农村老年人基本情况调查表
农村老年人调研问卷整理
农村老年人调研问卷整理问卷一：农村留守老人调查问卷一、基本信息：1. 性别 A.男 B.女2. 年龄（岁） A.60-64 B.65-69 C.70-74 D.75-79 E.80以上3. 婚姻状况 A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶4. 子女数量:5. 文化程度 A.小学 B.初中 C.高中 D.大专 E.本科以上二、物质生活状况：1．您的生活费用主要来自（可多选）A.积蓄B.子女供给C.劳动所得D.养老保险E.政府、社会救济F.其他途径2．您子女平均每月收入A.100元以下B.101-500元C.501-1000元D.1001-2000元E.2001-3000元3．您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用A.50元以下B.51-100元C.101-20元D.201-300元E.301-500元4．您的第三代（孙子女等）平均每人每月维持基本生活的费用A.50元以下B.51-100元C.101-200元D.201-300元E.301-500元5．您觉得您的生活费用A.很充足，有多余B.够用C.勉强够用D.不够用E.很缺乏6．您的健康状况A.很健康B.一般C.有慢性疾病D.有严重疾病7．您平均每年用于医疗的费用A.200元以下B.201-500元C.501-1000元D.1001-2000元E.2001-5000元8．您的医疗费用支付A可以承担 B有点困难 C很困难 D基本无力支付9．如果您有长期未治愈的疾病，主要原因是A顽疾，难以治愈B可以治好，但无法承担费用C可以承担费用，但不愿花钱 D其他10.您现在居住的房子A土砖房，漏风漏雨 B土砖房，能遮蔽风雨 C砖瓦平房 D楼房 E其他11.您对现在的居住条件A很满意 B满意 C不满意 D很不满意三、精神生活状况：1. 您平时生活的主要内容（可多选）A务农 B串门、聊天 C收音机、电视 D打牌、打麻将 E呆坐 F其他2. 您和子女相处的关系A矛盾很大 B有一些矛盾 C平平淡淡 D还可以 E很愉悦3. 您子女多久回家探望您一次A每个月 B重要节假日 C过春节 D出现重病等紧急事件 E几乎不来4. 子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等形式）A三天 B十天 C一个月 D三个月 E半年 F一年及以上5.你觉得留守在家的老人需要的是儿女的金钱还是精神慰藉？A、金钱B、精神慰藉C、两者都需要您觉得子女对您物质和精神生活的关爱A很充足 B还可以 C一般 D不够 E非常缺乏6．您和身边邻里的关系A非常和睦 B比较和睦 C一般 D不和睦 E很大矛盾7. 您是否有孤独感、抑郁感A从不会感到 B偶尔感到 C经常感到 D总是感到8.现在让您最担心、焦虑的问题是（可多选）A经济状况 B健康状况 C家庭关系 D子女或孙子女生活、教育 E 其他9.下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、身体不好，缺乏子女照顾B、家不完整C、老人老无所养，病无所医D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞四、看法和需求：1. 您最倾向于哪种养老方式A.子女养老B.自我养老C.政府养老D.敬老院养老E.其他2. 您认为老年人的幸福主要取决于（可多选，如有其它内容，请全部记录）A衣食无忧 B身体健康 C家庭和睦 D子女孝顺 E受到尊重和关爱F生活内容丰富 G其他3. 您对您的老年生活最不满意的是（可多选，如有其它内容，请全部记录）A生活困难 B体弱多病 C家庭不和，子女不孝 D得不到尊重和关爱 E生活内容单调乏味 F其他4.下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、身体不好，缺乏子女照顾B、家不完整C、老人老无所养，病无所医D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞5、请问你对孤寡老人找一个伴的看法？A、赞成这一做法，并乐意帮助B、无所谓C、反对，觉得那没必要6. 为使您的老年生活更加幸福，您希望政府、社会和子女为您做些什么？请提出您的看法和需求：问卷二：调查访问记录：1. 问：子女对自己还好吧？绝大数的儿女对自己还是很好，有孝心，能敬孝道，但有个别例外。
xxxx农村老人生活现状调查表
100岁 以上
文盲(
高中 中专
大专 以上
未婚
配偶 健在
丧偶
离异
无
1个
2个 以上
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 备注：一、二、三、四、五、六、八、十、十三、十四、十五、十六、十八、十九、二十、二十一、二十二项合计数相同。
xxx农村老人生活现状调查表（二）
六、生活能否自理人数 序 号 单位 能自理 半自理 七、空巢 老人 子女提 人数 供的赡 养费 八、经济来源情况(人数) 九、有 存款 自己劳 其他 动的收 （请说 人数 入 明） 十、每年基本生活费人数 3千元 至5千 元 十一、 享受 低保人 缴费总 数 人数 十二、农村社会 十三、对养老生活 养老保险人数 状态的自我评价人数 开始 兑现 人数好一般 Nhomakorabea差
几百元
几千元
xxxx农村老人生活现状调查表（四）
十九、就医状况(人数) 二十、支付看病医药费途径的(人数) 序 号 单位 小病尽 其他 有病能 有基本医 量 （请 自己 得到及 拖大病 疗保险可 说 掏钱 时治疗 以报销 看 明） 不起 子女 亲友 帮助 支付 其他 （请 务农 说 明） 二十一、每天生活安排的(人数) 二十二、当前面临的主要问题(人数) 缺少 其他 医疗看 精 无养 （请 病有困 神文 老金 说 难 化 明） 生活 帮子女 没什么 其它 读书看 参加文 事干也 料 聊天 （请 理家务 电视听 或串门 体活动 缺少人 说 广播 或健身 说话常 或 明） 照看孩 感到空
