[绩效考核]定点医疗机构综合考评自评表

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医院评价自查评分表

按照《福州市卫生和计划生育委员会关于印发2016年医疗质控检查评价标准的通知》（榕卫医〔2016〕231号）中护理质控标准评价
1.现场查看，不符合基本标准不得分；1个科室名称不规范扣1分；
2.查阅《医疗机构执业许可证》和现场检查，未及时办理变更、校验的各扣3分，超范围执业的扣5分；
3.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》擅自开展相关诊疗技术服务的扣5分；
40
8
7
8
7
5
5
60
25
10
15
10
1.医疗机构科室设置、房屋建筑面积、人员、设施设备等符合医疗机构基本标准，科室命名规范；
2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记事项进行执业，并按时进行变更登记、校验等。
3.开展母婴保健技术服务、放射诊疗技术服务的，应取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》；
2.严格执行门诊和住院患者费用每日清单制度，将药品医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单，严禁乱收费。
1.建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施；
2.落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目。
3.手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％；
3.规范公布医疗服务项目和医疗技术名称，不得自创名称，或以医疗设备替代技术名称进行诱导；
4.规范发布、开展义诊信息和活动，不得假借义诊、免费体检等活动和雇佣医托诱导群众就医；
5.真实准确出具医学检查、检验报告。
1.建立医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、、通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。并便于群众查询；

定点医疗机构评价表

附件3：
龙南县基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
医疗机构名称：评估时间：评估专家：总分：100分(门诊90分) 得分：评估标准序号评估项目住院医疗机构（综合，含中医院）（1）3年以上，得5分；（2）2年至3年以内的，得4分； 1 开业时间（3）1年至2年以内的，得3分；（4）1年以内的，得2分。（1）根据租凭合同的有效期和房产证确定，产权自有永久使用的，得5分；规划布局（10分）（2）根据租凭合同的有效期和房产证确定，有效期在5年以上的，得4分；营业场所使用时（3）根据租凭合同的有效期和房产证间确定，有效期在3年至5年的，得3分；（4）根据租凭合同的有效期和房产证确定，有效期在2年至3年的，得2分；（5）根据租凭合同的有效期和房产证确定，有效期在2年以内的，得1分；（1）10个及以上，得3分； 3 临床科室数量（3）1年至2年以内的，得3分；（4）1年以内的，得2分。（1）根据租凭合同的有效期和房产证确定，产权自有永久使用的，得5分；（2）根据租凭合同的有效期和房产证确定，有效期在5年以上的，得4分；（3）根据租凭合同的有效期和房产证确定，有效期在3年至5年的，得3分；（4）根据租凭合同的有效期和房产证确定，有效期在2年至3年的，得2分；（5）根据租凭合同的有效期和房产证确定，有效期在2年以内的，得1分；（1）5个及以上，得3分；（3）1年至2年以内的，得3分；（4）1年以内的，得2分。（1）根据租凭合同的有效期和房产证确定，产权自有永久使用的，得5分；（2）根据租凭合同的有效期和房产证确定，有效期在5年以上的，得4分；（3）根据租凭合同的有效期和房产证确定，有效期在3年至5年的，得3分；（4）根据租凭合同的有效期和房产证确定，有效期在2年至3年的，得2分；（5）根据租凭合同的有效期和房产证确定，有效期在2年以内的，得1分；（1）3个及以上，得3分；门诊医疗机构（门诊部）（1）3年以上，得5分；（2）2年至3年以内的，得4分；门诊医疗机构（个体诊所、村卫生室）（1）3年以上，得5分；（2）2年至3年以内的，得4分；得分

二级甲等综合医院评审标准自评表

主动邀请患者参与医疗安全活动。
第四章：医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
评审标准
4．1．1．1
2.3.2.1
落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度
2.3.2.2
医院管理部门对急诊实施管理与协调.
2.3.3.1
加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重患者,有效分流非急危重症患者.
2.3.3.2
有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
2.3.4.1
实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
1．3．3．1
开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。
1．3．4．1
根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理
1．4．1．1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
3．9．2．1
有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。（★）
3．9．3．1
定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。
十、患者参与医疗安全
3．10．1．1
针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
3．10．2．1
3．3．3．1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求
3．4．1．1
按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

