-健康自测问卷(最新版)

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体检健康调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。

健康评估问卷

健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 职业：会计师5. 居住地：北京市朝阳区二、身体状况评估1. 身高：175cm2. 体重：70kg3. BMI指数：22.9（正常范围）4. 血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg（正常范围）5. 心率：70次/分钟（正常范围）三、生活习惯评估1. 饮食习惯：主要以蔬菜、水果、全谷物、瘦肉和豆类为主，每天摄入足够的蛋白质、脂肪和碳水化合物。

2. 运动习惯：每周进行有氧运动3次，每次30分钟；每周进行力量训练2次，每次20分钟。

3. 吸烟状况：从未吸烟。

4. 饮酒状况：每周饮酒2次，每次饮酒量适中。

5. 睡眠质量：每晚保持7-8小时的睡眠时间，睡眠质量良好。

四、健康问题评估1. 是否有慢性疾病：否2. 是否有家族遗传疾病：否3. 是否有过敏史：否4. 是否有手术史：否5. 是否有精神压力大：是，工作压力较大，但能够有效应对。

五、心理状况评估1. 自我评估心理健康状况：良好2. 是否有焦虑症状：否3. 是否有抑郁症状：否4. 是否有睡眠问题：否5. 是否有社交困难：否六、其他评估1. 是否定期进行体检：是，每年进行一次全面体检。

2. 是否接种疫苗：是，按照国家免疫规划接种疫苗。

3. 是否有药物过敏史：否4. 是否有服用长期药物：否综合评估结果：根据您提供的信息，您的健康状况良好。

您的身体指标、生活习惯、健康问题、心理状况等方面都处于正常范围内，没有明显的健康问题。

您的饮食习惯健康，运动量适中，睡眠质量良好，这些都对您的健康起到了积极的促进作用。

您也很关注自己的健康，定期进行体检，接种疫苗，这些都有助于预防疾病的发生。

建议您继续保持良好的生活习惯，并定期进行体检，保持身心健康。

请注意：以上评估结果仅基于您提供的信息，为了更准确地评估您的健康状况，建议您咨询专业医生或进行进一步的体检。

健康自测问卷

健康自测问卷姓名：__________________健康自测：这是难得的机会让我们检视自己的身体状况，因为多数疾病的发生与日常生活及饮食习惯息息相关，如下列情况存在，那就意味着您的生活与营养摄取有必要做相应的调整，请填妥问卷，我们给予专业的建议。

（请打勾）
减肥增重历史
1、曾经试过的减肥/增重方法？___________________________
2、是否有效？________________________ 什么原因？中途中断缺乏恒心经济因素缺乏信心家人反对副作用反弹
3 这次想减肥、增重多少斤？____________________________
4、现在为什么想减肥/增重？a、_________________________ b、__________________________c、_______________________________
5、你认为是什么原因导致你有体重困扰？
产后药物遗传内分泌失调便秘熬夜从小胖情绪困扰三餐不定暴饮暴食喜甜食/油炸食物食欲不佳其他：
饮食与作息
每天一到二次大便有无其他______天一次/一天___________次
最想改善身型哪个部分？腰围臀围肚腩大腿小腿上臂背阔全身
最想改善皮肤的什么问题？皮肤暗哑黑头暗疮/粉刺毛孔粗大/T字部位分泌过盛皮肤过敏色斑黑眼圈/眼袋
说明：1，腰臀比例:腰臀比值=腰围/臀围(男性>0.9 女性>0.85 ，可以认为是上身型肥胖)
2，脂肪率：脂肪含量超出标准是肥胖的本质。

有些人虽然体重、BMI没有超出正常范围，但脂肪含量超标，可被认为是隐形肥胖，也是潜在的需要进行体重和健康管理的对象。

姓名性别身高基础代谢标准值：年龄生日电话。

健康状况问卷(HSQ-39)

健康状况问卷(HSQ-39)健康状况问卷（HSQ-39）1. 个人信息- 姓名：- 出生日期：- 性别：- 联系- 居住地址：2. 一般健康状况- 你是否觉得自己身体健康？（是/否）- 如果否，请简要说明原因：3. 生活惯- 你是否每天保持足够的睡眠？（是/否）- 你是否每天有规律的饮食？（是/否）- 你是否经常参加体育锻炼？（是/否）- 你是否有吸烟的惯？（是/否）- 你是否有喝酒的惯？（是/否）- 如果有吸烟或喝酒的惯，请填写以下问题：- 你每天吸烟的数量：- 你每天喝酒的数量：4. 身体症状- 请在以下症状前标记适用的选项，1代表偶尔，2代表有时，3代表频繁：- 头痛（1/2/3）- 胃痛（1/2/3）- 呼吸困难（1/2/3）- 便秘（1/2/3）- 腹泻（1/2/3）- 肌肉疼痛（1/2/3）- 心慌（1/2/3）- 失眠（1/2/3）- 其他（请注明）：5. 疾病状况- 你是否患有以下疾病？（是/否）- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 癌症- 高血脂- 慢性呼吸系统疾病- 骨质疏松- 抑郁症- 其他（请注明）：6. 其他问题- 请在以下问题前标记适用的选项，1代表是，2代表否：- 你是否定期接受体检？（1/2）- 你是否在医生的指导下服用药物？（1/2）- 你是否定期进行眼科检查？（1/2）- 你是否每年接种流感疫苗？（1/2）- 你是否接受过手术治疗？（1/2）谢谢您填写健康状况问卷（HSQ-39）。