借钱 看病
打工
合 计
不能 自理
配偶 提供
临时 救助
3千元 以下
5千元 以上
好
一般
差
xxxx农村老人生活现状调查表（三）
老人生活现状调査表
老人生活现状调査表
（一）家庭年人均收入大约为（全部实物折算成现金，且包括自产自用部分） A.１万以下 B.１－２万 C.２－３万 D.３－４万 D.４－５万 E.５万以上
（一）年龄
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90-99岁 D.100岁及以上
（二）文化程度
A.高中以上
B.高中
C.初中
D.小学及以下
（三）健康状况
A.可以自理
B.半自理
C.无法自理
（四）家庭收入状况（元/年）
A.１万以下
B.１－２万
C.２－３万
D.３－４万 D.４－５万
E.５万以上
（五）人均收入状况（元/年）
A.5000元以下
B.5000-10000元
C.10000-30000元
D.30000
及以上
（六）主要收入来源
A.农耕收入
B.打工收入
C.子女赡养
D.养老保险金
E. 储蓄
F. 退休金
G.村集体收入分红
H. 其他
（七）主要生活支出
A.日常衣食支出
B.医疗支出
C.休闲娱乐
D.赞助子女
E.其他
（八）现阶段生活中遇到的主要困难。
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。
老年人生活现状及需求调查表(老年人回答)
老年人生活现状及需求调查表我们是聊城职业技术学院护理学院的学生，为了了解老年人的生活状况，我们进行假期社会实践，对老年人生活状况进行问卷调查，请您如实填写，谢谢您的合作。
（请在括号内填写您所对应的符号，我们会对您的信息进行保密）一、基本情况1、您的性别：（B ）A、男B、女2、您现在的年龄：（B ）A、60—69B、70—79C、80-89D、90-99E、100岁及以上3、您的身体健康状况：（C ）A、非常健康B、健康C、一般D、体弱多病E、生活不能自理4、配偶是否健在：（ B）A、是B、否5、您与谁一起居住呢？( A)A独居 B仅与老伴一起住C与老伴、子女一起住 D仅与子女一起住6、您的受教育程度：_C______A、小学B、初中C、高中D、大学E、其他_______(填写具体内容)7、家庭月收入：（ A ）A、500元以下B、500—1500元C、1500—3000元D、3000以上8、收入来源：（A ）A、国家补贴或社会救助（低保）B、退休金、养老金C、子女供给D、利息、房租E、其他9、您认为最理想的养老费用（每月）( C)A、500元以下B、500—1000元C、1000—2000元D、2000-3000元E、3000以上10、原从事职业：（A ）A、工人B、农民C、知识分子D、机关干部E、个体F、无业11、您现在还继续工作吗？( C)A．是________（具体工作） B 否，但是常参加社区服务 C 否，在家安度晚年12、享受何种保险或救助（多选）：（ A）A、低保B、养老保险C、医疗保险D、社会救助13、文化程度：（ C）A、无文化B、小学C、中学D、大学或以上二、养老预期14、您现在的居住情况：（ C）A、独居B、和配偶居住C、和儿孙居住D、养老机构居住E、社区养老15、您期待的那种养老模式：（ A）A、居家养老（子女养老）B、社区居家养老（社区提供日托服务等）C、养老机构D、其他16、您认为老年人的幸福是怎样的：（ A）A、身体健康B、儿女孝顺C、有稳定的经济来源D、受到社会和家庭的尊重E、丰富的娱乐文化活动F、能够继续发挥余热17、您的业余爱好：___A_______（多选）A、扑克、麻将B、太极、晨跑C、琴棋书画D、炒股、炒楼E、旅游、度假 F其他_______(填写)18、对您现在的生活：( B)A、很满意B、感觉一般C、不太满意D、很不满意E、其他19、每月从子女处获得的赡养费是：( C)A、无需赡养B、200元以下C、200-500元D、500元以上20、您现阶段最担心的是：( B)A、子女事业、生活B、自己身体健康C、家庭关系D、家务问题21、您对家政服务形式的态度：( B)A、欢迎B、可以接受C、无所谓D、反对E、坚决反对22、您现在最希望得到什么服务：（多选）( B)A、心理服务B、医疗护理C、饮食保健D、娱乐休闲E、代做家务F、其他三、居家养老23、您有几个孩子：（E）A、0个B、1个C、2个D、3个E、3个以上24、对于与子女住在一起，您认为：（ B）A、非常愿意B、愿意C、无所谓D、不愿意E、非常不愿意25、以下哪个是居家养老的最大优点：（B ）A、享受天伦之乐B、成本低C、饭菜合乎口味D、能较好的保护个人隐私26、以下哪个是居家养老的最大缺点：（D ）A、生活方式不同B、在第三代的教育观点上有差异C、发病后不易被人发现D、空巢的孤独感27、您的子女（亲戚）多久来看望您一次？( A)A、有空就来B、半个月C、一个月D、两个月E、三个月或以上28、您希望自己的子女（亲戚）至少多久来看望您一次？( B)A、一两天B、一星期C、半个月D、一个月E、两个月或以上F、有空就来29、您目前的愿望是什么？