CTO病变治疗策略
复杂CTO介入治疗高级技巧
复杂CTO介入治疗高级技巧沈阳军区总医院韩雅玲冠状动脉慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusions，CTO)病变约占全部冠脉造影的1/3，但接受经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)者少于8 %，约占全部PCI病例的10 % ～20%。
CTO病变接受PCI比例偏低的主要原因是技术上存在难点，且其术后再闭塞和再狭窄发生率高。
80%的CTO介入治疗失败者是导引导丝不能通过病变，故迄今为止CTO介入治疗最大的技术难点仍然是如何操作导丝通过闭塞病变。
在常规方法失败后可尝试采用下列技巧，有助于提高PCI成功率，但部分技术较常规方法的风险更大，仅适用于操作熟练者。
（1）平行导丝（Parallel wire）或导丝互参照（Seesaw wire）技术：平行导丝是指当导丝进入假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另行插入导丝，以假腔中的导丝为标志，尝试其它方向进入真腔，避免再次进入假腔。
导丝互参照技术与平行导丝技术原理相近，以第1根进入假腔的导丝作为路标，调整第2根导丝方向；如第2根导丝亦进入假腔，则以其为参照，退回第1根导丝重新调整其尖端方向后再旋转推进，如此反复，两根导丝互为参照，直至进入真腔。
（2）双导丝轨道（Buddy wire）技术：PCI过程中向病变远端插入两根导丝，或向另一非CTO血管插入另一根导丝，为球囊或支架顺利通过提供轨道。
与单导丝相比，双导丝能提供更强的支撑力，使指引导管更为稳定。
双导丝可使迂曲或成角的血管变得略直，促进支架通过钙化成角病变或近端的支架，在球囊扩张时还可防止球囊滑动以减少损伤。
（3）多导丝斑块挤压（Multi-wire plaque crushing）技术：用于导丝通过闭塞段而球囊通过失败时，保留原导丝在真腔内，沿原导丝再插入1～2根导丝进入真腔使斑块受到挤压，然后撤出其中1～2根导丝，使CTO病变处缝隙变大，有利于球囊通过病变。
经桡动脉CTO病变PCI的策略及操作技巧
影 响 ， 否 则 不 能 从 桡 动 脉 途 径 做 。 桡 动 脉 的 穿 刺 是 经 桡 动 脉 ＰＣＩ治 疗 的基 础 ，穿 刺 过 程 应 一 针 见 血 ，技 巧 此 处 不 再 祥 述 ，值 得 一 提 的 是 穿 刺 点 距 离 腕 管 要 ３ １ ～５ ｍ ，以避 免 长时 间操 作 渗 血 导 Ｔ ＣＩ Ｃ 致 腕 管 内血 管神 经受 压 。其 次 ，在 进 行 ＣＴＯ 介 入 治 疗 前 应 该 仔 细 的 阅读 造 影 片 ，多 体 位 评 估 病 变 有 无 前 向 缝 隙 、 侧 支 循 环 方 向 、 病 变 长 度 、 病 变 走 行 、 病 变 处 有 无 分 支 及 成 角 ， 以制 定 治 疗 策 略 和 周 密 的 治 疗 方 案 ， 并 评 估 操 作 风 险 ，做 到 防 患 于 未 然 。 一 般 而 言 ，病 变 不 成 角 、无 分 支 、 有 鼠
动 脉 完 成 ＣＴＯ 病 变 ＰＣＩ 最 大 障碍 是 引导 导 管 的 的
６ 限 制 ，而 经 股 动 脉 途 径 可 选 择 ７ Ｆｒ的 引 Ｆｒ的 —８
导 导管 。 本 文 介 绍 经桡 动 脉 ＣＴＯ 处 理 过 程 中导 引 导 管 、导 丝 、球 囊 等 介 入 器 械 的 选 择 、 操 作 策 略
１ ２
Ｊ ０ＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＲＡＲＥ ＡＮＤ ＵＮＣ０Ｍ Ｍ ０Ｎ ＤＩ ＥＡＳ Ｓ Ｓ Ｅ
Ｖ０Ｉ１ ＮＯ． ２ ．６ ２ ００９
尾样残 端的 ＣＴＯ 在介入治疗 中较位容 易开通 ，否 则难 度很大 。近 年 来 ＣＴ 冠状动 脉血 管 成像 技术
取得 长 足 进 步 ，术 前 ＣＴＡ 对 于 预 判 ＣＴＯ 病 变 长 度 、走 行 、 角 度 、 钙 化 程 度 可 提 供 帮 助 ，提 高 介
【CSCQICC2018】葛均波：CTO介入治疗的中国方略与路径推荐
【CSCQICC2018】葛均波：CTO介⼊治疗的中国⽅略与路径推荐2018年3⽉，中国冠状动脉慢性闭塞病变介⼊治疗俱乐部（CTOCC）起草并发布了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介⼊治疗推荐路径》专家共识。
9⽉8⽇，在中华医学会第⼆⼗次全国⼼⾎管年会暨第⼗⼆届钱江国际⼼⾎管病会议（CSC&QICC2018）上，来⾃复旦⼤学附属中⼭医院葛均波院⼠对冠脉慢性完全性闭塞病变（CTO）介⼊治疗的中国⽅略与路径进⾏了解读。
葛均波院⼠作报告CTOCC中国CTO PCI推荐路径CTOCC中国CTO PCI推荐路径流程图如下图所⽰。
CTOCC中国CTO PCI推荐路径流程图详解1.双侧造影⽬前，双侧冠脉造影是CTO介⼊的基础，其主要为多体位双侧造影，如患者⽆严重禁忌证均应进⾏。
因此，CTO 介⼊⾼⼿⾸先应做好双侧造影。
双侧造影需重点关注CTO病变近端（残端形态、闭塞端是否存在较⼤分⽀⾎管）、CTO病变体部（钙化、迂曲、闭塞段长度）及CTO病变远端（远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较⼤分⽀⾎管或闭塞远端是否终⽌于分叉病变处、闭塞段以远⾎管是否存在弥漫性病变）的解剖结构。
同时，还应认真评估是否存在可利⽤的侧⽀⾎管。
