CTO病变治疗策略

技术 是指正向失败而正向导丝进 入病变近端内膜下假腔，且 逆向导丝也进入病变血管内 膜下假腔不能逆向通过病变 进入近端血管真腔时，经逆 向导丝送入球囊在病变局部 内膜下扩张，形成扩大的假 腔空间，便于正向导丝穿入 该假腔到达远端血管真腔的 方法
病变介入治疗的难度
• 非病变的介入治疗成功率: >95%
• 病变的介入治疗成功率: 大约 60%
•
！！！
评分 简单0分 复杂1分 困难2分 非常困难3分
病变介入治疗的策略
• 正向开通策略 • 逆向开通策略 • 综合策略
正向开通策略的适应症
• 近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20 ），可首 选正向导丝升级技术
合并扭曲和钙化病变
• 扭曲钙化严重者，失败率较高，如 I、Ⅱ段转折处、 D1分支后记 分 支后
• 应对策略： • 先用硬度强的导丝穿刺，其后用超滑导丝通过迂曲段（两者结合使用
形成“组合拳”），可增加成功率的机率。 • 慎用旋磨，易出并发症
合并冠脉口部病变及外周血管迂曲 走行和钙化病变
• 如病变距离冠脉开口过近、外周动脉严重迂曲，则可能影响指引导管 支持力而增加失败率。
存在严重狭窄的情况下慎重采用逆向技术。 • 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成6F以
上导管的送入， • 解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高，缺乏理想
的侧支通道， • 无强支持力的短、细微导管和球囊、等亲水导丝， • 缺乏前向开通病变经验的情况下不宜采取逆向技术。 •
的综合治疗策略 （ ）
• “” 方法是先行双侧造影，重点评估 病变的 4项关键血管造影特点 :
• 近端纤维帽的特征、位置，造影或是否能 够明确的起始部
• 病变长度是否大于2；
• 闭塞远端血管的大小和特征，血管的大小 、形状，血管是否存在疾病，有临床意义 的分支；
• 有介入意义的侧支循环，了解有无进行安 全、有效逆向技术的可能性
操作常见的失败原因
• 导丝不能通过（85%）
•
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入
假腔，或穿孔
• 球囊不能通过（10％）
• 不能扩张病变（5％）
病变介入治疗成功／失败
的预测因素
影响成功的主要因素 闭塞时间
成功
失败
闭塞长度 闭塞形态
功能性闭塞
解剖性闭塞
分支血管 侧支血管 钙化病变
﹤3个月 ﹤15
前向导丝前移技术 （）
• 近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20 ） ，可首选正向导丝升级技术
平行导丝技术
←
第二根导 丝进入真
腔
当第一根导丝进入夹层时
平行导丝技术要求的技巧
1. 远端管腔显影良好 2. 避免两条导丝缠绕 3. 建议使用头部性能好的导丝 4. 最新的双腔微导管辅助的平行导丝技 5. 术-现代平行导丝技术
• 应对策略： • 严格选择适应证：桥侧枝少、病变短、直、真腔内微量造影剂显影 • 亲水、软或中硬导丝（、150-200、2等）或尖端超细导丝（）； • 可用微导管，尽量避免球囊辅助； • 操作特别轻柔、微调； • 有阻力及时撤回导丝、换另一通路进导丝或更换导丝； • 确认导丝入真腔后再加球囊。
桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道—不易成功
介入心脏医生的最后挑战——
分叉病变 左主干病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变()
病变比率
30%
70%
30%
:,
存活心肌的检测
的前提 检测方法 超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 ：负荷试验—心肌灌注和功能检测 ：心肌血流和代谢检测 ：较好区分疤痕与存活心肌
﹥3个月 ﹥15
成角病变 开口病变 血管弯曲
闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支
闭塞端刀切样 闭塞端有分支
再次尝试 器官功能
无桥血管
水母头样桥血管
全身状态
病变因素
有利
锥形残端
不利
无残端
功能性闭塞分支后闭塞 Nhomakorabea无桥血管
解剖性闭塞
分支处闭塞
桥血管形成
合并桥侧支
• 报道无桥侧枝的成功率为85%，有桥侧支的成功率仅为18%。大量 桥侧枝（尤其“蛇发状”）者几乎不能成功。原因：桥侧支常事逆向 血管壁滋养血管的新生孔道，导致导丝穿孔
• 应对策略： • 可改行股动脉；若股动脉迂曲，首选长鞘； • 若离冠脉开口的位置较近，指引导管支撑力差，可更换支撑力强的指
引导管、子母导管或采用锚定技术等
合并远端病变
• 预示失败较高，尤其近端血管扭曲者，如位于与呈90度角的中远段、 走行扭曲者。
• 应对策略： • 选用支撑力较强的指引导管或子母导管； • 借助微导管或球囊、增加导丝通过病变时的推送力； • 强调对侧影像指导以防止导丝进入假腔。
2006-08-27 北京首都机场
正向夹层再次进入技术 (）
• 技术 • 和辅助的技术
闭塞病变时应用球囊进行锚定示意图
闭塞病变扩张边支开口技术
弯曲() 导丝技术： 当逆向球囊不能通过侧支 到达病变远端时，可采用 导丝技术，即将逆向亲水 涂层导丝头端塑形成为一 个钝性转折，此形态下常 可造成较大的斑块撕裂， 并常延及内膜下，但因头 端钝圆，故不易造成血管 穿孔
• 如果闭塞段较长（＞20 ），远段纤维帽后相对 病变较轻，且分支清晰，首选正向导丝再进入（ ）策略
逆向开通策略的适应症
在病变近端血管细小，扭曲，形成桥侧支， 长病变，口部无残端病变及分支附近无残端
病变， 有良好的对侧侧支血管时是选择逆向技术的
良好适应症
逆向开通策略的相对禁忌症
• 在中度以上心肾功能不全， • 存在多支未开通且互为供血支的病变，供血支侧支发出前
合并多支血管病变的多支、 多处闭塞
• 因多支闭塞之前交互供血，术中损害供血支则易导致心肌缺血；手术 时间长、病人耐受差，风险增大。
• 应对策略： • 由经验丰富的术者完成手术操作； • 合理择期，控制手术时间和对比剂的用量； • 若为禁忌证，首选解剖相抵简单但供血意义重要的病变，若为和双重
适应证，首选解剖相对复杂的病变，一旦失败改行； • 高龄且高危可考虑行部分血运重建； • 更加注重围手术期心肾脑等重要脏器的保护
.
合并刀切状闭塞
• 截然闭塞（刀切状）成功率低（59%）；渐细状闭塞（鼠尾状）成功 率增加（88%）
• 应对策略： • 首选锥形硬导丝如系列； • 术前仔细阅片，结合对侧影像判断病变入口； • 导丝塑成直而长的小弯（30°角，J头长度大于参考血管直径的1/3）
，以防止导丝脱垂于分支。如导丝反复进入分支可用分支球囊技术促 使其进入主支病变（分支插入一软导丝和小球囊占据分支开口）； • 可用辅助判断病变近端的准确位置。