( C)A、子女（亲戚）常回家看看B、出去旅游C、生活条件提高D、多参加一些老年人的活动E、其他请注明四、养老机构养老30、您是否对养老机构进行过考虑：（B ）A、是B、否31、如选择养老机构，您选择哪种机构：（A ）A、公办B、民办32、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点：（ C）A、和同龄人居住在一块容易交流沟通B、文化体育娱乐活动丰富C、有专业医护人员的照顾D、避免和家人的争吵E、地理位置、自然环境好33、您认为养老机构的最大缺点是：（ A）A、收费高B、没有家庭温暖C、伙食差D、卫生差E、老弱病残集中，产生压抑感34、您平时与其他老年人往来的情况( A)A 经常往来，互相帮助或一起活动B 关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访C 很少或不往来35、您对周围养老机构的了解( D)A 规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所B 规模小设备缺，只能凑数C 没有或很少有这样的活动场所D 不清楚36、如果可以选择，您更愿意在哪里安享生活？( C)A家里和儿女 B家里（不和儿女） C养老院或疗养院 D旅游胜地五、社区养老37、您认为自己的生活的社区的关系：（ C）A、非常大B、、较大C、一般D、很小E、根本没有关系38、您是否愿意参加社区活动：（ C）A、非常愿意B、愿意C、一般D、不愿意E、非常不愿意39、您愿意参加哪些社区活动项目和社区活动：（F ）A、社区老年活动室B、老年健身活动C、文化娱乐活动D、外出游玩活动E、社区老年学校F、老年公益活动G、老年人才市场40、您认为社区活动的不足之处是：（A ）A、收费高B、设施差C、活动组织不利D、时间不合理E、其他41、您希望社区哪种方式提供服务更好：（A ）A、上门服务B、社区日托服务42、您需要社区提供哪些服务：（H ）A、代购物B、配送餐C、搞卫生D、洗衣E、陪就医F、修理修配G、洗浴理发 H、康复护理 I、精神慰籍 J、文化教育 K、法律维护L、其他服务43、您对您所在的社区目前提供的社区居家养老服务满意吗：（D ）A、满意B、一般C、不满意D、没有享受六、护理需求44、您每月在健康护理方面的花费是多少？( D)A、200以下B、200—400C、400—800D、800—1000E、1000以上45、您最需要的护理服务是？（多选题）( CDEF)A、家庭卫生清洁B、个人卫生护理C、饮食营养指导D、保健指导E、专业技术护理F、疾病、慢性病预防护理G、心理咨询H、其他46、您最感兴趣服务项目是：（按喜好程度排序）( DAFEBC)A、身体监测标本采集（尿、便、痰）B、防摔倒训练C、中药洗浴D、防痴呆训练（记忆力、智力）E、中医按摩（助眠按摩）F、家庭药箱，摆药服务、服药提醒47、您希望的养老形式：( C)A、家庭养老B、机构（养老院）C、社区养老D、家政、保姆E、专业护理人员F、其他48、您能接受的家庭护理服务价格是：( A)A、1000-2000元/月B、2000—3000元/月C、3000-4000元/月D、4000元/月以上49、您对服务时间的需求：( C)A、小时B、半天不住家C、全天不住家D、住家E、其他50、您目前的健康及生活状况？（可双选）( CF)A、很好B、较好C、一般D、不好E、完全自理F、半自理G、完全不能自理51、您目前所患慢性病：（多选题）( ABG)A、高血压B、心脏病C、中风D、糖尿病E、支气管哮喘F、帕金森氏症G、风湿性关节炎 H、慢性肝病 I、慢性肺病 J、骨质疏松 K、白内障L、胆结石 M、其他52、您生活中遇到的健康困扰（多选题）( ABCDEHIJK)A、失眠B、记忆力下降C、视力下降D、听力下降E、走路易摔倒F、便秘G、皮肤瘙痒H、四肢、关节痛I、缺乏保健常识J、缺乏护理常识K、孤单、焦虑L、其他53、您是否需要家庭护理服务？( C)A、需要B、不需要C、生活不能自理时再考虑D、不定时，有需求时提供54、您希望家庭护理人员具备的素质( ABCD)A、有专业的护理技能B、诚实可信C、有医学护理专业背景D、服务态度好E、其他六、您对养老服务还有何建议（文字说明）希望有适合我们生活不富裕的老年人的养老机构，价格合理，让我们能承受起。
关于农村老人生活状况的调查问卷
关于农村老人生活状况的调查问卷第一篇：关于农村老人生活状况的调查问卷编号：关于关于农村老人生活状况的调查表性别：年龄：居住地：尊敬的爷爷奶奶：您好！这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。
调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮助，解决您生活中的困难。
调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。
谢谢你的参与!请在所选选项前打“√”1、子女个数A、2B、3C、4D、5E、5个以上2、子女平时是否在身边 A、是 B、否3、您生活中最大的困难是什么？<可多选> A、无人照顾B、孤独寂寞 C、身体不好4、子女对己是否周到，体贴？ A、是 B、否5、子女相比以前对己的看法和态度是否有所转变？ A、是 B、否C、转变较小6、子女是否定期带己去医院检查？ A、是 B、否 C、次数较少7、老人患病时，子女是否积极地帮助自己解决困难？A、是 B、否 C、不耐烦D、较少关心8、每天一般都是（）给您做饭？A 子女B 老伴C 自己D 其他9、对日常的生活饮食还满意吗？ A、满意 B、不满意 C、还行10、子女对自己的日常生活有没细心照料？A、有B、较少C、没有11、平时有没业余的娱乐活动，如锻炼身体？A、有B、没有C、较少12、儿女在外，您最希望他们做什么？A 保证自己的经济来源B 与自己常联系，多关心自己C 将自己接过去一起住D 选择离家近的工作，便于照顾自己13.子女在外，您一般都干些什么？A 照顾孙子孙女B 发展个人兴趣爱好，如下棋打牌C 农忙家务等D 其他14、平时会和哪些人聊天A、子女B、老伴C、同龄人D、没有15、平时生活会不会百无了聊，没有趣味？A、会B、不会C、偶尔16、对自己的身体状况还满意吗？A、满意B、较满意C、不满意17、自己的家庭的生活状况感觉如何? A、满意B、较满意C、不满意18、有时候自己患病了，有没有异常的心理变化？A、有，感觉很无助。