以上信息将有助于评估您的整体健康状况。

请在第1页填写个人信息并按照指示回答每个问题。

如果有任何问题，请咨询医生。

保持健康！Please note that the above document is a sample template for a health status questionnaire (HSQ-39) and should be tailored to suit your specific requirements.。

健康评估问卷

健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 联系方式：二、身体状况1. 身高(cm)：2. 体重(kg)：3. 是否有慢性疾病？若有，请列举：4. 是否有家族疾病史？若有，请列举：5. 是否有过敏史？若有，请列举过敏源：三、饮食习惯1. 每日膳食结构（请填写所占比例）主食：蔬菜：水果：蛋白质（肉类、豆类等）：奶制品：饮料（含酒精饮品）：零食：2. 您是否有特殊饮食需求？若有，请说明：四、运动习惯1. 您每周进行体育锻炼的频率是多少次？2. 您每次锻炼的时间是多长？3. 您主要进行的运动类型是什么？4. 是否参加过体育竞赛或者长期剧烈运动？若有，请说明：五、睡眠质量1. 您每晚的睡眠时间是多少小时？2. 您是否有入睡难点或者睡眠不深的问题？若有，请说明：3. 您是否有时常醒来或者早醒的情况？若有，请说明：六、心理健康1. 您是否时常感到压力大或者焦虑不安？若有，请说明：2. 您是否时常感到情绪低落或者抑郁？若有，请说明：3. 您是否时常感到疲劳或者缺乏动力？若有，请说明：七、生活习惯1. 您是否有吸烟或者饮酒的习惯？若有，请填写每天的数量：吸烟（支）：饮酒（杯）：2. 您是否有长期处于工作或者学习压力下？若有，请说明：八、健康问题1. 您是否有以下健康问题？请勾选。

- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肥胖- 高血脂- 骨质疏松- 肾脏疾病- 呼吸系统疾病- 消化系统疾病- 神经系统疾病- 其他（请注明）：2. 您是否有其他健康问题或者需要特殊关注的事项？若有，请说明：九、补充信息请在此处补充您认为对于健康评估有匡助的任何其他信息：以上是健康评估问卷的标准格式，通过填写这份问卷，我们能更全面地了解您的身体状况、生活习惯和健康问题。

这将有助于我们为您提供更准确的健康评估和建议。

感谢您的配合！。

健康状态自我评估问卷(PHQ-15)

健康状态自我评估问卷(PHQ-15)尊敬的参与者：感谢您参与我们的健康状态自我评估问卷(PHQ-15)。

本问卷旨在帮助您了解自己的健康状况，以便我们为您提供更准确的评估和建议。

请您根据过去一个月内的实际情况，回答以下问题。

请您在回答问题时，尽量做到客观、真实。

我们将对您的回答保密，并仅用于本次研究。

问题1：您感到身体疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题2：您感到疲乏的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题3：您感到头昏眼花的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题4：您感到胸闷的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题5：您感到呼吸困难的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题6：您感到胃部不适的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题7：您感到关节疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题8：您感到恶心或呕吐的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题9：您感到晕车的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题10：您感到肌肉疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题11：您感到头痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题12：您感到皮肤瘙痒的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题13：您感到焦虑的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题14：您感到抑郁的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题15：您感到紧张的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)请您根据自己的实际情况，对以上问题进行评分。

健康素养自测问卷

健康素养自测问卷1.您体检的频率是：A、没做过体检B、半年1次C、1年1次D、2-3年1次E、超过3年1次2.您是否主动获取医疗保健知识？A、是B、否（跳至4题）3.您获取保医疗健知识的途径是：A、电视B、上网C、广播D、图书和报刊杂志E、卫生机构及医生F、参与社区活动G、其他4.您如厕观察大小便吗？A、从不B、偶尔C、经常5.您自测血压、心率吗？A、从不B、偶尔C、经常6.您出差或旅游带常用或急救药品吗？A、从不B、偶尔C、经常7.您做私家车或出租车时系安全带吗？A、从不系B、有时系C、每次都系8.您经常晒太阳吗？A、从不B、偶尔C、经常9.您认为以下血压哪个最健康？A、140/90mmHgB、120/80mmHgC、150/100mmHgD、不知道10.您认为成年人体温的理想范围是？A、35-36℃B、36-37℃C、37-38℃D、不知道11.您认为成年人最理想的脉搏次数是？A、35-50次/分钟B、51-70次/分钟C、71-90次/分钟D、>90次/分钟E、不知道12.您认为成年人每天的食盐摄入量不能超过多少？A、小于6克B、小于8克C、小于10克D、小于12可E、不知道13.您认为成年人正常体重指数（体重kg/身高㎡）是多少？A、≦18.5B、18.5-24.9C、25-29.9D、30以上E、不知道14.您认为成年人正常腰围是多少？男性A、≦80cmB、≦85cmC、≦90cmD、≦95cmE、不知道女性A、≦70cmB、≦75cmC、≦80cmD、≦85cmE、不知道15.您认为成年人空腹血糖正常值是多少？A、小于3.89mmol/LB、3.89-6.1mmol/LC、6.1-7.0mmol/LD、≧7.0mmol/LE、不知道16.您认为成年人总胆固醇理想值值是多少？A、小于5.2mmol/LB、5.2-6.1mmol/LC、大于6.mmol/LD、不知道17.您的性别？A、男B、女18.您的年龄是。

