健康自测表
(完整版)身体健康自测量表
(完整版)身体健康自测量表简介本身体健康自测量表旨在帮助个人对自己的身体健康状况进行评估和监测。
通过填写以下问题，在掌握自身身体状况的基础上，及时发现问题，采取相应措施，保持健康状态。
自测问题1. 你每天的平均睡眠时间是多少小时？2. 你的饮食惯是否健康？请评估自己的饮食情况，包括是否吃足够的蔬菜水果、是否均衡摄入各类营养素等。
3. 你每周进行的体育锻炼频率是多少次？每次锻炼的时间是多久？4. 你是否经常感到身体疲劳或无力？5. 你是否存在慢性疾病或慢性病史？6. 你的体重是否维持在正常范围内？请参考BMI指数。
7. 你是否有吸烟和饮酒的惯？自测分析及建议1. 睡眠时间对身体健康至关重要。
充足的睡眠可以帮助恢复体力和大脑功能，如果你的睡眠时间远低于建议的7至9小时，建议调整作息时间，确保充足的睡眠。
2. 饮食惯直接影响身体健康。
健康的饮食包括摄入充足的蔬菜水果，合理搭配各类营养素。
如发现自己的饮食惯不健康，建议增加蔬菜水果摄入量，控制糖分和油脂摄入，避免食用过多加工食品。
3. 体育锻炼对于保持身体健康至关重要。
建议每周进行适量的体育锻炼，至少30分钟一次，3次以上。
可以选择散步、跑步、游泳等有氧运动，也可以尝试瑜伽、力量训练等。
4. 持续感到身体疲劳或无力可能是身体出现问题的信号。
如果这种情况经常发生，建议及时就医，寻求专业的医学建议和治疗。
5. 慢性疾病或慢性病史可能需要更加关注身体健康。
请定期复查相应疾病并遵循医生的治疗建议。
6. 体重和身体健康密切相关。
请计算自身的BMI指数，如体重超出正常范围，建议采取适当的饮食控制和体育锻炼来调整体重。
7. 吸烟和饮酒对身体健康产生负面影响。
如果你有这些不良惯，建议尽快戒烟和限制饮酒量。
注意事项1. 本文档仅供个人参考，不能取代专业的医学意见。
2. 如在自测过程中发现身体异常，应及时寻求医生的帮助。
3. 长期保持健康的生活方式是维持身体健康的重要保障。
身体状况自查表
身体状况自查表姓名：性别：年龄：联系电话：填表日期：身体状况自查表是一种简单而有用的工具，用于检查个体身体的健康状况。
通过填写以下信息，您可以对自己的身体状况进行初步评估。
请如实回答问题，并在需要的地方打钩或填写相应的内容。
一、基本信息1. 您的身高（cm）：2. 您的体重（kg）：3. 您的体质指数（BMI）：二、健康习惯1. 您是否每天保持至少8小时的睡眠？（是/否）2. 您是否每天坚持运动至少30分钟？（是/否）3. 您是否每天摄入足够的水分（至少8杯水）？（是/否）4. 您是否每天摄入蔬菜和水果？（是/否）5. 您是否每天避免嗜盐、嗜糖和嗜油的食物？（是/否）6. 您是否每天保持心情平稳、避免过度压力？（是/否）三、健康状况1. 您是否有任何慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？（是/否）若是，请列出具体疾病名称及治疗情况：2. 您是否有任何过敏史？（是/否）若是，请列出具体过敏原及过敏反应：3. 您是否有任何手术史？（是/否）若是，请列出具体手术类型及时间：4. 您近期是否出现过以下症状？请打钩选择。
(a) 头痛（是/否）(b) 口干咽痛（是/否）(c) 胸闷气短（是/否）(d) 消化不良、腹痛、恶心或呕吐（是/否）(e) 皮肤瘙痒或湿疹（是/否）(f) 其他（请列出）：5. 您是否服用任何药物或保健品？（是/否）若是，请列出具体药物或保健品名称及用量：四、生活环境1. 您是否经常接触环境污染物（如化学品、重金属等）？（是/否）若是，请列出具体接触物及频率：2. 您是否经常接触二手烟？（是/否）3. 您的居住环境是否干净整洁？（是/否）4. 您是否经常暴露在高噪音环境下？（是/否）五、家族病史1. 您的直系亲属中是否有人患有以下疾病？请打钩选择。
(a) 心脏病（是/否）(b) 高血压（是/否）(c) 糖尿病（是/否）(d) 癌症（是/否）(e) 其他（请列出）：2. 您的父母是否健在？（是/否）若否，请说明原因：六、其他问题请在此部分填写您认为需要补充的其他问题信息，如有需要，请简要描述您的身体状况、健康问题或疑虑：-------------------------------------------------------------------------------------以上所填写的信息仅用于自查参考，不代表专业医学建议。
个人身体检测表 - 副本
个人身体检测表 - 副本该检测表旨在记录个人身体检测数据和健康状况，以便进行定期健康评估和跟踪。
请务必填写准确可靠的信息。
