农村老年人基本情况调查表

表1 农村老年人基本情况调查表

为了调查影响老年人的认知功能相关影响因素，我们做了一个有关《农村老年人情况调查》问卷，请各位认真作答，以便我们能够更好地研究影响因素，从而改善老年人认知功能障碍现况。本调查问卷1-29题为选择题（第9、11题是不定项选择题，其余为单向选择题）、第30题为填空题。没有标准答案！各位如果对这些问题有所了解，麻烦提供一下您认为的答案！非常感谢！

1、该农村老年人年龄（）

A.60-69周岁

B.70-79周岁

C.80-89周岁

2、该农村老年人性别（）

A.男性

B.女性

3、该农村老年人受教育程度（）

A.文盲

B.小学文化程度

C.初中文化程度、高中以上文化程度

4、工作情况（）

A.农民

B.工人

C.家庭主妇以及其他

5、该农村老年人居住地属于（）

A．经济发达地区 B. 经济欠发达地区

6、该农村老年人健康状况（）

A. 基本上不生病

B. 时有小病发生

C. 有重大疾病, 久治不愈

7、该农村老年人健康意识（）

A. 健康意识较强，有病找医生

B.限于经济条件，有病随便买点药应付

C.硬扛，扛不过去找医生

D.听天由命

8、该农村老年人接受养老状况（）（本题可多选）

A.依靠子女赡养

B. 依靠自己微薄的储蓄与继续劳作

C. 依靠退休金

D.依靠养老保险

E.依靠政府、集体经济组织或其他社会救助

9、该农村老年人参加体育活动状况（）

A.经常参加

B.很少参加

C.从不参加

10、该农村老年人闲暇娱乐活动（）（本题可多选）

A.看电视、听广播等

B.打牌

C.参加集体文娱活动

D.无闲暇娱乐活动

E.其他

11、该农村老年人与其他家庭成员关系是否和谐（）

A.和谐

B.不和谐

12、该农村老年人婚姻状况（）

A.未婚

B.丧偶

C.离异

13、您知道丧偶农村老年人是否愿意再婚（）

A.愿意

B.不愿意

C.不清楚

14、有无心脏病（）

A. 有

B.无

15.有无脑血管疾病（）

A.有 B 无

16.年均总收入（）A.<=10000 B.10000~30000 C.>=30000

17.自身经济情况（）A.比较充裕 B.基本充裕 C.一般困难 D.非常困难

18.有无高血压（）A.有 B.无