此外，多层螺旋CT（MSCT）可以弥补双侧造影之外的信息，特别是对于既往介⼊尝试失败或具有复杂解剖结构（如严重迂曲、开⼝起源异常、起始部完全闭塞）的CTO病变。
2.初始策略制定正逆向介⼊治疗策略都只是开通CTO的技术，不存在更优或更劣的情况，可根据患者情况具体选择。
（1）对于有锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介⼊治疗。
对于⽆锥形残端或解剖结构不明确的CTO病变，如有可能，可在⾎管内超声（IVUS）指引下进⾏正向介⼊治疗。
（2）直接正向夹层再进⼊技术（ADR）策略：⽤于既往正向介⼊治疗尝试失败、侧⽀⾎管条件不佳或既往逆向介⼊治疗失败，且闭塞段以远⾎管⽆严重弥漫性病变、着陆区不累及较⼤分⽀⾎管、闭塞段长度⼤于20 mm的情况。
入门必备!关于CTO的9条介入路径与评分全攻略
⼊门必备!关于CTO的9条介⼊路径与评分全攻略冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusions，CTO)是指冠状动脉TIMI 0级⾎流持续时间超过3个⽉以上的病变。
CTO被称为冠状动脉介⼊治疗'最后的堡垒'。
因为其⼿术难度⼤，耗时长，成功率低，并发症⾼，以及对长期效果存在疑虑等问题，导致CTO的介⼊治疗曾经⼀度出现减少的趋势。
随着⼤量关于CTO介⼊治疗⽂献的发表以及CTO专⽤器械的不断涌现，CTO的介⼊治疗出现了明显的改变。
⾸先，⼿术成功率明显提⾼，应⽤CTO专⽤器械结合逆向开通等先进治疗⽅法使CTO的开通率能够超过85%～90%，接近⾮闭塞病变的⼿术成功率。
其次，研究证明开通闭塞⾎管可以改善左⼼室功能，延长患者寿命，并且随着药物⽀架的⼴泛应⽤，再狭窄率明显降低。
最后，⼿术并发症也已经控制到可以接受的范围，所以CTO的介⼊治疗⼜成为热点之⼀。
虽然CTO的治疗成功率明显增⾼，但仍然是最富有挑战性及最容易失败的⼀类冠状动脉病变，所以预测CTO病变介⼊治疗的难度及成功率成为介⼊专家⾮常关⼼的问题。
02 J-CTO评分：⼀时风潮或是远航灯塔？⽇本多中⼼CTO注册研究（the Japanese Multicenter CTO Registry，J-CTO）评分最初由Morino等提出的，⽤于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性。
J-CTO评分由五个独⽴⾎管造影性参数（每1个计作1分）组成，包括既往尝试开通失败、造影可见严重钙化、闭塞节段成⾓≥45°、钝头样闭塞残端以及闭塞段长度＞20 mm。
根据评分结果将CTO病变分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和⾮常困难（≥3分）。
J-CTO评分被⽤作预测CTO病变PCI成功的可能性，但另外⼀些研究显⽰J-CTO评分在预测CTOPCI技术成功⽅⾯价值有限。
与Christopoulos等的研究结论相似，我们发现J-CTO评分越⾼，正向内膜下重回真腔技术和逆向技术使⽤率越⾼。
CTO病变的介入治疗
技术要求高
介入治疗需要医生具备较高的技术水 平和经验，操作难度较大，对医生的 技术要求较高。
适用范围有限
介入治疗并非适用于所有CTO病变患 者，对于某些特定类型或病情较为严 重的患者可能不太适用。
05
介入治疗案例分享
案例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在某些情况下是有效的，特别是对于早期、较轻的 CTO病变。
存期。
对未来的展望
1 2 3
创新技术发展
随着医学技术的不断进步，未来可能会有更多的 创新技术应用于CTO病变的介入治疗，提高治疗 效果和安全性。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，能 够更好地满足患者的需求，提高治疗效果和患者 的满意度。
跨学科合作
CTO病变的介入治疗需要多学科的合作和支持， 未来需要进一步加强跨学科合作，提高整体治疗 效果。
THANKS
感谢观看
案例三：手术治疗成功案例
总结词
对于严重的、药物无法控制的CTO病变，手术治疗通常是必要的。
详细描述
手术治疗的方法包括病灶切除、关节置换、肌腱修复等，取决于病变的性质和位置。手术治疗通常能够有效地减 轻患者的疼痛、恢复关节功能、提高生活质量。然而，手术治疗也存在一定的风险，如感染、术后并发症等，因 此需要在医生的建议和指导下进行。
CTO病变的成因
动脉粥样硬化
长期动脉粥样硬化导致冠状动脉 血管内皮损伤，血液中的脂质沉 积在损伤部位，形成斑块，使血
管狭窄或闭塞。
血栓形成
冠状动脉内血栓形成可导致血管完 全闭塞，引起心肌缺血或坏死。
血管痉挛
某些情况下，冠状动脉血管痉挛可 能导致心肌缺血和梗死。
CTO病变的症状
NSTE-ACS合并CTO病变
心脏彩超
左冠状动脉造影
左冠状动脉造影
右冠状动脉造影
治疗策略： ➢PCI or CABG ➢干预血管：LAD、 LCX ➢风险评估
非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE - ACS）合并 完全闭塞病变时，患者临床表现危重且复杂，冠状动 脉病变类型多为多支血管病变，正确判断病变特征并 结合临床风险评估制定处理策略显得尤为重要。
心电图
入院急查：肌钙蛋白T：弱阳性 心肌酶谱：CK:380U/L，CK-MB：45U/L 肾功能：CRE:63umol/l
入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级