健康测评问卷

健康测评问卷1. 你患有慢性疲劳症吗？指导语：请你根据自己的实际情况，如实回答每道题。

（1）不想吃油腻的食物。

是否（2）早上起床时觉得精神很好。

是否（3）不知不觉地喜欢用双手托腮靠在桌子上。

是否（4）很乐意与领导或群众见面。

是否（5）眼看电车或汽车进站，也懒得跑几步赶上去。

是否（6）说话声音洪亮、滔滔不绝。

是否（7）对别人的谈话不放心。

是否（8）不想靠喝茶或咖啡来提神。

是否（9）上楼梯时容易绊脚。

是否（10）饭菜中不喜欢加香辣调料。

是否（11）眼睛总是睁不开似的。

是否（12）自觉记忆力很好。

是否（13）容易拉肚子或便秘。

是否（14）体重保持不变或略有增加。

是否（15）写起文章来不顺利。

是否（16）很少失眠。

是否（17）总觉得两手发僵发冷变硬。

是否（18）很少抽烟或喝酒。

是否（19）坐下来总想把脚放在桌椅上歇歇。

是否（20）很少打哈欠。

是否2.你的身体健康吗？指导语：请你根据自己的实际情况，如实回答每道题。

（1）你是否抽烟？是否（2）你是否每天喝酒？是否（3）你经常吃蔬菜吗？是否（4）你每天都吃肉吗？是否（5）你喜欢吃熏腌制食品吗？是否（6）你经常吃水果吗？是否（7）你喜欢吃甜食吗？是否（8）你喜欢吃较咸的菜吗？是否（9）你在每次吃饭前都有点饥饿感吗？是否（10）你小便的次数是否比别人多？是否（11）你是否经常咳嗽、痰多或胸痛？是否（12）你白天辛勤劳动后，晚上能快速入睡吗？是否（13）你的头颈是否明显地比他人粗并容易出汗吗？是否（14）你是否不断地在消瘦？是否（15）你是否至少早晚刷两次牙齿？是否（16）你的指甲和眼结膜是否显得淡白色？是否（17）你是否很少洗手？是否（18）你是否每天大便一次？是否（19）你是否经常出牙血、鼻血或有“乌青块”？是否（20）每次感冒，你是否必须服药才会好？是否（21）你每天运动吗？是否（22）你是否每天看电视超过三小时？是否（23）你的体重是否明显超重？是否（24）你定期检查身体吗？是否3.你患有紧张症吗？指导语：请如实回答以下各题，如果不如实回答，测评结果将不正确。

健康史自测问卷

健康史自测问卷1.您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管E、心力衰竭F、糖尿病G、肥胖症H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病J、骨质疏松K、痛风L、恶性肿瘤M、风湿免疫性疾病N、精神疾病O、高血压P、其他2.您是否患有以下明确诊断的疾病或异常？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、脂肪肝F、糖尿病G、慢性胃炎或胃溃疡H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病J、骨质疏松K、幽门螺旋杆菌感染L、胃息肉瘤M、肠道息肉N、哮喘O、慢性胰腺炎P、慢性肝炎或肝硬化Q、慢性胆囊炎、胆石症R、肺结核S、风湿性关节炎T、前列腺炎或肥大U、慢性乳腺疾病V、血脂异常W、人乳头瘤病毒（HPV）感染X、尿酸高Y、恶性肿瘤Z、高血压3.请填写您别确诊为上述疾病或异常的年龄：岁4.您是否对以下药物或食物过敏？（可多选）A、无B、青霉素C、磺胺类D、链霉素E、头孢类F、鸡蛋G、牛奶H、海鲜I、花粉或尘螨J、粉尘K、洗洁剂M、化妆品N、其他5.您是否长期服用以下药物？（可多选）A、无B、降压药C、降糖药D、降脂药E、降尿酸药F、抗心律失常药G、缓解哮喘药物H、解热镇痛药（如布洛芬等）I、强的松类药物J、雌激素类药物K、利尿药L、镇静剂或安眠药M、中草药N、避孕药O、抗抑郁药P、其他6.您是否做过以下手术？（可多选）A、无B、头颅（含脑）C、眼D、耳鼻咽喉E、口腔及面部F、颈部或甲状腺G、胸部（含肺）H、心脏（含心脏介入）I、外周血管J、胃肠K、肝胆L、肾脏M、脊柱N、四肢及关节O、膀胱P、妇科R、乳腺S、前列腺T、其他7.您的性别？A、男B、女8.您的年龄是。