老年人生活状况调查表
上海已进入老龄化城市，老年人如何养老成了大家十分关注的问题。
为了更好地了解老年人目前生活的状况，了解他们对于养老问题的看法和建议，特此开展此次调查活动。
1、您的年龄属于：（ ）
A、60—69周岁
B、70—79周岁
C、80—89周岁
D、90周岁以上
2、您目前的居住情况是：（ ）
A、独居
B、和配偶一起居住
C、与子女同住
D、其他
3、您喜欢哪种居住模式：（ ）
A、独居
B、和配偶一起居住
C、与子女同住
D、其他
4、您的健康状况属于：（ ）
A、良好，没有疾病
B、一般，有慢性病
C、不
好，有重病
5、您的生活自理情况：（ ）
A、完全自理
B、基本自理
C、不能自理
6、您是否了解《老年人权益保障法》的相关内容？（
）
A、比较了解
B、不太了解
C、从未听说过
7、您对目前生活感到：（ ）
A、十分幸福
B、比较幸福
C、不太幸福
8、根据您的生活现状，您最迫切的要求是：（ ）
A、改善医疗条件
B、改善居家养老条件
C、增设
老年人活动场所
D、改善住房
E、教育子女孝顺老人
F、其他
9、您认为自己或周围的老年人最大的困惑和困难是什
么？
上宝中学预初一班 天火小队
2011、8。
农村老年人生活状况调查表
二、居住情况 1、居住 ①独自居住 ②和子女居住 ③其他 ③砖窑 ④土窑
2、房屋结构 ①楼板房 ②砖木结构房 3、面积（平方米）
三、收入情况（2015全年，单位：元） 1、退休金 2、养老保险 3、子女、亲戚赠送 4、其他来自政府的补贴 5、自己劳动所得 6、报销医疗费所得 四、消费支出情况（2015全年，单位：元） 1、食品消费 烟酒 伙食 2、衣着 3、转移性支出 4、医疗 医疗费用来源：①自筹 ②子女、亲戚赠送 ③其他 五、收入是否够用 ①大致够用 ②困难 ③宽裕
六、娱乐活动 ①广播/电视 ②棋牌 ③健身 ①是 ④串门聊天 ②否 ⑤其他 ⑥无 可多选
七、晚年生活是幸福？
原因是什么？
为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？
乡镇：
村委：
填表人：
填表日期：
年
月
日
老年人生活状况的调查表
一、人口结构情况 姓名 性别 年龄 健康状况 ①健康 ②基本健康 ③不健康，但生活能自理 ④生活不能自理 参加何种医疗保险？ ①新型农村合作医疗 ②城镇职工基本医疗保险 ③ 其他 ④没有参加任何医疗保险 受教育程度 ①未上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大学专科 ⑥大学本科 ⑦研究生 婚姻状况 ①未婚 ②有配偶 ③离婚 ④丧偶 ⑤其他 ①男 ②女 住户成员
中国农村老年人家庭及健康问卷调查v6
中国农村老年人家庭及健康调查问卷县镇村/居委会1、问卷填答方式(1)自己填答(2)调查员询问本人后代填(3)调查员询问照料者后代填2、被调查老人来自：（可多选）(1)留守家庭(2)空巢家庭(3)单身老人家庭(4)仅女儿家庭(5)以上均不是一、个人和家庭基本情况A1您的性别是(1)男性(2)女性A2您出生于年月。
（公历）A3您目前的婚姻状况为：(1)在婚，于年结婚(2)离婚，于年离婚(3)丧偶，老伴于年去世(4)从未结过婚A4您的受教育程度为：(1)未上学(2)小学(3)初中(4)高中(5)大专及以上A5您家户口簿上总共有口人, 目前长期住在家里一起吃住的有口人。
A6您有个儿子，个女儿。
目前和您吃住在一起的子女有个。
A7目前和您一起居住的有哪些人？（可多选）(1)老伴(2)女儿/女婿(3)儿子/媳妇(4)父母(5)兄弟姐妹(6)（外）孙子女(7)（外）孙媳/婿(8)其他人（9）一个人居住A8去年一年，大多数情况下，您和您的子女/媳婿生活在：（可多选）（问及所有子女）(1)在本村(2)同镇不同村(3)本县其它乡镇/街道(4)不在本县居住A9 去年，您主要的收入来源为（可多选）；(1)农业劳动(2)本县打零工(3)工厂上班(4)县外打工(5)退休工资(6)零售物品(7)农村养老保险(8)计划生育奖励扶助(9)没有收入(10)其它，为A10. 去年一年，您和您老伴的收入大概有元。
（不清楚，请填“99”）A11.您平时的支出主要来源于（可多选）：(1)自己和老伴(2)子女/媳婿(3)孙子女/孙媳婿(4)农村养老保险/计生奖励扶助(5)其他人，为A12去年，您在看病方面花去元，子女/孙子女们出了元，新型农村合作医疗报销了元（没有请填“0”）A13大多数情况下，您生病会首先去哪里看？（只能选一项）(1)去药店买药(2)村卫生室(3)乡镇卫生院(4)县医院(5)私人诊所(6)一般不去看病(7)其他，为A14 您的子女是否经常询问您的健康情况？(1)每天都会问(2)经常询问(3)偶尔询问(4)几乎不关心(5)没有子女A15您家里主要由谁来操心您的健康问题？（可多选）(1)自己(2)配偶(3)子女/媳婿(4) 孙子女/孙媳婿(5) 其他人（6）没有人操心A16您身体不舒服或生病时主要是谁照料您？（可多选）(1)配偶(2)儿子(3)儿媳（4）女儿(5)女婿(6)孙子女(7)孙媳婿(8)其他亲属(9)朋友/邻里(10)保姆(11)其他人(12)没有人照料A17您心里不舒服或生病时谁安慰您比较多？（可多选）(1)配偶(2)儿子(3)儿媳（4）女儿(5)女婿(6)孙子女(7)孙媳婿(8)其他亲属(9)朋友/邻里(10)保姆(11)其他人(12)没有人安慰二、健康相关行为B1去年一年，您做过以下哪些检查项目？