基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：体征检测1. 血压- 收缩压（mmHg）：- 舒张压（mmHg）：2. 心率- 静息心率（次/分钟）：- 活动后心率（次/分钟）：3. 呼吸频率- 静息呼吸频率（次/分钟）：4. 体温- 体温（摄氏度）：5. 身高和体重- 身高（厘米）：- 体重（公斤）：各系统健康状况1. 呼吸系统- 是否有呼吸困难或咳嗽等症状？- 是否有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病史？2. 心血管系统- 是否有胸痛、心悸等症状？- 是否有高血压、冠心病、心脏病等心血管系统疾病史？3. 消化系统- 是否有胃痛、消化不良等症状？- 是否有胃溃疡、肝病、胆石症等消化系统疾病史？4. 泌尿系统- 是否有尿频、尿急、尿痛等症状？- 是否有肾脏疾病、膀胱炎等泌尿系统疾病史？5. 神经系统- 是否有头痛、失眠、头晕等症状？- 是否有中风、癫痫、帕金森病等神经系统疾病史？6. 免疫系统- 是否有免疫功能异常、易感冒等症状？- 是否有自身免疫性疾病、过敏性疾病等免疫系统疾病史？7. 其他系统- 是否有其他系统相关的症状或疾病史？补充说明请在此处补充其他需要注意的健康信息或医疗建议。
---请了解，本检测表仅用于个人记录和参考，不能替代专业医疗诊断和治疗。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请及时咨询医生或健康专家。
健康自测表
子宫肌瘤、乳腺增生；女性性机能发育不全及子宫发育不全。月经失调：功能失调性月经紊乱、闭经、痛经、经前期紧张综合症等。妇科慢性炎症：子宫颈炎、盆腔炎、外阴炎等。
皮肤科的慢性炎症
病毒、细菌、霉菌、昆虫引起的皮肤病。皮炎、湿疹、药疹，神经性皮肤病、炎症性角化病与皮肤附属器官疾病。
□消化系统疾病
胃及十二脂肠溃疡、慢性胃炎等。
□改善营养性贫血
贫血、气血不旺
□促进生长发育
面黄肌瘦、营养不良、发育不正常
□改善骨质疏松
骨质疏松、关节疼痛
□男性性功能障碍
阳痿、肾虚、肾亏
若您有任何疑问和需要，请于 美容院联系，电话：
□呼吸系统疾病
气管炎、支气管炎、支气管哮喘、胸膜炎等。
□神经精神系统疾病
神经衰弱、神经衰弱综合症、周围神经病等。
□心脑血管疾病
调节血压、调节血脂、调节血糖、富贵病、文明病
□内分泌失调
肌肤恶化、脾气急躁、妇科疾病、肥胖、更年期症状
□改善记忆
记忆力下降、注意力不集中、健忘等
□抗辐射
电脑、电视、手机电磁辐射、紫外线辐射
健康自测表
症状
详情描述
□延缓衰老
生理性和容颜性早衰
□美容护肤
容颜衰老、气色不佳、黑斑、雀斑、肝斑、老人斑、皮肤Байду номын сангаас色暗沉、毛细孔粗大、冻疮、皱纹、慢性湿疹、皮肤粗糙
□免疫保健、亚健康
抵抗力低下，反复感冒、畏寒怕冷、性欲减退、易肾虚肾亏、体力衰退、精力减退、腰酸背痛、记忆力衰退、失眠厌食、尿频尿急尿胀，肌肤皱纹增多、斑痘频生，肠胃消化不良、衰老加快、烦躁易怒、机体耐力和爆发力下降。
□排毒
面色黯淡、便秘、青春痘等
身体健康状况自测表
身体健康状况自测表（NO：）
姓名：性别：出生年月：
临床诊断症状：测查日期：
家庭住址：联系电话：
健康管理员：
基础
由于空气、水源污染，饮食中农药化肥残留物等内源性细菌、外源性细菌长期持续侵入人体，所有中老年人的身体都在不知不觉中受到不同程度的侵害。（20分）
生活方式及
饮食习惯
药
源
污
染
持续服药1----5年
1种□ 2-3种□ 3种以上□
持续服药5---10年
1种□2-3种□3种以上□
持续服药10年以上
1种□2-3种□3种□
此栏1、2、3分
此栏2、4、6分
此栏3、6、9分
自测结果
及
体质调整
建议
专家签字
心脑血管病发病概率：
注：＜40分属正常人群；40-70分属轻度人群；70-100分属中度人群；
（每项3分）
吸烟□酗酒□喜食腌制的食品□ 喜食油炸的食品□晚睡晚起□家族病史□生活不规律□每日运动低于30分钟□喜食甜食□喜食肥肉□精神郁闷□每日喝水少于6杯□喜食咸食□打麻将过度□很少吃蔬菜水果□
自
觉
症
状
每项5分
便秘□眼花□耳聋□浑身无力□老年斑□嗜睡□易感冒□
失眠□健忘□夜尿多□肢体憋胀□食欲差□肥胖□面色差□
50岁前更年期□
每项10分
心慌胸闷□头晕恶心□头昏头痛□头胀舌麻□手足麻木□
口齿不清□静脉曲张□胃寒体凉□平地摔跤□
病
史
每项10分
骨关节病（颈、腰椎病、关节炎）□白内障□哮喘□龋齿□
每项20分
高血压□冠心病□肿瘤术后□脑中风后遗症□心绞痛□高血脂□
身体状况自查表
身体状况自查表姓名：性别：年龄：体重：身高：自查项目：1. 正常体重范围：根据您的身高和年龄，正常体重范围为_________公斤至_________公斤。
2. 身体负荷评估：请根据以下项目自评您的身体负荷情况，并选择最贴近的选项。
