产后出血小讲课

◆凝血功能障碍出血的处理 患者患全身出血性疾病为妊娠禁忌证。 妊娠早期，应在内科医师协助下---行 人工流产术终止妊娠 妊娠中、晚期发现者---积极治疗争取 去除病因，减少产后出血的发生 分娩期已有出血的产妇--积极止血,注 意对病因治疗 血小板减少症、再生障碍性贫血等患 者应输新鲜血或成分输血。发生弥散 性血管内凝血应尽力抢救
阴道裂伤： 缝合时应注意缝至裂伤底部 避免遗留死腔 更要避免缝线穿过直肠 缝合要达到组织对合好及止血的效果 会阴裂伤： 按解剖部位缝合肌层及粘膜下层 最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤
◆胎盘因素出血的处理 胎盘已剥离末排出，膀胱过度膨胀 ---导尿排空膀胱 按摩使子宫收缩 ---一手轻轻牵拉脐带 协助胎盘娩出 胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血 ---人工徒手剥离胎盘
产 后 出 血
postpartum hemorrhage
科室：产科 带教老师：段菊 实习生：康潇月 2015-12-14
[定义]
胎儿娩出后24小时内阴道流血 量超过500毫升者 短时内大量失血 --迅速发生失血性休克 --危及产妇生命 休克时间过长---脑垂体缺血坏死 产后出血是分娩期严重并发症 居我国目前孕产妇死亡原因首位 其发生率占分娩总数的2％-3％
临床表现及诊断
▼ 软产道裂伤 出血发生在：胎儿娩出后 持续不断流血 血色鲜红能自凝 出血量--裂伤程度、是否累及血管 检查：子宫收缩良好 软产道可明确裂伤及出血部位 宫颈裂伤发生两侧，严重者延及子宫 下段阴道裂伤多呈不规则裂伤
▼ 软产道裂伤 会阴裂伤分三度： Ⅰ度—会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂， 未达肌层，一般出血不多 Ⅱ度—裂伤达会阴体肌层，累及阴道 后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧 沟向上撕裂。 Ⅲ度—肛门外括约肌已断裂，甚至阴 道直肠隔及部分直肠前壁有裂
▼凝血功能障碍
临床表现及诊断
孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表 现为全身不同部位的出血. 胎盘剥离 子宫大量出血 软产道裂伤 少量持续不断出血 血液不凝，不易止血 诊断：根据病史、出血特点及血小板 计数、凝血酶原时间纤维蛋白原。
[治疗]
原则：针对原因迅速止血 补充血容量纠正失血性休克 控制感染 ◆子宫收缩乏力性出血的处理： 加强宫缩是最迅速有效的止血方法： ●按摩子宫 按压时间以子宫恢复正常收缩，并能 保持收缩状态为止 按摩时应注意无菌操作。
临床表现及诊断
据病因产后出血的表现分四种类型： ▼ 子宫收缩乏力 ▼ 胎盘因素 ▼ 软产道裂伤 ▼ 凝血功能障碍
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子宫收缩乏力 一般发生于胎盘娩出后
在分娩过程中 由于官缩乏力
产程延长 胎盘剥离延缓 阴道流血过多
▼ 子宫收缩乏力 出血特点： 间歇性阴道流血 血色暗红，有血凝块 宫缩差时出血量增多 宫缩改善时出血量减少 有时阴道流血量不多，但按压宫底有 大量血液或血块自阴道涌出
用宫缩剂(按摩子宫同时) 缩宫素10U肌注 缩宫素静脉缓慢推注 10U( 加入 10 ％或 25％葡萄糖液20ml内) 缩宫素静脉滴注 10-30U 加入 10 ％葡萄 糖液500ml 麦角新碱0.2mg肌内或宫体直接注射 麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段 甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿 娩出后出血时应用效果较佳 (心脏病、 高血压患者慎用)
徒手剥离胎盘时发现： 胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难 以剥离，牵拉脐带， 子宫壁与胎盘一起内陷，---可能为 胎盘植入,应立即停止剥离考虑行子 宫切除术 残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时 ---可用大号刮匙清除 胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者---可在 静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解 后用手取出胎盘
[病因]
引起产后出血的原因主要分四类： 宫缩乏力 软产道裂伤 胎盘因素 凝血功能障碍 其中以子宫收缩乏力所致者最常见 占产后出血总数的70％-80％
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失血量的测定及估计
称重法 容积法
面积法
根据失血性休克程度估计失血量
[临床表现及诊断]
主要的临床表现： 阴道流血过多 （产后24小时内超过500毫升） 继发出血性休克、贫血及感染 病因不同，临床表现各有其特点， 诊断时注意有数种病因并存引起产 后出血的可能，应对病因作出明确 诊断，才能作出及时和正确的处理
▼ 子宫收缩乏力 若出血量多，出血速度快，产妇可迅速 出现休克表现： 面色苍白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细 弱、血压下降。 检查：宫底较高，子宫松软如袋状，甚 至子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩 推压宫底将积血压出。 根据分娩前已有宫缩乏力表现及上述症 状与体征，不难作出诊断。
▼ 子宫收缩乏力 应注意：目测估计阴道失血量远 少于实际失血量， 因此应作好收集血工作 以准确测量失血量。 应警惕：可能存在隐性产后出血， 可能宫缩乏力、产道裂伤， 或胎盘因素同为产后出血的原因
◆软裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可以有效地 止血。 疑为宫颈裂伤时应在消毒暴露宫颈，直 视下观察宫颈情况： 若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并 不作宫颈裂伤诊断， 若裂伤深且出血多需缝合，缝时第一针 应从裂口顶端稍上方开始最后一针应 距官颈外侧端0.5cm处止 若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时， 可开腹行裂伤修补术。
临床表现及诊断
▼ 胎盘因素 胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑 为胎盘因素所致。 胎盘部分粘连或部分植入→ 发生剥离而出血不止 胎盘剥离不全 剥离后滞留 胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收 缩乏力
根据胎盘尚未娩出诊断 徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连 剥离难易程度 检查娩出的胎盘胎膜
胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩 改善后常立即停止。 应注意与软产道裂伤性出血鉴别。
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●填塞官腔 应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部 止血作用,24小时后取出纱布条。取 出前应先肌注宫缩剂。 宫腔填塞纱布条后应密切观察： 生命体征 宫底高度和大小 警惕因填塞不紧--宫腔内继续出血而阴 道不流血的止血假象
结扎盆腔血管止血、髂内动脉栓塞术 用于：子宫收缩乏力、前置胎盘、DIC 所致的严重产后出血 髂内动脉栓塞术--难以控制的产后出 血常用明胶海绵颗粒，在栓塞后2-3 周可被吸收，血管复通。 处于休克状态应先积极抗休克，待一 般情况改善后才行栓塞术。 切除子宫应用于难以控制并危及产妇