最新医师执业、变更执业、多机构备案申请表
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：?（一）不具有完全民事行为能力的；?（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；?（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；?（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；?（五）重新申请注册，经考核不合格的；?（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；?（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
最新版医师注册变更执业多机构备案申请审核表docx
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）医师变更执业注册申请审核表（参加规培人员使用）姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表【范本模板】
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编号：
医师执业证书编号：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1。
本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5。
申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7。
“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1。
申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4。
多机构备案
5.备注。
医师执业变更执业多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：张三
医师资格证书编码：902036523
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
5.备注。
医师执业变更执业多机构备案申请审核表
医师执业变更执业多机构备案申请审核表注：多机构备案仅填表1、4 医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年 4 月 7 日国家卫生和*委员会监制填表说明1本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用2一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚 3表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写 4申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师5申请执业类别请选填临床、中医、口腔或者公共卫生6学历应填写与申请类别相应的最高学历7“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照1．申请人情况姓名出生日期身份证号所学系、专业家庭地址及邮编业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间 - 个- 人- 工作经历李小红性别男民族专业技术职务任职资格汉主治年 xx月xx日临床医学学历健康状况硕士良好地址：邮编：无无无单位 xx大学 xx医院 Xx医院技术职务无无主治证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页2医师执业注册申请执业类别申请执业范围申请执业级别申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用合同附本执业级别：意见：执业类别：卫生计生行政部门意见执业范围：负责人：执业地点：印章年月日3医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字：年月日原执业级别原执业机构名称邮政编码原执业类别机构登记号地址原执业范围单位电话拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称邮政编码机构登记号地址单位电话拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日执业级别：意见：执业类别：拟执业所在卫生计生行政部门意见执业范围：负责人：执业地点：。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(样表)
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：×××
医师资格证书编码：×××××
医师执业证书编码：×××××
填表时间：×年×月×日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.医师申请执业注册的，提交《医师执业、变更执业、多机构
备案申请审核表》表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业
备案的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表4、表5；变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机
构的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表3、表5。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
医师执业变更执业多机构备案申请审核表
医师执业变更执业多机构备案申请审核表注：多机构备案仅填表1、4 医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：温学军医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年11 月 17日国家卫生和*委员会监制填表说明1本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用2一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚 3表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写 4申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师5申请执业类别请选填临床、中医、口腔或者公共卫生6学历应填写与申请类别相应的最高学历7“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照1．申请人情况姓名出生日期身份证号所学系、专业家庭地址及邮编业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间 - 个- 人- 工作经历单位吉林心脏病医院吉林心脏病医院吉林心脏病医院温学军性别男民族专业技术职务任职资格汉临床医师XX年x月x日临床学历健康状况中专良好地址：吉林省敦化市曙光街凌武社区十三组邮编：无无无技术职务无无无证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页2医师执业注册申请执业类别申请执业范围申请执业级别申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用合同附本执业级别：意见：执业类别：卫生计生行政部门意见执业范围：负责人：执业地点：印章年月日3医师变更拟变更注册事项:执业点变更到：武汉老肖家春林综合医院申请变更注册理由:工作变动申请人签字：温学军 XX年 11 月 17日原执业级别原执业机构名称邮政编码原执业类别临床机构登记号地址原执业范围医学影像和放射治疗专业单位电话吉林心脏病医院长春市净月大街号拟执业范围临床专业拟执业级别拟执业类别临床拟执业机构名称邮政编码武汉老肖家春林综合医院机构登记号地址A 单位电话武汉江岸区金桥大道18号盛世东方3栋1、2号拟执业机构意见。
医师变更、多机构备案申请表
医师变更—多机构备案申请审核表医师姓名:医师资格证书编码:医师执业证书编码：填表时间:年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1。
本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2。
一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚.3。
表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5。
申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6。
学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7。
“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8。
申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3.9。
填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写;考核或培训机构的证明另纸附上.12.“执业范围”内容填写要求：（1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题"栏填写.执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时,应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目"栏内。
（2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明.13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上,并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14。
如填写内容较多，可另加附页。
医师变更、多机构备案申请表
医师变更—多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师变更、多机构备案。
医师执业、变更执业、多机构备案申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明：1.本表适用于取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项。
2.请使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。
1.申请人情况姓名：性别：民族：出生日期：身份证号：所学系、专业：家庭地址及邮编：业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果：何时何地因何种原因受过何种处罚或处分：其他要说明的问题：个人工作经历：专业技术职务任职资格：学历：健康状况：时间：单位技术职务证明人：注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业类别：申请执业范围：申请执业级别：申请执业机构名称：机构登记号：申请执业机构地址：邮政编码：单位拟在该机构执业时间：本人意见：申请人签字：年月日拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章：年月日卫生计生行政部门意见3.医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别：原执业机构名称：机构登记号：原执业类别：原执业范围：邮政编码：地址：单位拟执业级别：拟执业类别：拟执业范围：拟执业机构名称：机构登记号：地址：邮政编码：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日执业地点：执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：印章：年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见4.多机构备案拟执业机构名称：机构地址：邮政编码：有效期开始时间：机构登记号：单位有效期结束时间：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日5.备注医师执业注册需提供资料目录序号材料名称填表1、2 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份1.提交医师资格证书的复印件，同时验收原件并收回复印件。
医师执业,变更执业,多机构备案申请审核表新
医师执业,变更执业,多机构备案申请审核表新标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、重新注册、跨省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更主要执业机构、多机构备案等事项时使用。
2.一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册（供首次注册、重新注册、区域内变更主要执业机构、跨省级行政区划增加执业机构注册者填写）。
医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
医师执业-变更执业-多机构备案申请审核表新.docx
年
月
日
拟备案机构 所在卫生计 生行政部门 意见
印率
年
月
日
5.备注
内容总结
(1)2.一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚
(2)1,申请人情况
注：个人工作经历栏如不晚，请自行另附页
负货人：
印章
日
年
月
3.医师变更（供医师变更执业类别、执业范BL执业皴别、1«曾皴行政区划变 更主要执业机构注册者填写）
拟变更注册事项：
申请变更注册理由：
申请人签字：年 月日
原执业级别
原执业类别
原执业范围
原执业机构 名称
机构登 记号
单位 电话
邮政编码
地址
拟执业级别
拟执业类 别
拟执业范 闹
拟执业机构 名称
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字埴写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者 公共卫生。
6.学历应填写与中请类别相应的最高学历。
7."相片''一律用近期小二寸兔经正面半身照。
1.申请人情况
□
姓 名
性别
民 族
出生日期
年月
日
专业技术 职务任职 资格
机构登 记号
单位 电话
邮政编码
地址
拟执业机构 意见
意见：
负贡人： 印章
年 月日
执业级别：
意见：
执业类别：
执业范围：
负责人：
拟执业所在 北生计生行 政部门意见
执业地点：
印章
Il
年
月
4.各机构备案
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。