- 日常工作强度：轻（如大部分时间坐着工作）/中等（如站立或走动工作）/重（如体力劳动工作）- 运动强度：很少或没有运动/轻度运动（每周1-2次，每次20-30分钟）/中度运动（每周3-4次，每次30-45分钟）/高强度运动（每周5次以上，每次45分钟以上）3. 饮食健康状况：- 您是否每天摄取足够的水分？是/否- 您是否每天摄取足够的蔬菜和水果？是/否- 您是否定期进食三餐，并保持规律的饮食习惯？是/否- 您是否有限制高糖、高盐、高脂肪食物的摄入？是/否4. 运动习惯：请回答以下问题：- 您是否经常参加有氧运动（如慢跑、跳绳、游泳等）？是/否- 如果是，每周参加几次，每次持续多久？- 您是否经常进行力量训练（如举重、俯卧撑、仰卧起坐等）？是/否- 如果是，每周参加几次，每次持续多久？5. 睡眠质量：请回答以下问题：- 您是否每天晚上都能保证7-8小时的睡眠时间？是/否- 您是否有入睡困难或睡眠不深的问题？是/否- 您是否有经常疲劳或昏昏欲睡的情况？是/否6. 心理健康：- 您是否定期参加放松活动（如读书、听音乐、冥想等）来缓解压力？是/否- 您是否有常常感到焦虑或情绪低落的情况？是/否- 您是否有寻求心理咨询或专业帮助的经历？是/否7. 医疗状况：请回答以下问题：- 您是否定期进行体检？是/否- 您是否有任何慢性疾病或健康问题？是/否- 您是否服用任何药物或补充剂？是/否总结：根据您的自查结果，我们可以初步评估出您的身体状况良好与有待改善的方面。
建议您根据自查表中的问题所指导，适当调整生活习惯，关注健康饮食，增加运动量，保持良好的睡眠质量，并定期进行体检。
重要提示：本自查表仅供参考，不能替代专业医疗建议。
健康自查表
健康自查表健康自查表：1、头晕、头昏：早晨醒来后头昏、头晕，可能出现了颈椎骨质增生或血粘度高等疾病；清晨浮肿：如果在起床活动20分钟后，身体浮肿还不消失的话，可能是我们肾脏或者心脏有疾病；2、心慌，饥饿感：凌迟4到5点的时候，醒来有强烈的心慌饥饿感，而且疲乏无力，知道吃早餐后不舒适的感觉才逐渐消失，提示可能有糖尿病倾向；棕色尿液：可能是肝脏除了问题；口臭：可能是为胃或者肝出现了问题，或者是牙周病引起的；口中有氨味：要格外注意肾脏的健康；眼睑苍白：提示可能患了缺铁性贫血；心慌心悸3、眼角出现模糊的灰患：说明心脏可能有问题，中年男性应马上与医生联系；脸色潮红：可能与心脏病或高血压有关；恶心想吐：除去怀孕的原因，若每天早上都是都如此，可能是慢性胃炎；舌面白而呈毛绒状态：提示免疫系统功能失调或身体出现了某种病变；眼睛瘤：除去用眼疲劳的原因外，看书或者看眼睛感到疼痛就要小心青光眼了；手发抖：可能是甲亢，也可能是帕金森氏病；手抖手麻4、吃油腻食物后肚子疼，病放射到右肩背部：很可能是患有肝胆疾病；食欲亢迚，体重却减轻：可能是患有可甲状腺机能亢迚病；没有食欲，见到有油腻食物恶心，昐疲劳：可能患有了肝炎；饭后总是出现反酸、腹胀或者腹痛等症状：提示这是我们身体积食了，要多吃新鲜蔬菜，三餐更要注意清淡，好消化；5、爬楼梯时心慌、胸闷、膝盖疼：提示心脏功能较弱；指尖比指节更粗大：可能患有较重的肺部疾病；指甲生长缓慢，没有光泽且变黄变厚：提示淋巴系统出了毛病；手背静脉突出：随着年龄增加，会出现这种现象，但也有可能是心脏病的可能；6、手掌泛红：肝脏出现问题时，因荷尔蒙失调，手掌会发红；手掌潮湿：过度兴奋或紧张时手掌会出汗，若常如此则可能是甲状腺异常；背痛：除了肌肉痛，也可能是颈椎或内脏出了问题；伸懒腰时腰疼：多数是坐姿不良导致；7、单纯头晕：若不是因为工作单调，请检查一下甲状腺；洗澡时头发容昐脱落：提示头发营养不足或者是荷尔蒙分泌异常；黑痣变大或者是新长出痣：当心是皮肤病的前兆；8、皮肤上出现非摩擦所致的红斑：有可能是肝病的前兆；打鼾：情况十分严重可能提示我们的鼻子或者呼吸道出了问题；磨牙：如果每天晚上都要磨牙，牙齿一定出了问题；必须高枕头才能入睡：提示心脏功能弱；经常因脚抽筋而惊醒：提示可能是缺钙或动脉硬化；。
健康症状自检表
性别
年龄
体重KG
身高cm
腰围cm
血压/
血糖
电话
脂肪率%
水份%
BMI:
记忆力下降
花眼/白内障
嗓子异物感
肥胖将军肚
脚后跟疼
乳头凹陷/流脓头疼/头晕ຫໍສະໝຸດ 近视/远视声音嘶哑
身体异味
容易扭伤
乳房肿块/增生
头麻/脑鸣
眉毛脱/睫毛脱
牙齿松动
大便不成形
四肢乏力
不孕不育
嗜睡/易醒
耳内潮湿/脓
牙疼/虫牙/磨牙
便溏不净/便秘
平衡差/易摔跤
流产/死胎
失眠/多梦
耳屎多/痛/痒
牙龈出血/肿
手足麻木/发青
脚臭/脚气
月经少有血块
偏头痛/健忘
耳鸣/耳聋
咳嗽，哮喘
甲亢/甲低/甲状腺结节
皮肤易青/红点
经量多/子宫肌瘤
懒语/结巴
听力下降
痰多/黄/凉
手脚热/凉/胀/出汗
手/足脱皮/冻疮
经期提前/推后
晕车/晕机
感冒时间长
痰白/黑/血
手脚抽搐/抖
皮赘/鸡眼
自汗/多汗/盗汗
白带血丝/宫颈肥大
面黄/白/黑
口臭/腥/口气重
性情急/易怒
小腿浮肿
性欲低
白带色黄/宫颈囊肿
痤疮/痘/斑
口咸/甜/酸/辣
叹气/气短/喘
关节痛/肿
尿不净/怪味
白带粘稠/稀水
唇白/唇青/唇麻
口/舌溃疡
抑郁症/无激情
易落枕/脖子硬
尿混浊/多沫
白带腥臭
眼痒/胀/凸痛
舌苔厚/黄/腻
胃痛/酸/胀凉
肩酸/麻/痛
健康100问表格(最新)
