称试件编号代表数量使用部位□同见证记录部位见证记录编号：_________________□水泥品种□P·O 普硅□P·S·___ 矿渣□M 砌筑□P·C 复合□其它：牌号等级□32.5 □42.5 □22.5 其它:______ 出厂日期出厂编号□砂□天然砂□人工砂产地□石□碎石□卵石□豆石其它:_____粒径产地□轻集料□页岩陶粒□粘土陶粒□其它:______________产地□外加剂样品名称温度□-10℃□-15℃□其它掺量 % 种类□防冻剂□膨胀剂□泵送剂□防水剂□高效减水剂其它:______________生产厂家□掺合料□粉煤灰等级□I □II □III类别□F类□C类生产厂家□矿渣粉等级□S105 □S95□S75密度g/cm3生产厂家试验项目□必试项目其它项目:检测标准□GB175-2007 □GB/T3183-2003 □GB1596-2005 □JGJ52-2006 □GB/T17431.2-2010□GB/T2015-2005 □JC473-2001 □JC475-2004□JC474-2008 □JC477-2005□JC478-2001□GB8076-2008 □GB23439-2009 □GB/T18046-2008 □GB/T8074-2008 □GB/T223-2007其它：以下由试验室填写说明1. 请委托单位详细、工整地填写清楚本委托书的各项内容，对所提供的一切资料及样品的代表性、真实性负责，并提供必要的合作。

2. 检测单位对检测报告的准确性负责，保护委托单位的机密信息和所有权。

3. 在□中打“√”表示选择该□后的内容。

样品状态外观尺寸: □正常□不正常收样人: 需要说明:。

砂,石, 配合比送检委托单-新

BNZJ-WTD-PHB
西双版纳州建设工程质量检测中心
砂、石、配合比试验委托单
*委托单位
工程名称
工程地点
取样部位
*检测类别 □有见证送检 □监督送检 □委托送检 □普通送检 *取样日期
样品处理 □取回 □中心处理
送样日期
合同情况
报告领取方式
*委托人
□无合同 □有合同（合同编号： □自取 □邮寄 □其它：
）
*报告份数
*电话
见证单位
见证人
电话
样品信息
常规检测： □砂（颗粒级配、含泥量、石子含量或泥块含量、表观密度、堆积密度、空隙率）
□碎石（颗粒级配、含泥量或泥块含量、表观密度、堆积密度、空隙率）针片状颗粒含量、压碎指标
□岩石（抗压强度）
*检测项目
□水泥 (凝结时间、安定性、胶砂强度、胶砂流动度、细度)
本中心地址：曼弄枫安厦雨林圣堤亚纳商业住宅6栋邮编：666100 电话：0691-2126252
□⑽掺合料
*试样产地
□⑾其它
代表数量
样品编号
▲收样日期
▲收样人
▲样品状态
□正常 □异常
□GB/T 14684-2011□GB/T 14685-2011□GB/T 50266-99□JGJ 52-2006□GB 175-2007
检测依据
□GB 8076-2008 □GB 23439-2009 □GB/T 1596-2005
□混凝土配合比（□水泥 □砂 □碎石 □外加剂 □掺合料 □其它项目的常规检测）
□砂浆配合比（□水泥 □砂 □掺合料 □抹灰砂浆 □砌筑砂
□⑴碎石 □⑵卵石 □⑶岩石
□⑻配合比 □⑼外加剂

砂最新检测委托单

启东市长城建设工程质量检测有限公司WTD00004
建筑用砂(细集料)检测委托单
样品编号：委托编号：
工程编号
建设单位
委托单位
施工单位
监理单位
工程名称
砂种类
□河砂 □湖砂 □山砂 □江砂
本批代表数量
□不可检
检测依据
样品来源
□送样 □抽样
检测项目
□筛分□泥含量□泥块含量□密度□表观密度□堆积、紧密密度□吸水率□坚固性□氯离子含量□砂当量□有机质含量□含水量□云母含量
检后样品处理
□中心处理 □取回
委托日期
要求检测日期
委托人
见证人
见证号
联系电话
联系电话
接收人：