（可多选）(1)身高体重(2)血压(3)视力、听力、口腔等一般体格检查(4)心电图(5)血糖(6)血常规(7)尿常规(8)大便常规(9) 肝功能(10)肾功能(11) 骨密度(12)直肠检查(13)腹部B超(14)胸透(15)以上检查都没有做过(16)记不清楚了B2您是否经常吃新鲜水果?(1)每天/几乎每天吃(2)经常吃(3)有时吃(4)很少或从不吃B3您是否经常吃新鲜蔬菜?(1)每天/几乎每天吃(2)经常吃(3)有时吃(4)很少或从不吃B4 您的饮用水主要是什么？(1)井水(2)河水或湖水(3)泉水(4)塘水(5)自来水（含纯净水等）B5 您抽烟的情况是：(1)从不抽烟(2)原来抽烟，现已戒掉(3)目前还在吸烟，岁开始吸烟，每天约支B6 过去一年来，您喝酒的情况是：(1)从不喝酒(2)原来喝酒，但现在基本不喝(3)现在还偶尔喝一些（4）经常喝，去年醉过次（记不清了，请天“99”）B7 除了劳动或工作外，您现在是否经常专门进行身体锻炼？(1)天天锻炼（2）经常锻炼（3）偶尔锻炼（4）从不锻炼B8 您平时经常做以下哪些事情？（可多选）(1)家务（2）田间劳动（3）带小孩（4）饲养禽畜(5) 阅读书报（6）打牌或打麻将(7)看电视(8)听广播(9)参加村集体活动(10)和亲戚朋友聊天(11)以上都不做B9 去年，您有没有因为以下情况该去看病而没有去？（可多选）(1)经济困难(2)交通不方便(3)没有人陪着去看病(4)没有时间(5)觉得医生看不好(6)认为病情轻，看不看没多大关系(7)其它原因，为(8)没有以上情况B9去年，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？(1)没有（请跳答到第三部分）(2)有B10 您没有去住院的原因是：(1)自己认为没有必要住院(2)认为医院治不好(3)经济困难(4)医院服务差(5)没有时间(6)医院没有床位(7)其它三、健康状态C1总体来讲，您的健康状况是：(1)非常好(2)很好(3)好(4)一般(5)差C2去年，您因为生病而住过院吗？(1)是，去年一共住院天(2)没有C3您目前是否患有以下慢性病（经过医生确诊的）？（可多选）(1)高血压(2)糖尿病(3)心脏病(4)中风及脑血管疾病(5)肺结核(6)支气管炎，肺气肿，哮喘病或肺炎(7)白内障(8)青光眼(9)耳聋(10)前列腺疾病(11)胃肠溃疡(12)骨质疏松(13)关节炎(14)癌症(15)帕金森氏病(16)认知障碍（痴呆）(17)抑郁症(18)肝脏疾病(19)胆结石/胆囊炎(20)其它C4 您目前做搬桌子、打扫房间一类的劳动有困难吗？(1)困难很大(2)有点困难(3)没有困难C5 您目前走一里左右的路程会有困难吗？(1)困难很大(2)有点困难(3)没有困难C6 最近一个月，有多少时间您会由于身体健康的问题而感觉到：C6.1力不从心，做的事比想做的要少：(1)所有时间(2)绝大部分时间(3)较多的时间(4)有时(5)没有C6.2一些一个月前还能做的事，现在却不想做或不能做：(1)所有时间(2)绝大部分时间(3)较多的时间(4)有时(5)没有C7最近一个月，有多少时间您会由于心情不好而感觉到：C7.1力不从心，做的事比想做的要少：(1)所有时间(2)绝大部分时间(3)较多的时间(4)有时(5)没有C7.2一些一个月前还能做的事，现在却不想做或不能做：(1)所有时间(2)绝大部分时间(3)较多的时间(4)有时(5)没有C8 最近一个月，您身体是否经常有以下疼痛（多选题）(1)头疼(2)心疼(3)胃疼(4)腿或手臂的关节痛(5)耳朵痛(6)牙痛(7)腰痛（8）颈椎痛(9)其它部位的疼痛，为(10)没有身体疼痛C9最近一个月，身体疼痛对您的劳动和家务有妨碍吗？(1)没有(2)有时(3)较多的时间(4)绝大部分时间(5)所有时间C10最近一个月，您有多少时间您感到心情愉快？(1)所有时间(2)绝大部分时间(3)较多的时间(4)有时(5)没有C11最近一个月，您有多少时间感到精力很好？(1)所有时间(2)绝大部分时间(3)较多的时间(4)有时(5)没有C12最近一个月，您有多少时间感到心烦或压力大？(1)所有时间(2)绝大部分时间(3)较多的时间(4)有时(5)没有C10 最近一个月，有多少时间您的身体健康状况或情绪影响了您进行探亲访友等社会活动？(1)所有时间(2)绝大部分时间(3)较多的时间(4)有时(5)没有四、健康服务需求D1 假如政府和社会为您提供以下健康知识宣传，您需要哪些？（可多选）(1)常见病防治(2) 常见病家庭照护(3) 合理用药(4) 跌倒、心绞痛等意外事件预防(5) 意外事件急救(6) 健康生活习惯(7) 心理健康指导(8)休闲娱乐(9)老年人沟通与交流技巧（10）其它，请说明___________ (11)以上都不需要D2 您希望如何获得以上的健康知识？（可多选）(1)上门宣传(2)门诊宣传(3)集中讲课(4)电话向医生询问(5)指定一个专门的医生随时询问(6)发放书面材料(7)电视广播(8)报纸杂志(8)宣传栏/墙报(9)网络(10)其它，请说明______ (11)以上都不喜欢D3您认为政府和社会需要为老年人提供以下哪些健康照料服务？（可多选）(1)生活不能自理老人的照料服务(2) 配餐送餐服务(3)提供健身设施/场所(4)组织老人文化娱乐活动(5)聊天谈心等心理疏导服务(6)其它，请说明__________ (7)以上都不需要D4对于生活不能自理老人的健康照料服务，您觉得在哪里比较合适？（只选一项）(1)在家里的上门服务(2)在村服务机构(3)在乡服务机构(4)在县服务机构D5 您认为政府应该为一些有需要的老年人提供以下哪些上门的康复治疗服务?（可多选）(1)基础护理（输液、打针、送药等）(2)康复指导(3)康复护理（按摩、针灸、推拿等）(4)心理康复(5)就医指导（是否去医院、去什么样的医院等）(6)其它，请说明：_______ D6目前，您个人需要以下哪些方面的专业健康服务?（可多选）(1)健康知识宣传(2)健康体检(3)建立个人健康档案(4)健康咨询(5)高血压、糖尿病等慢性病病人的定期服务(6)上门诊疗(7)康复护理(8)医疗救助(9)临终关怀(10) 其它，请说明(11)以上都不需要D7 如果您身体好的话，您愿意免费为周围有需要的老年人提供力所能及的照料服务吗？(1)愿意（谢谢，调查结束！）(2)不愿意D8 您为什么不愿意免费为周围有需要的老年人提供力所能及的照料服务？(1)没时间(2)怕惹麻烦(3)与我无关(4)子女不支持(5)应该由专业机构提供（6）其它原因，为再次感谢您对的支持！为方便检查调查的质量，请您留下您的家庭电话或者手机：调查员签名。