编号：日期：姓名： 性别： 年龄 ： 电话： 地址：02头晕27脂肪肝、酒精肝52气喘77腰酸背痛03健忘、头脑不清28灰指甲(手脚)、倒刺53脂肪瘤78手脚易抖04注意力不集中29白内障54消化不良79容易被吓05高.低血压或血脂（待查）3O高、低血糖或待查55食量突然增减 8O不孕不育06失眠、睡不安宁31喜吃甜食56偏食或厌食、食欲不振81女性痛经07懒床睡不饱 32体乏、倦怠57排便不是4A级82月经不调08喜吃咸食 33体重不正常增减58常腹泻 83分泌物异常34肥胖或太瘦59喜吃辛辣食物84其它妇科疾病10舌头肿胀发炎35身体异味6O易排气、胀气85精神紧张11牙齿松动易脱落36口干舌燥61易打嗝、呕吐86易梦、易做噩梦12刷牙易流血37手脚冰冷62口腔异味或口苦87晕车13身体局部麻木38富贵手、手脚脱皮63口腔发炎88常感冒并不易痊愈14肌肉酸痛 39香港脚.脚垫.脚后跟疼64手足易潮89常上火发炎15肩膀僵硬疼痛 4O潮热潮红畏寒65痔疮9O体温较热16脊椎僵硬疼痛 41易出汗（或不出汗）66胃炎或肠炎91易流鼻血17关节痛或有变形42皮肤过干或过油67溃疡（口、胃、肠）92十指没有小月牙18骨质疏松、易骨折43皮肤易长异物68结石（胆、肾、尿道）93免疫力低下19易抽筋44皮肤粗糙、暗淡69尿色深、浊、有沫94常熬夜20易怒、心情郁闷45皮肤易过敏起疹7O尿频、尿急、频繁起夜95大烟大酒21眼睛酸胀痛 46皮肤易发痒71尿等待、尿不禁（尽）96不太运动22眼疲劳或眼痒 47易咳、咽喉炎、气管炎72尿痛、尿分叉97爱吃宵夜23眼怕光或眼跳 48易打喷嚏73痛风、高尿酸98遗传史或既往病史24眼干或易流泪49经常流鼻水、鼻炎74耳鸣、耳背、耳痒99现正服用何种药物01-13 血循环系统 14-18运动系统 19-46内分泌系统（20-29主肝） 47-53呼吸系统54-68消化系统 69-84泌尿生殖系统i 85-86神经系统 87-93免疫系统 94-100其他说明：符合的项目请打“√”，为准确了解您的身体情况，请您认真填写！治病很重要，消除得病因素更重要 症状就是疾病的前兆 健康自测100问。
健康生活方式自测表
□偶尔□一周运动少于2次□每天运动30分钟~60分钟
运动强度
□无汗□微汗少喘□大汗
运动前后热身和休整
□有□无
运动方式□平缓等张有节奏□ Nhomakorabea烈易怒急躁激动
□偶尔□经常
忧郁消沉兴趣低落
□偶尔□经常
体检
□无病不体检□每年体检
通常对自身疾病了解程度
□很少□了解
通常对所用药物的作用和副作用了解程度
□很少□了解
□是□否
每天进食大约500克蔬菜
□是□否
每天进食大约50克水果
□是□否
每周吃鱼
□是□否
偏爱肉食（猪肉、牛肉、羊肉等红肉）
□是□否
经常吃豆类、豆制品
□是□否
经常喝茶
□是□否
经常喝咖啡
□是□否
吸烟
否偶尔每天半包以下每天一包以下每天一包以上
饮酒
□偶尔□经常
熬夜
□偶尔□经常
过饱
□偶尔□经常
高脂高蛋白饮食
□偶尔□经常
健康生活方式自测表
姓名
年龄
职业
身高米
体重公斤
BMI
体重指数BMI=体重（公斤）/米2
(BMI成人<20,消瘦;<25正常;25~30,轻度肥胖;30~40,中度肥胖;>40重度肥胖
儿童<20正常;20~30轻度肥胖;30~50中度肥胖;>50重度肥胖)
饮食习惯
主食：
精米面外适当进食玉米、红薯等粗杂粮
对生活方式的关注
□很少□重视
有意识调整生活方式
□是□否
有意识调节心理状态
□是□否
超级实用的自我健康评估表
超级实用的自我健康评估表NO 1【健康状况自我诊断测试表】●最近愈来愈疑虑自己的健康状况。
●动作较以前迟钝，做运动非常吃力，如乒乓球、篮球、网球等。
●容易疲倦。
●血压高。
●视力减退。
●走路容易跌倒。
●容易感觉疲劳。
●愈来愈健忘。
●皮肤失去光泽。
●最近常感冒。
●一不小心就很容易骨折。
●身体渐渐变硬，弯腰曲膝都变得笨拙。
●站不久，老想找个位子坐下。
●夏天怕热，冬天怕冷。
●虽然睡足了六~八个小时，但仍感觉疲倦。
●对周遭事物反应较为冷淡。
●对别人说的话，常反应不过来。
●到了下午，就较散慢、疲惫。
●肩膀会发酸或关节会疼痛。
●经常有力不从心的感觉。
评估:●以上的测试项目是针对身体老化以及常见的成人病~心脏病、肝病、糖尿病……等疾病所做的一项危险程度测试如果您勾选了5项以下，那要先恭喜您把身体保养得很好，但也不可因此轻忽，因为『健康状态』其实只是一种表象的动态平衡!所以必须要随时留意身体出现的异常警讯。
5~10项，表示有逐渐老化的倾向，身体器官的机能已经日渐衰退，要多加注意10项以上，建议您应该尽早前往医院做一次全身健康检查。
●如果有以上症状，医院检查又没发现数值异常，那么您要关注自身健康在这方面的潜在风险，继续关注我们其他课程，一起帮您恢复并保持健康状态!NO 2【心血管保健自我评估表】● 喜欢吃高胆固醇的食物(如蛋黄、内脏、鱿鱼、虾)● 喜欢油脂类食物(如肥肉、奶油、猪脚)● 喜欢吃油炸类食物(如盐酥鸡、炸鸡、薯条)● 喜欢吃精致甜点或冰淇淋、冰淇淋● 不喜欢吃蔬菜水果或其他高纤食物● 常吃猪油、牛油代替植物油● 肉食主义者，一餐没吃肉会很难过● 喜欢油多热量高的西式食物(如汉堡、披萨)● 喜欢重口味饮食● 喜欢喝汽水可乐含糖饮料取代白开水● 不喜欢运动● 不喜欢走楼梯，常以电梯代步● 常以坐车代替步行● 有抽烟的习惯● 经常喝酒或酗酒● 体重过重● 经常处于紧张、高压力下，没有适度的休闲生活● 没有定期体检，不注意自己的血压与血脂含量评估:● 以上都是生活中会引起心血管疾病的危险因素，勾选的项目越多，表示您的危险程度越高，● 如果勾选超过9个项目以上的，代表您绝对是心血管疾病高危险群的患者。