5、石子委托单

检测单位填写
样品名称
碎石
收样人收样日期源自见证确认样品产地按实际填写
201年月日
代表数量
（不超过600t）
样品数量
20kg
样品状态
无杂质
使用部位
xxxxx
执行标准
类型、等级、规格（按实际选择、填写）
委托检测参数（需要检测的参数打“√”，其余打“×”）
备注：
□JGJ52-2006
□GB/T14685-2011
重庆市渝中区建设工程质量监督站检测所
砂（碎石、卵石）检测委托单
委托编号：
样品编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
重庆市xxx有限责任公司（填写全称）
见证人签名
见证人证书编号
联系电话
工程名称
重庆市渝中区xxx工程（填写全称）
xxx
20xxxxxx
139xxxxxxxx
委托人签名
张xx
联系电话
139xxxxxxxx
□天然砂□人工砂□混合砂
□粗砂□中砂□细沙□特细沙
□颗粒级配□含泥量□泥块含量□石粉含量□表观密度□
JGJ52-2006
GB/T14684-2011
碎石mm
卵石mm
颗粒级配含泥量□泥块含量□表观密度□堆积密度□
说明：1、请委托单位及见证单位在粗线内按表格要求填写或者选择（在□打“√”、“×”），委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。

建筑用砂石见证取样委托单

联系电话要求试验项目
样品名称拟作用途（使用部位
及特殊要求）
产地取样见证人及证书号
电解车间人工挖孔桩进场数量（ M 3 ）
抽取
碎石取样方法张治勤渝建工1999第114154520
5～31.5mm
取样人及证书号
在有的位置(请在中点击选择打√),另有要求请在备注栏添写.
说明
备注
收样人：收样日期：年月日
委托单位(盖章)
李晓峰
(砂、石)见证取样委托单
工程名称监理单位贵阳新宇建设监理公司
青海西部水电二期300Kt/a铝基合金
大板锭工程
委托日期2011年6月9日189********送样人品种委托单位碎石
送样日期见证取样委托单编号
规格
民和利鑫建材有限公司
400中国二十二冶建设集团有限公司钱青海民和项目部
2011年6月9日
取样地点搅拌站筛分级配松散密度紧密密度
表观密度含泥量针片状泥块含量
压碎值
有机物含量硫酸盐、硫化物坚固性碱活性磨损值云母含量
轻物质
氯化物
吸水率
含水率
砂当量
砂中含石量
石粉含量(小于0.075mm 含量)。

砂、碎石、卵石类检验委托单

3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。
4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。
XXXXXXXX有限公司
砂、碎石、卵石类检验委托单
委托编号：报告编号：管理编号：XXXXXX
委托单位
见证单位
检验类别
□普通送检□监理见证
□有见证送检□甲方见证
□
第一联存档联
第二联检测部
第三联财务
第四联客户
委托人
电话
见证人
电话
工程名称
见证卡号
监督单位
工程部位
检验性质
□初检□复验( )
样品处理
□报损□取回
样品名称及检验标准
样品编号
样品数量
代表批量
生产厂家
规格
检测项目
□河砂□GB/T14684□JGJ52
□海砂□GB/T14684□JGJ52
□颗粒级配□表观密度□含泥量□泥块含量□堆积密度
□碎石□GB/T14685□JGJ52
□卵石□GB/T14685□JGJ52
□颗粒级配□表观密度□含泥量
□针片状含量□泥块含□堆积密度
□其他：
□其他
报告交付
报告一式份□自取□挂号邮寄□特快专递报告交付时间：
委托日期
年月日
检测费
缴费情况
□已交□未交□月结□其他
样品情况
□数量/规格符合检测
□无影响检测的缺陷
□原标识无误
其他说明
附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。
2.有见证取样或监督抽检，见证

检验委托单(级配砂石)

等级牌号
出厂编号 (批号)
生产厂家 (产地)
委托检测相关信息
供销进场使用单位日期部位
取(制) 样数量
代表批量
取(制) 样日期
养护条件
龄期
1 级配碎石 10-30mm
汉中
基础
2 砂子
中砂
汉中
基础
3
4
委托检测参数检验依据
检测单位对试件（样）与委托单
内容核对情况
收样日期
பைடு நூலகம்
级配砂石压实度检测
年月日
收样人签字：
（收样专用章）
提供报告日期
年月日
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工物资出厂质量证明及进场检测资料
原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
C4-2
委托单编号：
委托日期：
2020年11月09日
建设单位
工程名称
委托单位
检测单位
施工单位
监理单位
取样地点
现场
样品状态良好送样人
见证人员
特种操作人员
上岗证号
序号
试样名称
型号规格