【问卷模板】农村留守老人生活现状调查
【问卷模板】农村留守老人生活现状调查您好！感谢您参与本次问卷调查！这是一份有关农村老人生活状况的调查问卷，您的意见相当宝贵，请您根据个人情况和感受如实作答，此问卷不记姓名，不作任何商业用途，请不必有任何顾虑。
调查的结果便于呼吁社会和老人的子女解决老人生活中的困难。
调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。
谢谢您的参与！1. 您的性别男女2. 您的年龄段在什么范围18岁以下19-30岁31-50岁50岁以上3. 您了解农村留守老人这一群体的存在吗非常了解一般了解了解一点完全不了解4. 您的爷爷奶奶（或您的父母）现在选着哪种养老方式居家养老社区、小区养老养老院等机构养老其他5. 在您的生活的周围家庭中存在的“空巢老人”多吗？比较多，大部分是一半左右都是很少，身边都有儿女一起生活其他6. 您所了解的农村留守老人的收入主要来源是什么自己劳作所得自己的退休金或积蓄儿女供给政府补贴社会养老保险金其他7. 您认为留守老人存在哪些问题身体不好病无所医基本生活得不到保障精神上的空虚感和孤独感其他8. 您认为造成农村留守老人问题的主要原因是什么子女外出打工子女不愿意与老人同住老年人安土重迁其他9. 您认为政府在这方面发挥的作用程度如何政府重视，发挥作用很大政府比较重视，发挥的作用一般政府重视不够，发挥的作用不大政府完全不重视，根本不发挥作用10. 对于“留守老人”问题，您认为政府最应该采取什么措施建立健全的社会保障体系，为老人的生活解除后顾之忧做好留守老人的注册统计工作，保证他们都能享受到社会关爱。
建立老人活动中心，组织文娱活动，方便老人交流做好全民思想道德教育，从教育抓起。
其他11. 假若条件允许，你是否愿意多关注留守老人愿意不愿意12. 对于留守老人问题，你认为政府最应该采取什么措施建立健全的社会保障体系，为老年人的生活解除后顾之忧做好留守老人的注册统计工作，保证他们都能享受到社会关爱建立老人活动中心，组织文娱活动方便老人交流做好全民思想道德教育从教育宣传抓起其他。
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9 每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11 您通常每日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他口无2.6 您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60五、行为习惯1. 吸烟情况1.1 有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2 您是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3 每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4 吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1 您是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3 每日平均饮酒量 ml/日3.精神和睡眠情况3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4 睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5 睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6 经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无六、生活满意度调查1、当我年纪变大时，事情似乎会比我想象的要好些口同意口不同意口其它2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、13、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。
【调研问卷模板】关于农村老年人生活状况的调查问卷
【调研问卷模板】关于农村老年人生活状况的调查问卷为进一步了解农村地区老年人的需求及生活发展状况，推动当今农村地区福利制度建设与发展，我们诚邀您参加此次问卷调查。