自测健康评定量表正式版
自测健康评定量表（Self-rated Health Measurement Scale Version1.0）指导语：本量表由48 个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。
每个问题下面有一个划分为10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上做出标记。
（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号）例如：您的睡眠怎么样？非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 -x---6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好0：表示睡眠非常差；10 表示睡眠非常好；在0---10 间：越靠近0 表明越差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案（×的位置）：5.2 表示睡眠一般。
下面请您先填上您的基本资料，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！填表时间____年_____月____日性别_________ 年龄________岁民族_________是否独生子女：1是 2 否是否学生干部：1是 2 否专业：1、文科2、理科3、工科4、艺术文化程度：大专____年级本科___年级研究生____年级经济状况：您的家庭人均月收入__________ 元/月/人（人民币）目前您的家庭住址：城市农村1、您的视力怎么样？非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好2、您的听力怎么样？非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好3、您的食欲怎么样？非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好4、您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？从来没有0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10一直有5、您容易感到累吗？非常不容易0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常容易6、您的睡眠怎么样？非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好7、您的身体有不同程度的疼痛吗？根本不疼痛0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常疼痛8、您自己穿衣服有困难吗？根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难9、您自己梳理有困难吗？根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难10、您承担日常的家务劳动有困难吗？根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难11、您能独自上街购买一般物品吗？根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难12、您自己吃饭有困难吗？根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难13、您弯腰、屈膝有困难吗？根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难14、您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难15、您步行半里路有困难吗？根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难16、您步行三里路有困难吗？根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难17、您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗？根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难18、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何？