2、高血压病
药物治疗：氯吡格雷、拜阿司匹林、瑞舒伐他汀 钙、美托洛尔、磺达肝葵钠等。
入院后完善心脏彩超、胸片、24小时动态心电图 等检查。
NSTE-ACS合并完全闭塞病变
பைடு நூலகம்处理策略 ：
➢ 对于高危和极高危患者行早期造影发现合并完全闭塞病变时， 如果完全闭塞病变为本次发病的罪犯血管，应立刻PCI开通血 管，其他血管病变留待以后处理。
如果完全闭塞病变为CTO而非本次发病罪犯病变时，应避 免尝试开通，尤其在CTO病变开通难度较大时更应如此。
病例交流
NSTE-ACS合并CTO病变 治疗策略
病例资料：
➢患者，男性，63岁，起病缓，病程长。 ➢胸闷10年，加重半年入院。04年外院冠造提示三支病变。 ➢既往有高血压病史6余年。有吸烟史30年。 ➢查体：P：70次/分、BP:154/90mmHg，双肺呼吸音清，心 率70次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。 ➢辅助检查：心电图：窦性心律、部分导联T波改变。
➢对于完全闭塞病变为急性血栓性闭塞还是慢性闭塞，主要根据病史、心 电图、闭塞局部病变形态、是否有血栓影、是否有对比剂滞留及侧支循环 形成等情况综合判断。
心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧
心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧讲者江西省人民医院蔡新勇冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）手术成功率相对低，技术难度很大，术中并发症多，术后再狭窄发生率高，因此被认为是冠状动脉经皮介入治疗（PCI）领域最大的困难和挑战。
究其失败原因，绝大多数为导引钢丝无法通过闭塞病变。
常用的CTO病变开通技术主要涉及正、逆向导丝技术，其中正向导丝技术是CTO开通的基础技术和主要手段；术者的经验及不同病变正向导丝的升级策略，与患者临床结局有很大关系。
“认清对手”——CTO病理特征导丝的选择与病变组织的病理组织学密切相关，病变组织类型决定了导丝选择策略，“认清对手（CTO病变）”是启程的“第一站”。
CTO病变由最开始的急性事件演变而来。
急性期由于动脉粥样硬化斑块的破裂，血栓形成闭塞血管管腔；随着时间的流逝，富含胆固醇脂质的斑块逐渐被胶原所替代，机化的血栓结构与其混杂成为纤维化结构，在有些病变甚至出现钙化，逐渐演变成为混合有疏松与致密结缔组织的纤维钙化性闭塞结构。
CTO病变内部结构较为复杂，近端常存在较厚的纤维帽，且常伴有钙化，质地较硬，导丝难以通过病变。
远端纤维帽较近端薄，但仍可能妨碍导丝通过病变，如果正向未能通过病变，有时可采取逆向通过。
大多数病程超过1年的CTO病变中都存在腔内新生血管，平均直径为0.007 cm，可以允许尖头的导丝通过，此类病变中也常见钙化灶，导致导丝偏离正确的方向。
坚硬的粥样斑块含有致密的纤维组织、纤维钙化组织和胶原。
此外，坏死区域含有胆固醇和炎症。
微通道-新生血管的形成是CTO的一个标志性特征。
很大比例CTO病变存在疏松组织、微通道，仅20%左右为完全闭塞，CTO病变中微通道的存在对于导丝成功通过病变至关重要。
正向导丝升级策略目前常用于CTO病变的导引导丝，分为超滑型导引导丝、尖端缠绕型导引导丝两大类。
•超滑导丝适用于近段扭曲、病变较为疏松、存在较多微孔道的CTO病变。
主要包括Pilot 150/200、Fielder XT、Fielder XT-A/R、Fighter、Shinobi等导丝。
分析冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)的临床治疗策略及效果
分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的临床治疗策略及效果【摘要】目的分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的临床治疗策略及效果。
方法74例冠状动脉造影结果显示为冠状动脉慢性完全闭塞病变患者均给予介入治疗（PCI），观察其临床治疗措施及其效果。
结果经影像学检查提示，有92支CTO病变血管，CTO闭塞段为刀切状的有29支（31.52%），由桥状侧支循环形成的CTO血管32支（34.78%），病变处或病变近端弯曲>45°的有36支（39.13%）、钙化16支（17.39%），CTO病变>15mm的有53支（57.61%），CTO位于血管远端的有22支（23.91%），在血管开口处的有43支（46.74%）。
本次研究的CTO病变患者的PCI成功率为63例（85.14%），术中出现心包填塞的1例（1.35%），出现冠状动脉穿孔或C-F型冠状动脉夹层的有5例（6.76%）；术后再次靶病变血运重建1例（1.35%），无死亡病例。
结论CTO介入治疗较为安全，可行性高，值得医学界的深入研究和临床上的广泛推广。
【关键词】冠状动脉；慢性完全闭塞病变；介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）指的是冠状动脉血管的病变，其狭窄程度达到或几乎达到100%，病程一般≥3个月。
临床上判断血管闭塞时间是根据发生心肌梗死的时间、心绞痛、胸痛突然加重的时间和灌装动脉造影结果等[1]。
冠状动脉慢性完全闭塞病变的解剖及病理特点较为特殊，所以治疗有一定困难。