砂试验委托单

砂试验委托单
LSSZ-01 工程名称施工单位监理单位委托单位样品名称样品规格样品产地代表数量异常状态描述颗粒级配泥块含量含泥量砂当量增项：压碎值密度含水率濮阳县建新路污水管道改线工程河南振兴建设工程集团有限公司河南畅晟工程监理有限公司河南振兴建设工程集团有限公司砂中砂山东 100m3 试验编号使用部位取样地点样品状态混凝土垫层和砌砖料堆上取样正常不正常委托单编号：
检验项目
GB/T14684-2011《建筑用卵石、碎石》试验依据 JTG E42-2005《公路工程集料试验规定》
监理意见监理签字委托人签字收样人
样品取样\制件符合规范规程日
同意此样品进行试验期年年年月月月日日日
委托日期收样日期
水泥试验委托单
LSSZ-03 工程名称施工单位监理单位委托单位样品名称样品规格样品产地代表数量异常状态描述胶砂强度凝结时间标准稠度用水密度含细度比表面积增项：安定性濮阳县建新路污水管道改线工程河南振兴建设工程集团有限公司河南畅晟工程监理有限公司河南振兴建设工程集团有限公司水泥 32.5 濮阳同力 100t 试验编号使用部位取样地点样品状态混凝土垫层和砌砖施工现场正常不正常委托单编号：
试验依据
监理意见监理签字委托人签字收样人
样品取样\制件符合规范规程日
同意此样品进行试验期年年年月月月日日日
委托日期收样日期
土试验委托单
LSSZ-05 工程名称施工单位监理单位委托单位样品名称样品规格样品产地代表数量异常状态描述击实试验增项：濮阳县建新路污水管道改线工程河南振兴建设工程集团有限公司河南畅晟工程监理有限公司河南振兴建设工程集团有限公司土试验编号使用部位取样地点样品状态开挖土方正常不正常委托单编号：来自检验项目试验依据

石子原材检验委托书范本

石子原材检验委托书范本尊敬的检验机构：我单位（以下简称“委托方”）拟对一批石子原材料进行检验，特委托贵机构（以下简称“受托方”）进行相关检验工作。

现将检验事项明确如下：一、检验材料1. 材料名称：石子2. 规格型号：----------3. 生产日期：----------4. 生产厂家：----------5. 数量：----------吨二、检验项目1. 粒径级配：----------2. 压碎指数：----------3. 含泥量：----------4. 泥块含量：----------5. 密度：----------6. 其他：----------三、检验标准1. 粒径级配：----------2. 压碎指数：----------3. 含泥量：----------4. 泥块含量：----------5. 密度：----------6. 其他：----------四、检验方法1. 粒径级配：----------2. 压碎指数：----------3. 含泥量：----------4. 泥块含量：----------5. 密度：----------6. 其他：----------五、检验周期1. 委托方应在----------日前将样品送至受托方。