非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好19、您对未来乐观吗？非常不乐观0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常乐观20、您对目前的生活状况满意吗？非常不满意0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常满意21、您对自己有信心吗？根本没信心0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常有信心22、您对自己的日常生活环境感到安全吗？根本不安全0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常安全23、您有幸福的感觉吗？从来没有0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10一直有24、您感到精神紧张吗？根本不紧张0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常紧张25、您感到心情不好、情绪低落吗？从来没有0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10一直有26、您会毫无理由地感到害怕吗？从来没有0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10一直有27、您对做过的事情经常反复确认才放心吗？从来没有0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10一直有28、与别人在一起时，您也感到孤独吗？从来没有0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10一直有29、您感到坐立不安、心神不定吗？从来没有0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10一直有30、您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？从来没有0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10一直有31、您的记忆力怎么样？非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好32、您容易集中精力去做一件事吗？非常不容易0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常容易33、您思考问题或处理问题的能力怎么样？非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好34、从总体上说，您认为自己的心理健康状况如何？非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好35、对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗？完全不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10完全可以36、您能够较快地适应新生活、学习和工作环境吗？完全不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10完全可以37、您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色？非常不称职0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常称职38、您的家庭生活和睦吗？非常不和睦0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常和睦39、与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗？根本没有0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常多40、您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？根本没有0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常多41、您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗？从来不谈0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10经常交谈42、您与亲朋好友经常保持联系（如相互探望、电话问候、通信等）吗？