但随着近年来医学水平的不断发展，CTO的治疗上有一定突破，PCI能有效提高治疗CTO的成功率，为CTO患者带来希望[2]。
本文选择2013年6月~2015年6月本院收治的74例冠心病患者的临床资料，分析了介入治疗CTO病变的策略及效果。
1资料与方法1.1一般资料选择2013年6月~2015年6月本院收治的74例冠心病患者的临床资料，其中男63例，女11例，年龄37~78岁，33例（44.59%）有吸烟史，31例（41.89%）有心肌梗死史，37例（50.00%）表现为不稳定型心绞痛，合并糖尿病的有16例（21.62%），合并高血压的有41例（55.41%）；另有表现为胸痛的32例，胸闷17例，胸痛伴胸闷8例，患者均无严重肝、肾等疾病或出血性疾病。
经典病例高阻力CTO病变的处理技巧及支架选择
经典病例高阻力CTO病变的处理技巧及支架选择东莞市黄江医院 / 心内科 / 梁宇Alpha支架专家点评：中山大学附属第三医院张成喜该患者为一例右冠CTO病变，但侧支循环较为良好，而且右冠存在严重钙化，病变十分迂曲，是一例高阻力CTO病变。
在处理这类高阻力病变时，首先应考虑到指引导管的支撑性，要选择支撑性好的指引导管；同时，对于这类迂曲的病变，要选择内径更大的指引导管，在提供更大支撑力的同时，也为多种治疗器械的通过提供了保障；处理高阻力病变，一开始就要做好准备。
处理高阻力CTO病变时，可以尝试导丝锚定、球囊锚定、延长指引导管或深插技术等增加导丝支撑力，辅助导丝通过病变。
但值得注意的是，在更换指引导管或导管深插时一定要注意保护冠脉开口，否则极易损伤冠脉开口，造成夹层等恶性事件的发生。
除此之外，在处理高阻力病变时，一定要做好预处理，充分预扩张或使用切割球囊、旋磨等技术，保证导丝、球囊及支架的顺利通过，同时通过充分的预处理也将对患者的预后产生积极影响。
而在处理CTO的过程中，正向技术和逆向技术都要做好准备，一旦正向开通不成功，要及时转为逆向技术；在使用逆向技术的过程中，首先要选择合适的侧支循环；间隔支是目前公认的首选，即使出现穿孔也不易出现心包填塞；心外膜血管也可作为逆向通路的选择，但一定要掌握相应的封堵技术，预防穿孔事件的发生。
当导丝通过病变，充分预处理之后，就需要选择适合的支架。
对于高阻力病变，特别是迂曲病变，选择通过性好的支架至关重要，但在考虑通过性的同时也要考虑到支架的支撑力，如何平衡支撑力与通过性，每位术者都有自己的体会。
因此，临床医师在选择支架的过程中一定要结合病变部位的具体情况，选择最合适的支架。
Alpha支架作为一款优秀的国产支架，兼顾通过性及支撑性，在这个病例中应用了四枚Alpha支架，每一枚支架都可顺利通过高阻力病变，并且具有良好的径向支撑力，是一枚值得临床医师广泛应用的优秀国产支架。
CTO病变PCI术中并发症防治进展
CTO病变PCI术中并发症防治进展(2009-01-17 21:57:55)李为民CTO PCI逆向导丝技术慢性完全闭塞（CTO）病变是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域最难攻克的堡垒之一。
其术中并发症主要包括冠状动脉或侧支血管破裂、心脏压塞、壁间血肿、导引导管引起的冠状动脉开口或主动脉根部损伤、广泛血管夹层、器械嵌顿、侧支血管闭塞和冠状动脉内血栓形成等。
CTO病变长时间PCI导致的放射线皮肤损伤和大剂量对比剂使用引起的对比剂肾病（CIN）等并发症目前也逐渐引起重视。
据统计，即便是有经验术者，CTO病变PCI围术期心肌梗死发生率为＞2%，需要外科急诊搭桥手术者占1%，死亡率约1%。
1冠状动脉或侧支血管破裂冠状动脉穿孔是CTO病变PCI术中最常见且严重的并发症之一，发生率在0.29%～0.93%。
其高危因素包括：高龄、女性、冠状动脉严重钙化、球囊高压扩张、球囊/血管直径比值过高、使用过硬或亲水涂层导丝、球囊破裂、血管内超声使用等。
PCI术中导丝引起冠状动脉破裂较多见，一种情况见于硬导丝进入假腔引起冠状动脉破裂，另一种情况是由于硬导丝通过CTO病变后引起远端小分支破裂。
导丝引起的冠状动脉破裂造影表现及早期临床症状通常隐匿，可引起迟发性心脏压塞。
需要术者认真阅读造影像，早期发现，及时处理。
CTO病变PCI术中导丝通过病变后，一定要确认导丝远端确实位于血管真腔再进行球囊扩张。
目前CTO病变专用导丝（Conquest/Conquest pro系列、Cross it系列等）通过病变能力极强，有时很难根据导丝遇到阻力和头端运动灵活程度判断导丝远端是否位于真腔。
如果CTO病变远端没有前向血流，一定要进行对侧造影，并多体位投造，确认导丝是否在真腔。
如判断错误，误用球囊通过或扩张，常引起严重冠状动脉破裂。
逆向导丝技术已成为攻克CTO病变又一有效途径，其中控制性正向和逆向内膜下寻迹技术（CART）以及导丝球弯技术（Knuckle wire technique）都需要用球囊或导丝在内膜下扩张、推送，形成较大假腔，便于对侧导丝通过，可能增加冠状动脉破裂风险。
CTO介入治疗处理流程与专家共识
案例二：多支血管病变的联合介入治疗
总结词
多支血管病变的联合介入治疗成功案例
详细描述
本案例介绍了一家医院成功实施多支血管病变联合介入治疗的案例。患者存在多支血管病变，且病变 程度不同，涉及冠状动脉、脑动脉等多个部位。经过专家团队全面评估和精心设计治疗方案，采用多 种介入技术联合应用，成功完成手术，患者术后恢复良好。
案例三：CTO介入治疗后的再次干预策略
总结词
探讨CTO介入治疗后再次干预的策略
详细描述