本次调查将采用无记名方式，我们承诺将对您的信息严格保密，您可以放心并如实作答！真诚感谢您的支持和参与！1. 您的性别是.男女2. 您的年龄是（岁）？60-6970-798-8990以上3.您的文化程度是.文盲小学初中高中大专本科以上4.您目前的婚姻状况是？未婚已婚离婚，且目前是单身丧偶5. 您目前的子女数量是？0个1-2个3-4个5-6个7个以上6. 您现在的主要经济来源是（可多选）？子女赡养离、退休金个人积蓄劳动所得政府社会救助7. 您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用是（元）？ 100以下100-200201-300301-500500以上8. 您觉得自己目前的经济状况如何？很宽裕比较宽裕一般比较困难很困难9.您现在居住的房子条件怎样？土砖房，漏风漏雨土砖房，能遮蔽风雨砖瓦平房楼房其他10.您认为现在农村老年人最需改进的保障是（可多选）？日常生活保障医疗保障精神生活保障其他方面保障11. 您目前的健康状况如何？很好较好一般不太好不好12. 您每天的睡眠状况如何？很快入睡感觉好入睡快、多梦难以入睡13. 您是否有下边一些经医生确诊的疾病（可多选）高血压冠心病脑中风糖尿病老年慢性支气管炎癌症骨关节炎其他14.如果您有长期未治愈的疾病，主要原因是？可以治好，但无法承担费用可以承担费用，但不愿花钱顽疾，难以治愈其他15. 您平时生活的主要内容和休闲方式是？（可多选）务农串门、聊天收音机、电视打牌、打麻将呆坐其他16. 您目前基本的日常生活有没有困难？没有困难有些困难很困难17. 您觉得晚年生活需要什么(可多选）？心理服务医疗护理娱乐休闲营养健康保障其他18. 您对社会现在给予老年人的关注程度满意吗？很满意较满意不太满意不满意19. 您最倾向于下列哪种养老方式？子女养老子女养老政府养老敬老院养老其他20.您认为当前政府和社会迫切需要帮您解决哪些问题？（可多选）加强尊老敬老宣传教育开拓更多的老年人活动场地提高老年人的养老金问题搞好医疗保险和农村合作医疗改善和提高老年人居住环境其他21.您期待中的老年生活是什么样的？____________。
老年人生活状况调查表
老年人生活状况调查表第一篇：老年人生活状况调查表上海已进入老龄化城市，老年人如何养老成了大家十分关注的问题。
为了更好地了解老年人目前生活的状况，了解他们对于养老问题的看法和建议，特此开展此次调查活动。
1、您的年龄属于：（）A、60—69周岁B、70—79周岁C、80—89周岁D、90周岁以上2、您目前的居住情况是：（）A、独居B、和配偶一起居住C、与子女同住D、其他3、您喜欢哪种居住模式：（）A、独居B、和配偶一起居住C、与子女同住D、其他4、您的健康状况属于：（）A、良好，没有疾病B、一般，有慢性病C、不好，有重病5、您的生活自理情况：（）A、完全自理B、基本自理C、不能自理6、您是否了解《老年人权益保障法》的相关内容？（）A、比较了解B、不太了解C、从未听说过7、您对目前生活感到：（）A、十分幸福B、比较幸福C、不太幸福8、根据您的生活现状，您最迫切的要求是：（）A、改善医疗条件B、改善居家养老条件C、增设老年人活动场所D、改善住房E、教育子女孝顺老人F、其他9、您认为自己或周围的老年人最大的困惑和困难是什么？上宝中学预初一班天火小队2011、8第二篇：老年人精神文明生活状况调查表老年人精神文明生活状况调查表河南工业大学土木建筑学院－建环1002班1、您的性别是 A、男B、女2、您的年龄是（周岁）______3、现阶段，您每月的生活费用主要来源是A、工资B、退休金C、养老保险D、子女提供E、其他4、现阶段，您每月的额外消费金额大概为A、基本没有B、100元以下C、100元~300元D、300元~500元E、500元~800元F、800元以上5、现阶段，您额外消费主用用于（多选）A、订阅书刊报纸B、棋牌博弈C、赌博D、六合彩E、其他___6、您平时的消遣方式是（多选）A、看电视电影B、阅读书刊报纸C、棋牌D、书画篆刻E.参加宗教活动F.参加自发组织的文化娱乐活动F、其他______7、您对现有的娱乐活动的看法是A 很有意义B有一定意义C虚度光阴D结交朋友E赚钱F没看法8、您在上网、看电视或报纸杂志等书刊时最关注哪些内容A 时事新闻B 生活常识C 电视剧D 教育科学知识类E娱乐体育类F农业信息G其他 ____9、您身边有哪些不好的文化现象A说脏话B算命测八字看风水C赌博D红白喜事大操大办E参加异教组织F其他 ___10、您的居住地是否成立有专门的老人协会？A、有B、没有11、子女以上照料哪一项提供得多？A.经济支持与生活照料B.谈心聊天等情感慰藉12、您对居住地所提供的娱乐健身设备是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意D、不知道13、您对当地政府所提供老年人娱乐休闲条件有什么看法和建议？____________________________________________________________________第三篇：老年人生活状况调查老年人生活状况调查关爱老人安享晚年系部：财政金融系年级：12级金本一姓名：卞成慧张文文邢忆鲁张庆琰随着社会的进步和经济的发展，人口老龄化与老年人生活问题已经引起各级领导的高度重视。
河北老人现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了深入了解河北省老年人的生活状况、健康状况、经济状况以及精神文化生活等方面的情况，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地了解和改善老年人的生活环境，提升老年人的生活质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）60-65岁（）66-70岁（）71-75岁（）76-80岁（）81岁以上3. 您的婚姻状况：（）已婚（）丧偶（）离婚（）未婚4. 您的居住地：（）城市（）农村二、健康状况5. 您目前的健康状况：（）非常好（）良好（）一般（）较差（）很差6. 您是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？（）有（）没有7. 您是否定期进行健康检查？（）是（）否8. 您在日常生活中是否关注自己的健康状况？