9.您的民族？A、汉族B、少数民族10.您的婚姻状况是？A、未婚B、已婚C、丧偶D、离婚E、其他11.您的文化程度？A、小学及以下B、初中C、高中D、大专E、本科F、研究生及以上12.如果方便请留下您的姓名和联系方式。

健康问卷(最全)

健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。

一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急□便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（4）上几层楼梯□□□（5）上一层楼梯□□□（6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（7）步行1600米以上的路程□□□（8）步行800米的路程□□□（9）步行100米的路程□□□（10）自己洗澡、穿衣□□□7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（1）减少了工作或其他活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□（4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？是不是（1）减少了工作或活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）干事情不如平时仔细□□9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？□完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大10. 总体来讲，您的健康状况是□非常好□很好□一般□差□和去年一样11．您每周睡眠时间保证在几个小时?□30小时□40-50小时□56小时以上12. 您的睡眠质量如何?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题三、运动习惯调查问卷：1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽\普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动(拳击等) □马术\高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□1年□2年-4年□4年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________ 7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快,出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□15分钟□15-30分钟□30- 60分钟□60-120分钟□2小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上7点后11.您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中\小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备\条件有哪些,并希望拥有相关健身计划?□哑铃\杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它_______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3次/周□3次以上/周□5次以上/周14.您每次运动前是否进行8-15分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5分钟□10分钟□15分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是_____________(请注明受伤位置及损伤名称) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标:第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22.您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类: □香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________□饮料: □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□没有计划26.您在运动后几小时进餐？□ 2小时左右□1小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________□饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每15-20分钟补水100毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯250ml）□ 8杯以上□ 5-8杯□ 3-5杯□ 3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃，1-2次/天□每天吃，大于2次/天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□水果□坚果□豆干□奶制品□油炸食品□其它_____________ 32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它_______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是_____________35.平时吃饭的速度？□15分钟之内□15-30分钟□30分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率?早餐□5次以上□3-4次□1-2次午餐□5次以上□3-4次□1-2次晚餐□5次以上□3-4次□1-2次38.您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□肯德基（麦当劳）□煎饼□其它______________41.您在晚9点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2片面包、馒头2两）□每天4份或以上□每天2-4份□每天1-2份□不吃或每天少于1份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3碗以上□2-3碗以上□1-2碗□1碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1个，葡萄3两、西瓜5两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于1份□每天1-2份□每天2-3份□每天3-4份□每天4份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（1份相当于猪牛排1片约手掌大小，1厘米厚；鸡小腿1个、虾1两）?□不吃或每周少于1份□每周1-3份□每周4-6份□每天1份□每天2份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天2杯以上□每天一杯□每周4-6杯□每周1-3杯□不喝或每周少于一杯，原因_______ 47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素C □维生素E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他_______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。

健康自测问卷(最新版)

健康体检自测问卷（试行）—、基本信息姓名： ____________________ 性别：□男 □女出生日期： _____ 年_月 ________ 日身份证号： ________________ 民族：□汉族 □少数民族 _________ 出生地： ________ 省 ____ 市—县婚姻状况：□未婚 □已婚（含同居）□丧偶 □离异 □其他联系电话:二、健康史一家族史1- 1请选择疾病的名称：（可多选）疾病 N精神疾病0. 其他三、健康史-现病史M.哮喘 N.慢性胰腺炎 0.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病文化程度： □小学及以下 □初中□咼中□中专及技校 □大学本科/专科 □研究生及以上职业：□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌 M.鼻咽癌N.宫颈癌0. 子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称否A.1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？是 B.□现役军人 □自由职业者 □个体经营者□无业人员 □退（离）休人员 □其他医保类别：□城镇职工医保 □城镇居民医保□新农合医保 □其他 1•您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？A.B-否A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D. 外周血管病E.心力衰竭 F.糖尿病G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松K.痛风恶性肿瘤M.风湿免疫性2您是否患有明确诊断的疾病或异常?A.是B.2- 1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有,请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃渍疡幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K. 肠道息肉L.慢性阻塞性肺病V.人乳头瘤病毒（HPV）感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤乙其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E. 食管癌 F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K. R.甲状腺癌骨癌L.s.皮肤癌膀胱癌M.鼻咽癌T-其他N.宫颈癌0- 子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌2- 3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄__________ 岁。

健康自测100问(最新版)