本案例重点探讨了CTO介入治疗后再次干预的策略。患者经过初次CTO介入治疗后，仍 存在一定程度的血管狭窄或闭塞风险。专家团队针对患者情况制定了个性化的再次干预 策略，包括药物治疗、生活方式的调整以及定期复查等措施。通过合理的再次干预策略
与放疗和化疗联合
在特定情况下，可以考虑与放疗 和化疗联合应用，以增强治疗效
果。
CTO介入评估 CTO介入治疗在不同类型病变中的疗效 和安全性。
VS
基础研究
深入探讨CTO介入治疗的机制和原理，为 临床应用提供理论支持和实践指导。
THANKS
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的CTO介入治疗方案，提高治疗 效果和患者的生存质量。
CTO介入治疗与其他治疗方式的联合应用
与药物治疗联合
在CTO介入治疗的同时，联合应 用药物治疗，提高治疗效果和患
者的耐受性。
与外科手术联合
对于复杂或重症的CTO病变，可 考虑与外科手术联合应用，实现
优势互补。
病变。
CTO形成原因
通常由于动脉粥样硬化斑块形成、 血栓形成或纤维化等原因导致冠状 动脉完全闭塞。
CTO诊断标准
冠状动脉造影显示冠状动脉完全闭 塞，远端无造影剂通过。
CTO病变治疗策略
探索新型治疗技术
随着医学技术的不断进步，探索新型治疗技术如基因治疗 、细胞治疗等在CTO病变治疗中的应用前景。
开展多中心、大样本研究
通过多中心、大样本研究，进一步验证不同治疗策略在 CTO病变治疗中的效果和安全性，为临床实践提供更加可 靠的证据。
药物涂层球囊（DCB）在CTO病变中的应用
DCB通过局部释放药物来抑制血管内膜增生，降低再狭窄率。在CTO病变治疗中， DCB可以作为单独的治疗手段或与其他技术联合使用。
血管内超声（IVUS）在CTO病变中的应用
IVUS技术能够实时显示血管横截面图像，帮助医生更准确地判断CTO病变的形态和范 围，指导导丝通过和球囊扩张等操作。
。
02
杂交手术
结合介入治疗和手术治疗的优点，同时进行介入和外科手术操作，以达
到更好的治疗效果。
03
机器人辅助手术
利用机器人技术辅助进行CABG等手术操作，提高手术精度和效率。
CTO病变治疗策略的选择与
04
比较
不同治疗策略风险低；缺点是对 于严重狭窄或闭塞的病变效果不佳， 需要长期服药。
药物治疗、介入治疗、外科手术等治疗策略在 CTO病变治疗中各有优缺点，需要根据患者具体 情况进行选择。
个体化治疗的重要性
由于CTO病变的复杂性和患者个体差异，个体化 治疗策略是提高治疗效果和患者生活质量的关键 。
对临床实践的建议
综合评估患者情况
在治疗前应对患者进行全面的评估，包括病变特征、患者 年龄、合并症、生活习惯等，以制定个体化的治疗策略。
THANKS
感谢观看
未来研究方向与展望
01
CTO介入治疗策略的选择
AP CTO Club PCI Algorithm
Careful analysis of coronary angiogram / MSCT
In-stent restenosis
Proximal cap ambiguity
No
Poor quality distal vessel
Yes Yes
Yes
Dissection Reentry (reverse CART)
Brilakis ES et al. JACC Cardiovasc Interv 2012
CTO介入治疗策略的选择
一百个观众心中就有一百个哈姆雷特，与之相 似，不同的术者，就有不同的手术策略……,尽 管手术策略多种多样，但仍然有规律可循！
No
Antegrade wire based approach
No IF Antegrade approaches Failed
Yes
Retrograde approach
Parallel wiring +/- IVUSguided wiring
If suitable reentry zone
Dissection-reentry (CrossBoss / Stingray
Successful cro ssing
Features favouring early use of dissection-reentry:
• Ambiguous course in CTO • Length > 20 mm • Tortuous CTO segment • Heavy calcification • Length > 20 mm • Previous failed attempt
CTO病变的介入治疗策略(全文)
CTO病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion，CTO）病变是指血管完全闭塞，正向TIMI 血流0 级且闭塞时间超过3 个月的冠状动脉病变，或存在同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI 血流＞0 级，仍视为CTO病变。
CTO病变在冠脉造影中可达16.1％~20％。
CTO 病变成功行血运重建可有效地缓解患者心绞痛症状、改善心肌缺血和左心室功能，提高患者的运动耐量，避免冠状动脉旁路移植术，并可改善临床预后。
然而，相较于其他病变，CTO病变的手术成功率较低、并发症发生率较高，因此对于介入治疗策略的选择十分重要。
术前评估：是否对CTO病变行PCI治疗，需要权衡开通后的获益与潜在的短期、长期风险。
短期风险包括紧急搭桥、冠脉穿孔、围术期心肌梗死、急性肾衰竭、血管入路相关并发症和卒中等。
长期风险包括支架内再狭窄、支架血栓、射线暴露时间过长导致的皮肤损伤等。
只有在获益大于风险时，才有开通CTO的必要。