（）非常关注（）比较关注（）一般（）不太关注（）不关注三、经济状况9. 您的主要经济来源是：（）退休金（）子女赡养（）自己劳动收入（）其他（请注明：____）10. 您每月的生活费用大约是多少？（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000元以上11. 您是否满意目前的经济状况？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、精神文化生活12. 您是否有固定的兴趣爱好？（）有（）没有13. 您平时喜欢参加哪些活动？（）看电视（）读书看报（）参加社区活动（）与朋友聚会（）其他（请注明：____）14. 您是否愿意参加社区组织的文娱活动？（）非常愿意（）比较愿意（）一般（）不太愿意（）非常不愿意五、社会支持与保障15. 您是否享受国家的基本养老保险？（）是（）否16. 您是否享受医疗保险？（）是（）否17. 您是否认为目前的社会保障体系对老年人比较完善？（）非常完善（）比较完善（）一般（）不太完善（）非常不完善六、意见和建议18. 您认为目前老年人面临的主要困难有哪些？（）请在此处列出您的意见和建议：____19. 您对改善老年人生活有哪些建议？（）请在此处列出您的意见和建议：____感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，祝您生活愉快！如有任何疑问，请联系我们：电话：____，邮箱：____。
老人调查表
附件1子女离村分居子女同村分居自理半失能失能因残因病事实无人赡养居家养老社区养老机构养老养老意愿村老年人基本状况调查表一身体状况空巢老人独居老人丧偶生活是否困难困难原因是否享受五保低保待遇村组姓名性别身份证号年龄）
空巢老人 村组 姓名 性 别 身份证号 年 龄 随子 女居 住 子女 离村 分居 子女 同村 分居 独居 老人 （丧 偶） 身体状况 自理 半失 能 失能 生活 是否 困难 因残 困难原因 因病 事实 无人 赡养 是否 享受 五保 低保 待遇 养老意愿 居家 养老 社区 养老 机构 养老
农村老年人生活情况访谈调查表
农村老年人生活情况访谈调查表
年月日姓名年龄
受教育情况□未□有（年）作息时间
子女情况□无□有（个）
不在身边的原因：□外出打工□分家□不赡养□其他：
饮食情况□自己做（□烧柴□用电□燃煤）
□子女送饭（□满意□不满意□还行）□其他：
饮食结构早晨：（□稀饭□咸菜□青菜□肉菜□其他）中午：（□稀饭□咸菜□青菜□肉菜□其他）晚上：（□稀饭□咸菜□青菜□肉菜□其他）
生活来源□子女给（元/月）
□政府发（元/月）
□自己挣（□卖粮食元/月□做零工元/月
□捡废品元/月□其他元/月）
花费□买菜元/月□买水果元/月□买衣服元/月
□看病元/月□打牌元/月□给孙子孙女买零食元/月□其他
身体状况□健康□还行，有点小毛病□整天吃药□不能自理□其他生病时如何解决□子女给看□政府给看□邻居帮忙□忍着□其他
村里的娱乐活动□有（□参加□不参加）□没有
会不会去养老院□会□不会（原因：□收费高□怕给子女丢人，自己不愿去
□子女不让去□听说没有家里好□其他
生活中会遇到哪些困难？□不能自理□生病不舒服□想念子女□没有娱乐活动□子女不省心□其他
如何解决？□子女□政府□邻居帮忙□自己□其他
政府对您的帮助您满意吗□满意□不满意
对未来政府的帮扶有信心吗？□有
□没有□谁知道啊
你觉得舒服的生活应该是啥样的您当前最需要解决的问题？你对政府有什么期望或建议？。
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表1 农村老年人基本情况调查表
为了调查影响老年人的认知功能相关影响因素，我们做了一个有关《农村老年人情况调查》问卷，请各位认真作答，以便我们能够更好地研究影响因素，从而改善老年人认知功能障碍现况。
本调查问卷1-29题为选择题（第9、11题是不定项选择题，其余为单向选择题）、第30题为填空题。
没有标准答案！各位如果对这些问题有所了解，麻烦提供一下您认为的答案！非常感谢！
1、该农村老年人年龄（）
A.60-69周岁
B.70-79周岁
C.80-89周岁
2、该农村老年人性别（）
A.男性
B.女性
3、该农村老年人受教育程度（）
A.文盲
B.小学文化程度
C.初中文化程度、高中以上文化程度
4、工作情况（）
A.农民
B.工人
C.家庭主妇以及其他
5、该农村老年人居住地属于（）
A．经济发达地区 B. 经济欠发达地区
6、该农村老年人健康状况（）
A. 基本上不生病
B. 时有小病发生
C. 有重大疾病, 久治不愈
7、该农村老年人健康意识（）
A. 健康意识较强，有病找医生
B.限于经济条件，有病随便买点药应付
C.硬扛，扛不过去找医生
D.听天由命
8、该农村老年人接受养老状况（）（本题可多选）
A.依靠子女赡养
B. 依靠自己微薄的储蓄与继续劳作
C. 依靠退休金
D.依靠养老保险
E.依靠政府、集体经济组织或其他社会救助
9、该农村老年人参加体育活动状况（）
A.经常参加
B.很少参加
C.从不参加
10、该农村老年人闲暇娱乐活动（）（本题可多选）
A.看电视、听广播等
B.打牌
C.参加集体文娱活动
D.无闲暇娱乐活动
E.其他
11、该农村老年人与其他家庭成员关系是否和谐（）
A.和谐
B.不和谐
12、该农村老年人婚姻状况（）
A.未婚
B.丧偶
C.离异
13、您知道丧偶农村老年人是否愿意再婚（）
A.愿意
B.不愿意
C.不清楚
14、有无心脏病（）
A. 有
B.无
15.有无脑血管疾病（）
A.有 B 无
16.年均总收入（）A.<=10000 B.10000~30000 C.>=30000
17.自身经济情况（）A.比较充裕 B.基本充裕 C.一般困难 D.非常困难
18.有无高血压（）A.有 B.无。