从不联系0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10一直联系43、您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗？从不参加0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10一直参加44、在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗？根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10完全可以45、在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗？根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10完全可以46、在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗？从不主动0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常主动47、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何？非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好48、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何？非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好领悟社会支持量表（Perceived social support scale，PSSS）指导语：领悟社会支持量表（PSSS）用来测试你的社会支持程度。
健康自测100问表格
健康自测 100 问姓名：性别：年龄：电话: 地址：1.头痛□ 26.眼睛红血丝□ 51.易放屁、胀气□ 76. 梦游、易做噩梦□2.头晕□ 27.脂肪肝□ 52.易打嗝、呕吐□ 77. 早晚易咳□3.健忘头脑不清□ 28.灰脂甲□ 53.口腔异味□ 78. 早晚易打喷嚏□4.注意力不集中□ 29.白内障□ 54.口腔发炎□ 79. 经常流鼻水□5.高、低血压或血脂□ 30.高、低血糖□ 55.口臭口苦□ 80. 鼻寒呼吸不畅□6.失眠、睡不安宁□ 31.糖尿病□ 56.手足易潮□ 81. 反复咳嗽□7.懒床睡不饱□ 32.喜吃甜食□ 57.溃疡□ 82. 气喘□"8.喜吃咸食□ 33.体乏、倦怠□ 58.结石□ 83. 皮肤粗糙□9.胸口烦闷舌□ 34.体重不正常增减□ 59.尿色深、浊、有沫□ 84. 皮肤易发痒□10.舌头肿胀发炎□ 35.肥胖或太瘦□ 60.尿频、尿急□ 85. 皮肤易过敏起疹□11.牙齿松动易脱落□ 36.身体异味□ 61.尿等待、尿不尽□ 86. 脂肪瘤□12.刷牙易流血□ 37.口干舌燥□ 62.尿痛、尿分叉□ 87. 晕车□13.身体局部麻木□ 38.手脚冰冷□ 63.高尿酸□ 88. 常感冒□14.肌肉酸痛□ 39.富贵手、脱皮□ 64.耳鸣、耳背□ 89. 常上火发炎□15.肩膀僵硬疼痛□ 40.香港脚、脚挚□ 65.易掉头发□ 90. 体温较热□16.脊稚僵硬疼痛□ 41.潮热潮红畏寒□ 66.四肢泛肿、麻痛□ 91. 易流鼻血□17.关节痛或变形□ 42.易出汗□ 67.腰酸背痛□ 92. 痛风□18.骨折疏松、易骨折□ 43.皮肤过干或过油□ 68.女性痛经□ 93. 各种癌变□—19.易抽筋□ 44.皮肤易长异物□ 69.月经不顺□ 94. 免疫系统紊乱症□20.易怒、心情郁闷□ 45.消化不良□ 70.分秘物异常□ 95. 大烟大酒、常熬夜□21.眼睛酸痛胀□ 46.食量突然增减□ 71.女性月经分泌异常□ 96. 易出意外□22.眼睛疾劳□ 47.偏食或厌食□ 72.性功能障碍□ 97. 无名痛□23.眼怕光□ 48.长期便秘或腹泻□ 73.不孕不育症□ 98. 是否有家族遗传病史□24.眼干或流泪□ 49.排便臭、色深□ 74.其他方面性病□ 99. 现正服用何种药物□25.眼屎多□ 50.喜吃辛辣食物□ 75.精神紧张□ 100. 是否做过手术□1－13血循环系统 14-18运动系统 19-44内分泌系统（19-28主肝） 45-58消化系统59-74泌尿生殖系统 75-76神经系统 77-86呼吸系统 87-94免疫系统说明：符合的项目请打“√”，为准确了解您的身体情况，请您认真填写！"完美健康食品姓名：年月日。
身体健康自检表
身体健康自检表健康是我们生活中最宝贵的财富之一，只有保持良好的身体状况，才能更好地享受生活。
为了及时发现身体潜在的问题，我们可以定期进行全面的身体健康自检。
下面是一个简单的身体健康自检表，帮助您了解自己的身体状况及健康情况。
一、常规指标自检1.体温：测量体温，正常体温为36.1°C-37.2°C。