CTO评分系统众多，包括J－CTO评分等，这些评分有助于帮助术者判断是否需行PCI治疗以及选择合适的介入策略，这对于缺乏足够经验的术者更加重要。
在对CTO行PCI治疗前，对冠状动脉造影进行详细的评估是基础。
需要特别关注以下内容，包括CTO病变近端纤维帽形态、是否存在较大分支血管，CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度，CTO 病变远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变等。
在对侧支血管进行评估时，需确定侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度，以及侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。
必要时完善冠状动脉CT等检查，明确闭塞血管形态、存活心肌状况。
除此之外，我们还应综合评估患者的全身状态和器官功能，避免顾此失彼，发生“救心伤肾”等并发症。
在充分评估CTO开通的获益与风险，详细阅读冠脉造影后，便可制定手术策略。
CTO病变治疗策略讲解
影像学评估方法
冠状动脉造影
通过注入造影剂，显示冠 状动脉的狭窄程度和病变 范围，是诊断CTO的金标 准。
血管内超声
利用超声探头在血管内成 像，可以准确测量血管腔 径和斑块负荷。
光学相干断层扫描
利用光学原理获取血管壁 的高分辨率图像，有助于 识别斑块成分和评估斑块 稳定性。
功能学评估方法
血流储备分数
CABG操作技巧
选择合适的移植血管，如大隐静脉、乳内动脉等；建立体外 循环，保证手术视野清晰；将移植血管与冠状动脉狭窄的近 端和远端进行吻合；术后严密监测患者生命体征和移植血管 通畅情况。
术后管理与随访建议
术后管理 严密监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸等。
观察穿刺部位有无出血、血肿等并发症。
监护仪等。
消毒与防护
03
确保导管室的无菌环境，采取严格的消毒措施，医护人员需做
好防护措施。
介入操作技巧与注意事项
术前评估
对患者进行全面评估，包括病变部位、程度、合并症等，制定个 性化治疗方案。
操作技巧
熟练掌握导管、导丝等器械的操作技巧，确保手术顺利进行。
术中监测
实时监测患者生命体征及手术进展，及时调整治疗方案。
冠状动脉旁路移植术（CABG）
通过外科手术在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条血管通路，使血液绕 过狭窄部位而到达远端。
手术方式与操作技巧
PCI操作技巧
选择合适的导管和导丝，通过病变部位；使用球囊进行预扩 张；根据病变情况选择合适的支架进行植入；对于复杂病变 ，可采用旋磨、激光等技术进行辅助治疗。
术后管理与随访建议
根据患者情况给予抗凝、抗血小板等 药物治疗，预防血栓形成和再狭窄。
指导患者进行康复锻炼和饮食调整， 促进身体康复。
慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗基本概念
慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗基本概念安徽理工大学第一附属医院，淮南市第一人民医院近年来CTO介入治疗飞速发展，各项技术及方法日新月异，极大地提高了目前CTO介入治疗的成功率。
为了大家方便学习一些新技术、新理念，本人总结了目前CTO介入治疗技术及方法的基本概念，大家在学习或是观看大咖手术演示时能够做到心跟着大咖一起走!由于本人技术水平有限，难免存在错误及遗漏之处，望指出，共同学习。
（限于篇幅及目的为基本概念，各项技术不作评价及具体操作过程陈述）内容1.慢性完全闭塞性病变（Chronic totalocclusion,CTO）：2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO病变定义为闭塞血管段前向血流TⅠMⅠ0级，且闭塞时间至少3个月。
2.Knuckle技术：Knuckle在英文中意为关节，泰拳中常见到使用肘、膝盖等关节进行攻击，即关节技术。
在CTO介入治疗中，也常根据闭塞病变的情况，选择性地将导丝塑成Knuckle样（伞柄样），依靠导丝体部反折弯接触病变，形成钝性分离，沿血管结构内前行通过闭塞段。
3.3. 内膜下寻径重回真腔技术（SubintimalTracking and reentry，STAR）即将Knuckle导丝内膜下强行向前推送，人为造成钝性分离，直至导丝在远端自行进入真腔。
,mini-STAR：即微导管辅助下的Knucle,利用微导管控制导丝前塑性弯尽可能的小。
4.Carlino技术:微导管置于近端纤维帽内，用2cm³的锁扣注射器高压手推＜1ml的造影剂，造影剂延闭塞段内最疏松处前行，造成微小夹层或管道，便于后续导丝行走。
5.正向内膜下重回真腔（antegradedissection reentry,ADR）：正向导丝通过CTO节段到达远端血管真腔，理想的路径是全程经过内膜斑块。
但在实际操作过程中导丝可能进入内膜下，然后从出口处内膜下重新进入真腔，这种情况不论是在导丝升级技术还是平行导丝技术可以说是非常常见的，再如star技术通过Knucle导丝刻意的内膜下前行凭“运气”再入真腔操作。
冠状动脉CTO病变的处理与导丝应用
冠状动脉CTO病变的处理与导丝应用冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）通过传统的顺行法再通成功率仍然不理想，总的成功率仅达65％-70％。