定点医疗机构综合考评自评表

35
丟失《定点医疗机构医疗服务协议书》的扣15分。
本社保年度印发的医保文件资料保管不全的扣5
分；
4
配合医保
①不积极配合医保日常监督检杳的，每次扣20分；
50
工作
②不能按要求及时提供需要查阅的医疗档案和有尖资料的
每次扣10分；
报送结算报表不及时，每例扣10分；
法人、名称、地址、诊疗科目、医保负责人等基本信息变
的每例扣10分；③有其他不合理用药情形的，每查实一例扣20分。
有以药换药、以物代药的每例扣10分；
门诊统筹办理选点未经参保人本人同意，经调杳确认的，每例扣10分。
门诊票据打印是否完整、准确，未主动及时为参保患者提供标准格式的门诊费用清单扣10分；
12
未按规定保管门特病历（是指定医院就医的门特病历）的每例扣10分；
广州市社会保险门诊及住院定点医疗机构
填报单位盖章
医院名称
联系人
医院级别
联系电话
自评总分
:联系手机
序号
考核项目
根据以下评分标准在自评情况一栏中填写扣
（加）分明细情况，并在自评分数一栏中填写得分
基本分值
自评情况
自评分数
1
组织建设
未成立医疗保险二级管理组织的，每缺少一级的
扣10分；
20
医保管理分工不明确的扣10分。
同意的，每查实一例扣10分。
不能提供住院费用清单、住院费用结算单及发票（包括使用伪造仿制票据）等的扣10分。
挂床或冒名住院的，每查实一例扣240分。
参保人就医发生费用、用药等信息，在病历医嘱、
医保PJ3信息系统、医院HIS系统核对是否一致，不一致的每一处扣10分
发现参保人不在院的，每查实一例扣10分。

2019年度XX县定点医疗机构基本医保绩效考核评价表

8.暂停服务协议期间，收集参保人员社会保障卡到其他定点服务单位进行医保刷卡结算；
9.未按要求做好药品、医疗服务价格公示；
违反第9项的，一次性扣10分。
10.违反相关规定收取费用并纳入医保结算的；
违反10—13项，情节较轻的，扣5分，情节严重的，扣10分。
11.医疗费用清单与医嘱、处方、治疗单或实际诊疗项目不符;
二、监督检查
1.空刷医保卡套取医保基金；
30
1—4项每违反其中一项，一次性扣20分。
2.为其他非定点单位或被暂停医保结算单位代刷医保卡套取医保基金；
3.因违规、违法被医保行政部门处罚的；
4.空开处方或窜换医保项目套取医保基金；
5.违反基本医疗保险制度规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算；
违反5—8项的：
第4条，年内发生1次拒不配合检查，扣15分，发生2次，年度考核分为0分。
5.主动准确宣传、解释医保政策，在本单位显要位置设置医保专用的政策宣传栏、服务窗口、电脑查询设备；采取多种形式宣传医保政策，按经办机构规定发放医保宣传资料；
第5条，现场查看，每有1项、例次做不到各扣1分。
6.应建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度；
9.有关事项变更应按规定进行备案登记；
第9条，未按规定备案登记的，每项、例次扣2分。
10.医保医师扣分情况；
第10条，医保医师（含村室）每扣1分折合本次考核扣0.5分，最高扣5分。
11.两病门诊落实情况。
第11条，1-5月份两病门诊落实100条以上的乡镇（含村室）得2分，落实50-100条的乡镇得1分，50条以下的乡镇得0分，未落实的乡镇扣2分。
第3条，每低于下达指标1%的各扣年度考核分2分。
4.资金使用进度；