如果体温异常，可能存在发热或感染等问题。
2.心率：检查心率，正常心率为60-100次/分钟。
心率过快或过慢可能是心脏问题的表现。
3.血压：测量血压，正常血压为收缩压120mmHg以下，舒张压80mmHg以下。
高血压或低血压都可能对健康造成影响。
4.身高体重：测量身高和体重，计算身体质量指数（BMI）。
合适的身高体重比例有助于身体健康。
5.视力和听力：进行简单的视力和听力测试，及时发现视力或听力问题。
6.口腔健康：检查口腔是否健康，包括牙齿和牙龈的情况。
二、生活习惯自检1.饮食习惯：评估自己的饮食习惯，是否均衡、健康。
每日膳食中是否包含足够的营养物质。
2.运动情况：了解自己的运动习惯，每周是否有足够的锻炼时间和运动强度。
3.睡眠质量：评估自己的睡眠情况，每晚是否有充足的睡眠时间和良好的睡眠质量。
4.饮水量：记录每天饮水量，确保足够的水分摄入。
5.烟酒摄入：了解自己是否有吸烟或大量饮酒的习惯，及时调整不良的生活习惯。
三、常见疾病自检1.心血管疾病：了解自己是否有高血压、高血脂、冠心病等心血管疾病的家族史，并及时进行相关的体检。
2.糖尿病：了解自己是否有糖尿病的家族史或其他相关风险因素，定期检测血糖水平。
3.肿瘤：了解自己是否有家族性肿瘤病史，进行相关的筛查和检测。
4.骨质疏松：了解自己的骨质密度，评估是否存在骨质疏松的风险。
5.肝病：了解自己是否有肝病的风险，包括乙肝、肝脂肪变性等。
四、心理健康自检1.压力情况：评估自己的压力水平，了解是否存在过度压力的情况。
2.情绪状态：关注自己的情绪变化，及时寻求帮助和支持。
身体状况测试表
记忆力
柔软性
肺功能
心脏循环系统
反应力
平衡感
皮肤紧致度
Hale Waihona Puke 测试方法任意20个词默记60秒，5分钟后回忆，看能记住多少。比如，图章、日历、假期、柜子、钢笔、电话、润肤霜、苹果、门、风、手提袋、官员、桥、眼睛、骆驼、闪电、快乐、小屋、鱼、自行车。
(单位:个/分钟)
身体站直，两脚合拢，挺直双膝，然后屈身弯腰，伸直双腿，测量一下手指距离地面的差距，这样可以马上知道答案。(单位:厘米)
(单位:秒)
生理年龄
判断标准
20
17-20
两手平放地面
1.2
60
8厘米
大于60
立即消失
30
14-16
指尖触地
1.0
65
15厘米
40-59
2
40
11-13
离地10厘米
0.8
70
20厘米
30-39
3
50
8-10
离地20厘米
0.7
75
25厘米
25-29
4
60
5-7
＜0.7
80
30厘米
小于25
5
70
没抓住
健康处方
超市购物,事先默记需购物品,购物后核对你的购物清单
每天做一些伸展运动
每天吹气球,几周后肺活量大增
每周一次耐力运动,可抑制心脑血管衰老
壁球、羽毛球、兵乓球
走马路边沿、钢轨、单腿飞燕
多补水、防晒
用一只至少30厘米长的直尺。你轻轻拿住直尺一端，让他做好准备，抓住你松手而落下的直尺，看下他抓住直尺的位置，并测量这个位置距离另一端的距离。(单位:厘米)
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专家建议
心慌胸闷□头晕恶心□头昏头痛□头胀舌麻□手足麻木□口齿不清□静脉曲张□胃寒体凉□平地摔跤□
病
史
骨关节病：颈□腰椎病□关节炎□白内障□哮喘□高血压□冠心病□肿瘤术后□脑中风后遗症□心绞痛□高血脂□
糖尿病□高血粘□动脉硬化□前列腺炎□高血糖□脂肪肝□
药源
污染
持续服用西药1~5年□5~10年□10年以上□
1种□2-3种□3种以上□
专家建议
健康状况自/检测表（编号：）
姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址：
检测
血脂四项检测□颈动脉检测左□右□内中膜厚度□
生活方式及
饮食习惯
吸烟□酗酒□喜食腌制的食品□喜食油炸食品□晚睡晚起□家族病史□运动量少□喜食甜食□喜食肥肉□精神郁闷□喝水少□吃蔬菜水果□
自
觉
症
状
便秘□眼花□耳聋□浑身无力□老年斑□嗜睡□易感冒□失眠□健忘□夜尿多□肢体憋胀□食欲差□50岁前更年期□
健康状况自/检测表（编号：）
姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址：
检测
血脂四项检测□颈动脉检测左□右□内中膜厚度□
生活方式及
饮食习惯
吸烟□酗酒□喜食腌制的食品□喜食油炸食品□晚睡晚起□家族病史□运动量少□喜食甜食□喜食肥肉□精神郁闷□喝水少□吃蔬菜水果□
自
觉
症
状
便秘□眼花□耳聋□浑身无力□老年斑□嗜睡□易感冒□失眠□健忘□夜尿多□肢体憋胀□食欲差□50岁前更年期□
心慌胸闷□头晕恶心□头昏头痛□头胀舌麻□手ห้องสมุดไป่ตู้麻木□口齿不清□静脉曲张□胃寒体凉□平地摔跤□
病
史
骨关节病：颈□腰椎病□关节炎□白内障□哮喘□高血压□冠心病□肿瘤术后□脑中风后遗症□心绞痛□高血脂□
糖尿病□高血粘□动脉硬化□前列腺炎□高血糖□脂肪肝□
药源
污染
持续服用西药1~5年□5~10年□10年以上□