正确使用健康100问健康100问——会用——平台健康100问——不会——工具使用它的好处：1、了解身体状况：头晕（高血压、颈椎、睡眠不好、神经性）2、促单：不同的年龄、问题的多少（归几大系统）可以用哪些产品3、正确搭配产品：让顾客花最少的钱达到最好的效果、主次分清4、健康百问开拓陌生市场5、帮助伙伴增加信心6、更好服务顾客7、体现业务员的专业性，作为有力证据、没有它：（1）无法给顾客优质准确服务（2）用一段产品后再通过100问看顾客身体的改善一、血液循环系统（1——13）1、头痛或长期头痛：高血压、血压低、缺少VB、坐月子受风、缺镁、缺铜、铁等都会痛前额带着眼眶痛：是肠胃不好（胃经不好）后头痛：是膀胱经不通，肾不好两侧痛：是肝胆的问题，主要是胆。

症状：眼睛发花、早起口苦左侧痛：与肝血不足有关（来月经头疼）右侧痛：与肺气不降有关头痛如裹：脾运化不好头顶痛：（百会穴）肝经弱症状：干呕、手指甲和嘴唇发青紫色、四肢冰凉腹痛眉棱：鼻炎、鼻窦炎头疼抬头难：脾湿，四肢无力，主要是吃得好，运动少，代谢不好，年轻时纵欲过度，同时可能会有发冷恶心头痛咽干：与心肾有关，气短，小便发红，皮肤干燥。

血虚头痛：气血两虚，有严重的淤血，可能会有顽固性头疼或喷射状头痛，一定到医院去看。

淤血头痛：脑出血2、头晕：分眩和晕，与肝经有关。

眩：气虚或低血压晕：与肝经有关（问有没有受过外伤、颈椎腰椎）气血虚（血压高、饭后晕是血脂稠、贫血，蹲着站起来时晕是血压低），饭前晕低血糖，或与缺铁、钴、钠、锌、铜有关3、健忘、头脑不清：膀胱经弱肾经不足，气供脑不足。

气推血，血推氧，氧供全身供大脑。

老年人是与小脑萎缩，心血不足引起的阳虚。

小脑主管运动和肢体神经，大脑主观思维语言神经，脑干管呼吸神经。

有人吃的过饱，气血集中在胃里消化食物，血液供给不足，也会出现健忘，头脑不清的情况4、注意力不集中：阳虚证、气血虚、缺乏营养、注意力不集中是是肾不好、肾阴虚、内热、上气不足（心肺为上）（膀胱肾为下）、血循环弱，肺气不足不能不能将藏于肾中的元气调上来5、高、低血压或血脂或待查：110/70 120/80 正常收缩压：高压。

健康评估问卷

健康评估问卷1. 个人信息姓名：张三年龄：30岁性别：男职业：白领联系方式：手机号码2. 健康状况2.1 身高体重指数身高：180cm体重：75kg身高体重指数（BMI）= 体重（kg）/ 身高（m）^2 BMI = 75 / (1.8^2) ≈ 23.15结果：正常体重2.2 饮食习惯每日饮食结构：早餐：牛奶、麦片、水果午餐：米饭、肉类、蔬菜晚餐：面条、豆腐、蔬菜饮食习惯：均衡饮食，适量摄入各类食物，少油少盐，多蔬果。

2.3 运动习惯每周运动频率：3次运动方式：慢跑、篮球、游泳每次运动时长：1小时运动强度：中等强度运动习惯：定期参加运动，保持身体活跃。

2.4 睡眠质量每晚睡眠时长：7-8小时睡眠质量：良好睡眠习惯：保持规律的作息时间，睡前放松，减少使用电子设备。

2.5 抽烟和饮酒情况抽烟情况：不吸烟饮酒情况：偶尔饮酒，每周1-2次，每次1-2杯。

3. 健康问题3.1 身体状况目前身体状况：健康良好过去一年内是否有以下疾病史：- 感冒：无- 发烧：无- 咳嗽：无- 呕吐：无- 腹泻：无- 头痛：偶尔- 胃痛：无- 腰痛：无- 关节疼痛：无- 心脏疾病：无- 高血压：无- 糖尿病：无- 癌症：无- 其他疾病：无3.2 心理健康近期是否有以下心理问题： - 焦虑：无- 抑郁：无- 压力过大：偶尔- 失眠：无- 其他心理问题：无4. 健康目标4.1 体重管理目标体重：70kg实现目标的计划：继续保持健康的饮食和运动习惯，适量减少高热量食物摄入。

4.2 健康饮食目标：进一步改善饮食结构，增加蔬果摄入，减少糖和盐的摄入。

4.3 锻炼计划目标：增加运动频率，每周至少5次，增加运动时长和运动强度。

4.4 健康检查目标：每年进行一次全面的健康检查，包括身体检查、血液检查、视力检查等。

5. 总结综合评估结果显示，张三先生目前的健康状况良好。

他保持着正常的体重，均衡的饮食习惯，适度的运动频率和睡眠质量。

他不吸烟，偶尔饮酒。

健康自测调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的健康状况，为您提供更精准的健康建议，我们特开展此次健康自测调查。