2. 受托方应在----------日内完成检验并出具检验报告。

六、检验费用1. 检验费用为----------元。

2. 委托方应于----------日前将检验费用支付至受托方账户。

七、质量保证1. 受托方应确保检验过程的公正、客观、准确。

2. 受托方应对检验结果承担法律责任。

八、其他1. 委托方应提供必要的协助和配合，确保检验工作的顺利进行。

2. 委托方应按照检验报告的建议，对不合格的材料进行处理。

九、争议解决1. 双方应友好协商解决检验过程中的争议。

2. 无法协商解决的，可向----------仲裁委员会申请仲裁。

十、合同的有效期本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为----------年。

建材材料试验委托单

材料试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：送样人：收样人：材料试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：混凝土配合比试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 13 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：外加剂名称：外加剂厂家：外加剂用量:水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：石子产地：种类：粒级：试验编号：水：稠度：搅拌方法：捣固方法：送样人：收样人：砂浆配合比试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 14 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：砂浆种类：设计强度等级：水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：掺和料名称：水种类：外加剂名称：外加剂厂家：外加剂用量:稠度要求：搅拌方法：送样人：收样人：水泥试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 1委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：水泥品种及标号：生产厂及牌号：出厂合格证号：出厂日期：进场数量：（t）送样人：收样人：水泥试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 1委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：水泥品种及标号：生产厂及牌号：出厂合格证号：出厂日期：进场数量：（t）送样人：收样人：碎（卵）石试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 3试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：规格：（mm）级配要求：进场数量：（m3）送样人：收样人：碎（卵）石试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 3试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：规格：（mm）级配要求：进场数量：（m3）砂子试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 2试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：进场数量：（m3）送样人：收样人：砂子试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 2试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：进场数量：（m3）送样人：收样人：钢筋机械连接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：送样人：收样人：钢筋机械连接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：送样人：收样人：钢筋焊接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：焊工姓名：技术等级：考试证件号：送样人：收样人：钢筋焊接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：焊工姓名：技术等级：考试证件号：送样人：收样人：钢筋试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 5 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：钢筋牌号：钢筋级别和规格：强度等级（代号）：进场数量：出厂合格证号：抗震等级：送样人：收样人：钢筋试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 5 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：钢筋牌号：钢筋级别和规格：强度等级（代号）：进场数量：出厂合格证号：抗震等级：送样人：收样人：砂浆抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 16委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：砂浆品种：砂浆强度等级：稠度：（mm）养护方法：养护平均温度：℃砌筑工程量：m3成型日期：试压日期：送样人：收样人：砂浆抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 16委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：砂浆品种：砂浆强度等级：稠度：（mm）养护方法：养护平均温度：℃砌筑工程量：m3成型日期：试压日期：送样人：收样人：混凝土抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度等级：试件规格：cm3 坍落度（设计）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：混凝土抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度等级：试件规格：cm3 坍落度（设计）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：混凝土抗渗试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度及抗渗等级：试件规格：cm3 坍落度（工作度）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：混凝土抗渗试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度及抗渗等级：试件规格：cm3 坍落度（工作度）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：电气试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：送样人：收样人：电气试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：送样人：收样人：孔道压浆强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度等级：试件规格：cm3 水泥强度等级：水泥产地：取样地点：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：压实度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：最大干密度：最佳含水量：压实度设计值：送样人：收样人：压实度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：最大干密度：最佳含水量：压实度设计值：送样人：收样人：。

砂检测委托单

监督类别
□市站监督 □镇区监督 □两级监督(必选）
送样人
（必填）
电话
（必填）
监督员
监督单位
见证人
（必填）
见证单位
ⅩⅩⅩ监理有限公司（必填）
样
品
信
息
□常规检测（具体检测参数见文件说明，常规检测包含的项目，不需要再在下面勾选）
检测项目 (必选）
□颗粒级配 □细度模数 □含泥量 □表观密度 □堆积密度
□紧密密度 □泥块含量 □氯离子含量 □碱活性 □其它:
计费编号: HX2019 委托单位有限公司（必填）
GDHX/W--020
工程名称
检测类别样品处理
ⅩⅩ工程（必填）
□普通送检 □有见证送检 □监督抽检 □监督见证检验 (必选）
（必选）■不退样 □退样
监督登记号
所在镇区
（必填）报建项目（必填）
送样日期
2019年月日（必填）
检测依据
JGJ 52-2006、GB/T 14684-2011
工程部位
砂种类
产地
样品编号
报告编号
（必填）
□河砂 □海砂 □山砂(必选）
（必填）
SZ2019
SZ2019
□河砂 □海砂 □山砂
SZ2019
SZ2019
□河砂 □海砂 □山砂
SZ2019
SZ2019
□河砂 □海砂 □山砂
SZ2019
SZ2019
对样人
（必填）
样品状态
□正常 □异常(必选）
收样人
（必填）
收样日期
（必填）2019年月日
备注 1，普通送检；见证人·见证单位不需要填写。

砂检测委托单

委托检测参数（需检测参数打“√ 针片状颗粒软弱颗粒含含泥量(石粉有机物含量硫化物含量软物质含量含量量含量) ”，不检测参数打 “× ”。此行不碱委托单
委托编号：委托单位填写委托单位工程名称送样人样品名称使用部位规格样品数量(kg) 执行标准颗粒级配表观密度产地代表数量(t) 进场日期堆积密度空隙率年月坚固性日泥块含量备注：样品编号 □天然砂联系电话 □人工砂 □混合砂收样人检测单位填写收样日期年月日样品状态见证确认见证人见证单位填写证书编号联系电话