定点药店年度考核自评表

（单位加盖公章）
日期：
年
月
日
10
10
10
15
违规使用专项费用的1例倒扣4分。违规收集留存社会保障卡、证历1次倒扣10分，代刷卡并提供结算、空划记账留存费用等1次倒扣15分。分解配药人次或药店间串换划卡1例倒扣0.5分。 Nhomakorabea10
以药易药的1例扣2分。将个人应付变通为不付或少付的1次倒扣10分。以药换物1次倒扣30分。
总得分=100- （扣分）=
代码自评情况扣分
实行法人或负责人负责制，配备专职医保管理人员，职责与职能明确，认真贯切执行医保政策。制定医保管理配套规章及履行协议的具体措施。建立健全医保服务考核管理制度，对执行情况进行必要的检查、考核。管理及奖惩措施到位，及时查处违反医保规定的人和事。
6
服务态度好，参保职工满意，建立健全医保来信来访登记制度，无投诉或少投诉并及时妥善处理参保人员投诉。设置医疗保险政策宣传栏和投诉医保管理制箱。医保定点零售药店公示内容、药品质量价格度建立与执服务“三承诺”在营业场所醒目位置悬挂并进行行情况宣传。药师执业证复印件上墙公示，从业人员持证挂牌上岗。提供24小时配药服务，在显要位置有夜间服务标志、门灯、门铃和联系电话，做好夜间服务登记。
5
5
销售药品供应充足，备药率达标。严格执行物价政策，销售药品按规定及时调价，明码标价，范围内药品有医保标识，医保药品销售价格不得高于现金售价。建立药品进销存电算化管理，账物相符，进货票据与所附清单一致。医保药品单独医保服务管建账。不得经销“三无”药品和伪劣药品，确保理工作情况销售药品的安全有效，无配药差错和药品事故认真执行医疗保险结算办法，合理控制医疗费用增长，有效使用统筹基金。不得推诿、拒收参保人员的就医,不得将指标、定额，分解到参保人员个人。认真执行处方管理及服务协议有关规定并合理配售药品。营业期间药师在岗，处方有药师审方验方，配药后药师须在处方上签名盖章。凭处方配售处方药，不得对附方单独配药、超限量配售药品。不得涂改、伪造处方或假冒医师签字、签章配药。认真进行医保病人的身份识别，做到人证相符。销售药品按规定在门诊病历上记载。销售票据须由参保人员签字。认真做好代配药登记手续，药品销售服务情况严格执行门诊慢性病、特殊病专项用药等有关规定，门诊专用处方配售专项药品。规范配售药服务行为，不得违规收集留存社会保障卡、为非定点单位或其他等级的定点单位代刷卡并提供结算、店患双方串通套取基金或空划记账留存费用，不得故意分解配售药品人次或药店间串换划卡。严格执行基本医疗保险药品目录及分类的有关规定，不得将个人先付、自负变通为少付或不付。不得以药易药、以药易物，不得将医保范围外的药品纳入医保范围支付或将医保范围内的药品纳入范围外支付。其它其它违反医疗保险政策和服务协议的情况

医保定点医疗机构考核自评报告范文

医保定点医疗机构考核自评报告范文全文共3篇示例，供读者参考医保定点医疗机构考核自评报告范文篇1为贯彻落实**市人社局《关于对**市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知》文件精神，根据市医保处关于对基本医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我院高度重视，认真布置，落实到位。

由分管业务院长牵头，医务科具体负责，在全院范围内开展了一次专项检查，现将自查情况汇报如下：一、高度重视，完善医保管理责任体系坑到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。

我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科和护理部兼职的医保领导小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。

医保工作年初有计划，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、严格管理，实现就医管理规范标准奎年来，在市人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。

简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。

参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂床住院。

严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为。

对门诊处方严格执行医保药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日量。

住院患者出院带药最多不超过7日量。

贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。

积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。

严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

居强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习市医保处印发的《医疗保险政策法规选编》、《**市基本医疗保险和工伤保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。

某医疗机构履行服务协议情况综合考评自评表(doc 9页)

...../
...../
广州市社会保险门诊及住院定点医疗机构
履行服务协议情况综合考评自评表
填报单位盖章填报时间：年月日
填表说明：1.参加综合考评的定点医疗机构对照《考评项目与评分标准》进行自查自评，真实、客观的填写自评分数。

2.定点医疗机构未填写本表的视为放弃参与年度综
合考评工作。

附件3
广州市社会保险单纯门诊定点医疗机构
履行服务协议情况综合考评自评表
填表说明：1.参加综合考评的定点医疗机构对照《考评项目与评分标准》进行自查自评，真实、客观的填写自评分数。