本问卷旨在收集您的个人健康信息，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

请您根据自己的实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（3）18-25岁（4）26-35岁（5）36-45岁（6）46-55岁（7）56岁以上3. 职业：（8）学生（9）白领（10）自由职业者（11）工人（12）农民（13）军人（14）其他4. 学历：（15）小学及以下（16）初中（17）高中/中专（18）大专（19）本科（20）硕士及以上二、生活习惯5. 睡眠质量：（21）非常好（22）良好（23）一般（24）较差（25）非常差6. 每日睡眠时间：（26）7-8小时（27）5-6小时（28）4小时以下（29）8小时以上7. 饮食习惯：（30）均衡饮食（31）偏食（32）节食（33）暴饮暴食8. 早餐习惯：（34）规律吃早餐（35）偶尔吃早餐（36）不吃早餐9. 运动频率：（37）每天（38）每周3-5次（39）每周1-2次（40）偶尔运动（41）不运动10. 喝酒频率：（42）每天（43）每周1-2次（44）每月1-2次（45）偶尔喝酒（46）不喝酒11. 吸烟情况：（47）每天（48）偶尔（49）戒烟（50）不吸烟三、健康状况12. 近一年内是否有以下症状？（多选）（51）头晕（52）失眠（53）乏力（54）食欲不振（55）关节疼痛（56）消化不良（57）胸闷（58）心悸（59）其他（请注明）13. 近一年内是否患有以下疾病？（多选）（60）高血压（61）糖尿病（62）心脏病（63）中风（64）癌症（65）其他（请注明）14. 近一年内是否接受过健康体检？（66）是（67）否15. 如果接受过健康体检，以下指标是否在正常范围内？（多选）（68）血压（69）血糖（70）血脂（71）心电图（72）其他（请注明）四、心理状态16. 近期心理压力程度：（73）非常大（74）较大（75）一般（76）较小（77）非常小17. 近期是否有以下心理问题？（多选）（78）焦虑（79）抑郁（80）易怒（81）自卑（82）其他（请注明）五、其他18. 您对健康知识的了解程度：（83）非常了解（84）比较了解（85）一般（86）不太了解（87）完全不了解19. 您认为影响健康的最大因素是：（88）遗传（89）生活习惯（90）心理因素（91）环境因素（92）其他（请注明）20.。

个人健康问卷表

个人健康调查问卷
填表日期：年月日姓名性别
所在学校家长联系电话
第一部分：个人健康情况
家族遗传病史否是详述：
既往先天性疾病史（如心脏病、哮喘、
癫痫等）否是详述：
既往外伤史否是详述：
既往手术史否是详述：
过敏史否是详述：
身体健康状况良好较弱详述：
能否正常参加体育体能锻炼是否
第二部分：安全防疫调查（本人及同住家庭成员）
是否被诊断为新冠病毒肺炎确诊或疑似病例是否是否与新冠病毒肺炎确诊病例或疑似病例密切接触是否
近期是否与来自疫情高风险地区或有病例报告社区旅居
是否史的人密切接触
近期是否去过疫情高风险地区或有病例报告社区是否是否被留验站集中隔离观察或留观后已接触医学观察是否近期有无发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状有无备注：“近期”指填表日期前14天
对以上提供健康信息的真实性负责，如因信息不实引起健康安全问题，愿承担由此带来的全部法律责任。

学生签字：家长确认：。

健康自测问卷(最新版)

健康体检自测问卷一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话：二、健康史—家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E. 糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他2-3 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。

大学生健康自测问卷

大学生健康自测问卷
1、你的性别？【单选题】
○ 男
○ 女
2、不仅仅只有女人是水做的，你每天喝水量？【单选题】
○ 很少喝水，忘记喝水
○ 有事没事，端个水杯
○ 即使不渴，也要喝水
○ 喝水填肚，我是水牛
3、朋友敬你啤酒时，你第一口喝多少？【单选题】
○ 打死也不喝酒
○ 喝一口意思一下
○ 喝一半左右
○ 一口闷了
4、平均每天锻炼30分钟，做得到吗？【单选题】
○ 必须，生命在于运动
○ 每天？逗我玩呢吧，3天差不多
○ 懒得动
5、每天是否23点之前睡觉,早睡早起？【单选题】
○ 是，闻鸡起舞
○ 否，越夜越嗨
6、睡眠质量如何？【单选题】
○ 睡嘛嘛香
○ 有时辗转反侧，无心睡眠
○ 差，睡了居然跟没睡一样
7、每天吃多少蔬菜和水果？【单选题】
○ 几乎不吃水果和蔬菜
○ 水果蔬菜天天有
○ 水果蔬菜达人
8、你挑食吗？【单选题】
○ 是，经常挑食
○ 有点儿挑食
○ 一点儿也不挑。