这主要是由于导丝无法通过闭塞段进入远端真腔。
药物洗脱支架的应用，使得非CTO经皮冠状动脉介入治疗的靶血管血运重建显着减少，人们的注意力也逐渐集中到CTO-PCI。
通过侧支血管采取逆行导丝技术处理CTO已经进一步改善了复杂的CTO的成功率。
不利于PCI的病变特征为长的闭塞时间和闭塞长度、没有树桩、紧邻闭塞处存在大的侧支管。
然而，所有CTO中近一半并不能确定闭塞时间。
仔细询问病史，以前记录的心电图，超声心动图和血管造影将有助于估计闭塞的持续时间。
高质量的X射线成像和双面平板系统结合应用也是成功PCI和避免并发症的重要因素。
手术前仔细评估血管造影重要但仍有其局限性，不能被过度夸大。
近来，高分辨率的冠状动脉CT 图像重建在评估CTO病变，特别是在其长度和程度，位置和钙化的分布方面具有重要价值。
因为闭塞时间长，钙化严重被证实为CTO-PCI的主要负向预测指标。
为深刻理解当代CTO-PCI，将策略分为两大类具有实用价值：单导丝技术和双导丝技术。
总的来看，每种策略都可分为3个依次的步骤：第一步可选用柔软、锥形、聚合物涂层导丝。
第二步选用尖端克数较大的中等硬度的缠绕型导线。
第三步可首先采用平行导丝技术、双侧（逆行导丝技术）途经操作，然后采用血管内超声（IVUS）引导技术，最终当大量进行CTO-PCIs操作后就可获得足够的经验和技能。
在一定适应症的患者预期的CTO操作成功率可以达到90％。
具体可根据临床需要和病情决定病人是否需要一次性或阶段性手术，甚至操作不成功的情况下进行第二次或三次手术。
设备准备双股动脉途径（没有周围血管疾病的情况下）是CTO-PCI的一大特点。
通常两侧均采用带侧空的鞘管：一个（≥7F）管用于观察远端侧支情况，并可在必要时经此鞘管进行可能的逆行操作；另一鞘管（≥7 F）可用于前向导丝顺行操作。
CTO病变治疗策略进展(全文)
CTO病变治疗策略进展（全文）冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。
尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。
1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。
未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约¼患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。
然而大多数（60％）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。
此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。
近1/4患者无任何症状；有症状的CTO患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。
经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16％－52％存在CTO病变；STEMI患者中约10％合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG 手术史的患者，CTO的比例更是高达54％－89％。
然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO 人群中仅有12.4％患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8％。
加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9％接受了PCI，而34％和57％的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。
2.CTO患者预后不良。
大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
技术 是指正向失败而正向导丝进 入病变近端内膜下假腔，且 逆向导丝也进入病变血管内 膜下假腔不能逆向通过病变 进入近端血管真腔时，经逆 向导丝送入球囊在病变局部 内膜下扩张，形成扩大的假 腔空间，便于正向导丝穿入 该假腔到达远端血管真腔的 方法
病变介入治疗的难度
• 非病变的介入治疗成功率: >95%
• 病变的介入治疗成功率: 大约 60%
•
！！！
评分 简单0分 复杂1分 困难2分 非常困难3分
病变介入治疗的策略
• 正向开通策略 • 逆向开通策略 • 综合策略
正向开通策略的适应症
• 近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20 ），可首 选正向导丝升级技术
合并扭曲和钙化病变
• 扭曲钙化严重者，失败率较高，如 I、Ⅱ段转折处、 D1分支后记 分 支后
• 应对策略： • 先用硬度强的导丝穿刺，其后用超滑导丝通过迂曲段（两者结合使用
形成“组合拳”），可增加成功率的机率。 • 慎用旋磨，易出并发症
合并冠脉口部病变及外周血管迂曲 走行和钙化病变
• 如病变距离冠脉开口过近、外周动脉严重迂曲，则可能影响指引导管 支持力而增加失败率。
存在严重狭窄的情况下慎重采用逆向技术。 • 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成6F以