2.定点医疗机构需对自身开展的医保工作的成绩及
存在的问题进行详细的自我评价，不少于500字。

3.定点医疗机构未填写本表
的视为放弃参与年度综合考评工作。

定点医疗机构自查自纠统计表

平顶山市新农合政策执行情况自查自纠统计表（定点医疗机构）
单位（盖章）：项目 1 定点医疗机构数（个） 2 住院总人数（人） 5 其中住院参合人员数（人） 6 业务收入总数（万元） 7 补偿新农合资金数（万元） 8 是在非适用症用药行为 11 是否存在虚开发票 12 因虚开发票补偿的新农合资金数（万元） 13 存在冒名顶替违规行为例数（例） 14 因冒名顶替违规行为补偿的新农合资金数（万元） 15 存在编造病例违规行为例数（例） 16 因编造病例违规行为补偿的新农合资金数（万元） 17 存在调换药品违规行为例数（例） 18 因调换药品违规行为补偿的新农合资金数（万元） 19 是否存在药品违规加价 20 违规违纪收入数（万元） 21 整改资金数（万元） 22 整改问题数（个） 23 退还违规资金数（万元） 24 受理群众信访举报数（件） 25 党政纪处分人数（人） 26 组织处理人数（人） 27 移交司法机关人数（人） 28 其它违规违纪问题（件）经办人（签名）：主管负责人（签名）：主要负责人（签名）：填报时间：2012年自查结果月日备注
15存在编造病例违规行为例数例16因编造病例违规行为补偿的新农合资金数万元17存在调换药品违规行为例数例18因调换药品违规行为补偿的新农合资金数万元19是否存在药品违规加价20违规违纪收入数万元21整改资金数万元22整改问题数个23退还违规资金数万元24受理群众信访举报数件25党政纪处分人数人26组织处理人数人27移交司法机关人数人28其它违规违纪问题件

定点医疗机构考核评分标准

法人签名：
考核时间：
扣分标准
年
月
日
自评分
1、病历、处方、门诊登记册书写不清楚或不准确每例扣0.5分。 2、查实虚假病历及处方一次者不得分。 3、不提供日费用清单的或不提供结算明细清单的扣0.5分。 1、处方和病历不妥善保管或在一周内不能提供者，每例扣1分。 2、不接受医保管理部门工作人员的检查的扣0.5分；不参加培训0.5 分。 3、不对计算机网络进行定期维护的扣1分。 4、无网络管理工作制度的扣1分。 5、在医保专用计算机上随意使用软件、光盘或与其他无关网络进行连接的扣1分。
合计（30分）
法人签名：
考核时间：
扣分标准
年
月
日
自评分
1、管理组织不健全扣1分，有组织机构但无分管领导或职责不明确扣1分 2、未按规定配备管理人员的扣1分。 3、无岗位责任制度或管理制度扣1分，有岗位责任制度和管理制度没有上墙的扣0.5分。 4、查看学习记录，医保知识培训每少1次扣1分。 5、未悬挂统一标牌的扣1分。 6、未设宣传栏的扣2分，宣传内容与现行政策不符的扣1分。 7、无投诉箱和投诉电话的各扣0.5分；资料不全扣0.5分。 8、未设立医疗保险服务窗口的扣1分，无参保人员就医和费用结算工作流程及示意图的各扣0.5分。 1、随机抽查参保患者住院病历、查网络对照看“三个目录” 执行情况，每出现一例违规的扣1分。
1、不将工（公）伤、生育和违法犯罪、酗酒、自杀自残、交通事故、意外事故 1、将不属医疗保险范围的列入医疗保险范围结算的每例扣1分。等患者住院费用列入基本医疗保险范围结算(4分)。 5 内部管理 2、有严格的医保财务管理制度，账目能真实反应医保收支情况(3分)。（11分） 2、没有医保财务制度的扣1分，账目不能反应医保收支情况的扣2分。

XX医院自评分表

XX医院自评分表
一级指标
二级指标
所占分值（分）
医院自评分（分）
扣分（分）
扣分原因
折合百分制得分(分)
医院基本条件
（分值权重30%）
医院床位数
14
内、外、妇、儿科的设置及实际开放床位数
18
医技科室
16
电教设备
14
博、硕、本科以上学历毕业医师占全院医师比例
18
临床教学条件
10
学生住宿条件
10
项合计
100
教学实施情况
（分值权重40%）
学生的带教
14
临床理论教学或专业讲座
10
业务指导和医德医风教育
11
教师带教质量参差不齐，修改后病历管理不规范
教学查房或教学的病例讨论
10
教学查房不够规范
结合临床教学开展教学方法和医学教育研究
15
对教学方法和医学教育研究不够，教学论文少
临床教学及实习大纲的权重30%）
有一名院领导分管临床教学工作
16
教学、学生管理
20
教学、学生管理规章制度需要进一步健全
教研室建设
18
每季度教研室教学活动记录不规范
带教教师
18
对教学管理人员的考核
12
在全院年终目标责任考核中所占分值低。
临床教学及带教计划
16
教案书写规范性不够，评教、试讲未制度化
项合计
100
20
实习出科考核不够常态化
项合计
100
合计
300