健康调查问卷

健康调查问卷
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1. 性别：
- 男
- 女
2. 年龄：
3. 职业：
4. 您是否每天进行适量的运动？
- 是
- 否
5. 如果您进行运动，请分享您每周进行运动的频率、持续时间和运动的类型：
---
饮食惯
6. 您每天吃几餐？
7. 您每天摄入的蔬菜和水果数量是多少？
8. 您是否遵循均衡饮食原则？
- 是
- 否
9. 您是否有任何特殊饮食要求或食物过敏？如果是，请注明：---
睡眠质量
10. 您每晚睡眠的平均时间是多少小时？
11. 您是否经常感到疲劳或睡眠不足？
- 是
- 否
12. 您是否有失眠问题？
- 是
- 否
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健康状况
13. 您是否有慢性疾病（例如高血压、糖尿病、心脏病等）？如果是，请注明：
14. 您是否有家族遗传性疾病史？如果是，请注明：
15. 您是否经常摄入药物或补充剂？如果是，请注明种类和用途：
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心理健康
16. 您是否经常感到焦虑或压力？
- 是
- 否
17. 您是否有寻求过心理咨询或治疗？如果是，请注明原因和疗程：
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谢谢您花时间填写本调查问卷！您的反馈对于我们的研究非常重要。

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健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话：二、健康史—家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E. 糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他2-3 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。