上导管的送入， • 解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高，缺乏理想
的侧支通道， • 无强支持力的短、细微导管和球囊、等亲水导丝， • 缺乏前向开通病变经验的情况下不宜采取逆向技术。 •
的综合治疗策略 （ ）
• “” 方法是先行双侧造影，重点评估 病变的 4项关键血管造影特点 :
• 近端纤维帽的特征、位置，造影或是否能 够明确的起始部
• 病变长度是否大于2；
• 闭塞远端血管的大小和特征，血管的大小 、形状，血管是否存在疾病，有临床意义 的分支；
• 有介入意义的侧支循环，了解有无进行安 全、有效逆向技术的可能性
操作常见的失败原因
• 导丝不能通过（85%）
•
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入
假腔，或穿孔
• 球囊不能通过（10％）
• 不能扩张病变（5％）
病变介入治疗成功／失败
的预测因素
影响成功的主要因素 闭塞时间
成功
失败
闭塞长度 闭塞形态
功能性闭塞
解剖性闭塞
分支血管 侧支血管 钙化病变
﹤3个月 ﹤15
前向导丝前移技术 （）
• 近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20 ） ，可首选正向导丝升级技术
平行导丝技术
←
第二根导 丝进入真
腔
当第一根导丝进入夹层时
平行导丝技术要求的技巧
1. 远端管腔显影良好 2. 避免两条导丝缠绕 3. 建议使用头部性能好的导丝 4. 最新的双腔微导管辅助的平行导丝技 5. 术-现代平行导丝技术
• 应对策略： • 严格选择适应证：桥侧枝少、病变短、直、真腔内微量造影剂显影 • 亲水、软或中硬导丝（、150-200、2等）或尖端超细导丝（）； • 可用微导管，尽量避免球囊辅助； • 操作特别轻柔、微调； • 有阻力及时撤回导丝、换另一通路进导丝或更换导丝； • 确认导丝入真腔后再加球囊。
桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道—不易成功
介入心脏医生的最后挑战——
分叉病变 左主干病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变()
病变比率
30%
70%
30%
:,
存活心肌的检测
的前提 检测方法 超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 ：负荷试验—心肌灌注和功能检测 ：心肌血流和代谢检测 ：较好区分疤痕与存活心肌
﹥3个月 ﹥15
成角病变 开口病变 血管弯曲
闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支
闭塞端刀切样 闭塞端有分支
再次尝试 器官功能
无桥血管
水母头样桥血管
全身状态
病变因素
有利
锥形残端
不利
无残端
功能性闭塞分支后闭塞 Nhomakorabea无桥血管
解剖性闭塞
分支处闭塞
桥血管形成
合并桥侧支
• 报道无桥侧枝的成功率为85%，有桥侧支的成功率仅为18%。大量 桥侧枝（尤其“蛇发状”）者几乎不能成功。原因：桥侧支常事逆向 血管壁滋养血管的新生孔道，导致导丝穿孔
• 应对策略： • 可改行股动脉；若股动脉迂曲，首选长鞘； • 若离冠脉开口的位置较近，指引导管支撑力差，可更换支撑力强的指
引导管、子母导管或采用锚定技术等
合并远端病变
• 预示失败较高，尤其近端血管扭曲者，如位于与呈90度角的中远段、 走行扭曲者。
• 应对策略： • 选用支撑力较强的指引导管或子母导管； • 借助微导管或球囊、增加导丝通过病变时的推送力； • 强调对侧影像指导以防止导丝进入假腔。
2006-08-27 北京首都机场
正向夹层再次进入技术 (）
• 技术 • 和辅助的技术
闭塞病变时应用球囊进行锚定示意图
闭塞病变扩张边支开口技术
弯曲() 导丝技术： 当逆向球囊不能通过侧支 到达病变远端时，可采用 导丝技术，即将逆向亲水 涂层导丝头端塑形成为一 个钝性转折，此形态下常 可造成较大的斑块撕裂， 并常延及内膜下，但因头 端钝圆，故不易造成血管 穿孔
• 如果闭塞段较长（＞20 ），远段纤维帽后相对 病变较轻，且分支清晰，首选正向导丝再进入（ ）策略
逆向开通策略的适应症
在病变近端血管细小，扭曲，形成桥侧支， 长病变，口部无残端病变及分支附近无残端
病变， 有良好的对侧侧支血管时是选择逆向技术的
良好适应症
逆向开通策略的相对禁忌症
• 在中度以上心肾功能不全， • 存在多支未开通且互为供血支的病变，供血支侧支发出前
合并多支血管病变的多支、 多处闭塞
• 因多支闭塞之前交互供血，术中损害供血支则易导致心肌缺血；手术 时间长、病人耐受差，风险增大。
• 应对策略： • 由经验丰富的术者完成手术操作； • 合理择期，控制手术时间和对比剂的用量； • 若为禁忌证，首选解剖相抵简单但供血意义重要的病变，若为和双重
适应证，首选解剖相对复杂的病变，一旦失败改行； • 高龄且高危可考虑行部分血运重建； • 更加注重围手术期心肾脑等重要脏器的保护
.
合并刀切状闭塞
• 截然闭塞（刀切状）成功率低（59%）；渐细状闭塞（鼠尾状）成功 率增加（88%）
• 应对策略： • 首选锥形硬导丝如系列； • 术前仔细阅片，结合对侧影像判断病变入口； • 导丝塑成直而长的小弯（30°角，J头长度大于参考血管直径的1/3）
，以防止导丝脱垂于分支。如导丝反复进入分支可用分支球囊技术促 使其进入主支病变（分支插入一软导丝和小球囊占据分支开口）； • 可用辅助判断病变近端的准确位置。