四、健康史-过敏史3.您是否出现过过敏？ A.是 B.否3-1请选择过敏源？（可多选）A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E.鸡蛋F.牛奶G.海鲜H.花粉或尘螨I.粉尘 J.洗洁剂 K.化妆品 L.其他五、健康史-用药史4.您是否长期服用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上） A.是 B.否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）D.降尿酸药E.抗心律失常药F.缓解哮喘药物G.解热镇痛药（如布洛芬等）H.强的松类药物I.雌激素类药物J.利尿剂K.镇静剂或安眠药L.中草药 M.避孕药 N.抗抑郁药物 O.其它六、健康史-手术史5.您是否因病进行过手术治疗？ A.是 B.否5-1.请您选择手术的部位？（可多选）A.头颅（含脑）B.眼C.耳鼻咽喉D. 颌面部及口腔E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）G.心脏（含心脏介入H.外周血管I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱M.四肢及关节 N.膀胱 O.妇科 P.乳腺 Q.前列腺 R.其它七、健康史-月经生育史6.您第一次来月经的年龄：岁7.您是否绝经？ A.是 B.否7-1.绝经年龄：岁8.您的结婚年龄：岁9.您是否生育过？ A.是 B.否9-1.初产年龄：岁,生产次 ,流产总次数次9-2.您的孩子是母乳喂养吗？ A.是 B.否9-3.哺乳时间月9-4.您是否曾患有妊娠糖尿病？ A.是 B.否9-5.您是否曾患有妊娠高血压？ A.是 B.否八、躯体症状（最近3个月）10. 您感觉身体总体健康状况如何? A.好 B.一般 C.差11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常12.您视力有下降吗？ A.没有 B.轻微 C.明显13.您听力有下降吗？ A.没有 B.轻微 C.明显14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常16.您有明显的咳嗽、咳痰吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常17.您有过咳痰带血或咯血吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常20.您感到低热（体温偏高）吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常21.您感到头晕或头昏吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常24.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常26.您双下肢水肿吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常27.您排尿困难吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常30.您出现过柏油样便或便中带血吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%） A.是 B.否32.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗（与月经周期无关）？ A.是 B.否33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？ A.是 B.否34.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外） A.是 B.否34-1疼痛的部位？ A.头 B.颈肩 C.咽喉 E.腰背 F.胸部 G.腹部 H.四肢 I.关节九、生活习惯-饮食35.您通常能够按时吃三餐吗？ A.能 B.基本能 C.不能36.您常暴饮暴食吗？ A.是 B.否37.您常吃夜宵吗？ A.不吃 B.偶尔吃 C.经常吃38.您参加请客吃饭（应酬）情况？A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周）C.经常参加（3-5次/周）D.非常频繁（＞5次/周）39.您的饮食口味？ A.清淡 B.咸 C.甜 D.高油脂 E.辛辣 F.热烫40.您的饮食偏好？A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐F.喝粥（≥2次/天）G.其他41.您的主食结构如何？ A.细粮为主 B.粗细搭配 C.粗粮为主 D.不好说42.您喝牛奶吗？ A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周） D.每天都喝（＞5次/周）43.您吃鸡蛋吗？ A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（3-5次/周） D.每天都吃（＞5次/周）44.您吃豆类及豆制品吗 A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（≥3次/周）45.您吃水果吗？ A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（3-5次/周） D.每天都吃（＞5次/周）46.您平均每天吃多少蔬菜？A.＜100g B. 100～200g C. 200～500g D. ＞500g47.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？A.＜50g B.50～100g C. 101～250g D. ＞250g48.您吃肥肉吗？ A.不吃 B.偶尔吃一点 C.经常吃49.您吃动物内脏吗？ A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（≥3次/周）50.您吃鱼肉或海鲜吗？ A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（≥3次/周）51.您喝咖啡吗？ A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周） D.每天都喝（＞5次/周）52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A.不喝B.偶尔喝(1-2次/周)C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）十、生活习惯-吸烟53.您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）53-1.您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前）支53-2.您持续吸烟的年限？（含戒烟前）年53-3.您戒烟多长时间了？年十一、生活习惯-饮酒54.您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A.不喝 B.喝 C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）54-1.您一般喝什么酒? A.白酒 B.啤酒 C.红酒 D.什么都喝54-2.您每周喝几次酒？（含戒酒前） A.1～2次 B.3～5次 C.＞5次54-3.您每次喝几两？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A.1～2两B.3～4两C.＞5两54-4.您持续喝酒的年限？（含戒酒前）年54-5.您戒酒多长时间了年十二、生活习惯-运动锻炼55.您参加运动锻炼吗？A.不参加B.偶然参加C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼＞30分钟）55-1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）A.散步B.慢跑C.游泳D.骑自行车E.爬楼梯F.球类G.交谊舞H.瑜伽I.健身操J.力量锻炼K.登山L.太极拳M.其他55-2.您每周锻炼几次？ A.1～2次 B.3～5次 C.＞5次55-3.您每次锻炼多次时间？ A.＜30分钟 B.30～60分钟 C.＞60分钟55-4. 您坚持锻炼多少年了？年56.您工作中的体力强度？A.脑力劳动为主B.轻体力劳动C.中度体力劳动D.重体力劳动E.不工作56-1.您每周工作几天？ A.＜3天 B.3～5天 C.＞5天56-2.您每天平均工作多长时间？小时57.除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？A.＜2小时B.2～4小时C.4～6小时D.＞6小时十三、环境健康58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质？A.无或很少B.噪音、震动C.电磁辐射D.粉尘E.化学污染F.空气污染G.建筑装修污染H.烹饪油烟I.其他十四、心理健康-精神压力（最近两周）59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常60.您容易情绪激动或生气吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常61.您感到精神紧张，很难放松吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常62.您比平常容易紧张和着急吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常63.您容易发脾气，没有耐性吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常64.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常65.您容易焦虑不安、心烦意乱吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常66.您感觉压抑或沮丧吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常67.您注意力集中有困难吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常十五、睡眠健康68.最近1个月，您的睡眠如何？ A.好 B.一般 C.差68-1您睡眠差的主要表现：A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短F.其他68-2.影响您睡眠差的主要原因：A.工作压力过大B.负性生活事件C.环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等)D.身体不适或疾病E.气候变化F.药物G.倒班或倒时差H.其他69.您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）A.＜5小时B.5～7小时C.7～9小时D.＞9小时十六、健康素养70.您多长时间做一次体检？A.从来不做 B.半年 C.1年 D.2～3年 E.＞3年71.您是否主动获取医疗保健知识？ A.是 B.否71-1.您获取医疗保健知识的途径？A.电视B.广播C.图书和报刊杂志D.上网E.卫生机构及医生F.其他72.您入厕观察二便（大小便）吗？ A.从不 B.偶尔 C.经常73.您自测血压、心率吗？ A.从不 B.偶尔 C.经常74.您出差或旅游带常用或急救药品吗？ A.从不 B.偶尔 C.经常75.您乘坐私家车或出租车时系安全带吗？A.从来不系 B.有时系 C.每次都系76.您经常晒太阳吗？A.从不 B.偶然 C.经常77.您认为以下血压值哪个最理想？A.140/90mmHg B.120/80mmHg C.150/100mmHg D.不知道78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是？A.35～36℃ B.36～37℃ C.37～38℃ D.不知道79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是？A.30～50次/分钟B.51～70次/分钟C.71～90次/分钟D.＞90次/分钟E.不知道80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克？A.＜6克B.＜8克C.＜10克D.＜12克E.不知道81. 您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重kg/身高m2）？A.≤18.5B.18.5～24.9C.25～29.9D. 30以上E.不知道82. 您认为成年人正常腰围是？男性：A.≤80cm B. ≤85cm C. ≤90cm D. ≤ 95cm E.不知道女性：A.≤70cm B. ≤75cm C. ≤80cm D. ≤85cm E.不知道83.您认为成人空腹血糖正常值是？A.＜3.89mmol/LB.3.89～6.1 mmol/LC.6.1～7.0 mmol/LD.≥7.0 mmol/LE.不知道84.您认为成人甘油三脂正常值是？A.＜0.56mmol/LB.0.56～1.7 mmol/LC.＞1.7 mmol/LD.不知道85.您认为成人总胆固醇理想值是？A.＜5.2mmol/LB. 5.2～6.1 mmol/LC.＞6.1mmol/LD.不知道86.答完该问卷后，您对自己的健康状态感觉如何？A.很好B.比较好C.一般（还可以）D.不好或较差E.不好说87.您对该健康自测问卷的总体印象是？A.很好B.比较好C.一般（还可以）D.不好说E.较差或不好。

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