参保人员社会保险终止申请表
社会保险注销登记表
社会保险注销登记表一、概述社会保险注销登记表是用于记录和证明参保人员注销社会保险账户的重要文件。
当参保人员因各种原因不再继续缴纳社会保险费用，或者因死亡、退休等原因不再符合参保条件时，就需要进行社会保险注销登记。
本文将详细介绍社会保险注销登记表的基本信息、填写要求和注意事项。
二、社会保险注销登记表的基本信息1、表格名称：社会保险注销登记表2、填写时间：通常在参保人员提出注销申请后进行填写3、填写内容：主要包括参保人员的姓名、性别、号码、注销原因、注销时间等信息4、填写要求：要求字迹清晰、准确无误，确保信息的真实性和准确性5、注意事项：填写完毕后需加盖相关单位公章，以示确认。
三、社会保险注销登记表的填写要求1、姓名：填写参保人员的真实姓名，以示明确身份识别。
2、性别：根据参保人员的生理性别进行选择，以示性别区分。
3、号码：填写参保人员的号码，以示身份唯一性。
4、注销原因：根据参保人员的实际情况选择相应的注销原因，如：死亡、退休、失业等。
5、注销时间：填写参保人员实际注销的时间，以示记录的准确性。
6、申请人签字：由参保人员本人进行签字确认，以示同意注销登记。
7、相关单位公章：加盖相关单位公章，以示申请注销登记的合法性和有效性。
四、社会保险注销登记表的注意事项1、确保信息的真实性：在填写社会保险注销登记表时，必须确保所填信息的真实性，不得虚报、瞒报。
如有虚假信息，将可能导致不必要的法律纠纷和经济损失。
2、妥善保管表格：社会保险注销登记表是重要的个人档案资料，应当妥善保管，避免遗失或损坏。
如有遗失或损坏情况发生，可能会影响个人的社保权益。
3、及时办理注销登记：当参保人员不再继续缴纳社会保险费用或不再符合参保条件时，应当及时办理社会保险注销登记，以避免产生不必要的滞纳金和罚款。
4、注意更新个人信息：随着时间的推移，参保人员的个人信息可能会发生变化，如方式等。
在填写社会保险注销登记表时，应当及时更新个人信息，以确保能够及时收到相关通知和信息。
太原市社会保险注销登记申请表
)
其他原因
(
)
说明
单位缴费情况
征缴部门意见：
签字：
年月日
注销险种
社 保 经办人签字：
机
构 审
复核人签字：
批
意
负责人审批意
见
见：
基本养老保险（ ）基本医疗保险（ ）工伤保险（ ） 生育保险（ ）失业保险（ ）
参保单位制表人：
参保单位负责人：
社保机构（章）
太原市社会保险注销登记申请表
单位编号: 单位名称(章)： 批准注销、解散等文件名称
注销营业执照 (
批准日期 间）
)
年 月日 （结清工伤保费时
吊销营业执照 (
)
破产（关闭） (
)
兼（合）并 (
)
注销原因 分
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
立 (
)
批准或宣布终 止
(
)
迁往外省市 (
北京市社会保险关系终止(结算)累业务申请表
北京市社会保险关系终止（结算）累业务申请表一、申请人信息申请人尊称：__________证件类型：__________证件号码：__________通信通信方式：__________通信位置区域：__________二、终止社会保险关系信息1. 终止原因：__________2. 终止时间：__________3. 单位名称：__________4. 单位社会统一信用代码：__________5. 单位注册位置区域：__________6. 单位通信通信方式：__________三、结算社会保险关系信息1. 最后一次缴费月份：__________2. 最后一次参保基数：__________3. 最后一次缴费金额：__________4. 个人账户累计缴费月数：__________5. 个人账户累计缴费金额：__________6. 银行名称：__________7. 银行账号：__________四、申报材料清单1. 《北京市社会保险关系终止（结算）累业务申请表》1份2. 申请人唯一识别信息原件及复印件1份3. 最后一次参保缴费凭证原件及复印件1份4. 个人银行账户信息复印件1份5. 单位出具的终止劳动合同或解除劳动关系证明原件及复印件1份6. 其他相关证明材料原件及复印件1份（例如离职证明、转走证明等）五、申请人声明本人郑重声明：上述填写内容真实、准确，如有不实将承担相应法律责任。
六、申请人签名：__________ 日期：__________七、办理流程1. 申请人携带以上材料到当地社保局窗口进行提交2. 社保局工作人员核对材料无误后，办理手续并告知办理时间3. 在规定时间内领取社会保险关系终止（结算）累业务办理结果以上是关于北京市社会保险关系终止（结算）累业务申请表的详细内容，申请人在填写申请表时务必如实填写，准备齐全材料进行办理，如有疑问可向当地社保局交流。
对于北京市社会保险关系终止（结算）累业务申请表的申请人来说，填写完整并准备齐全材料是非常重要的。
成都市社会保险参保单位职工中断社会保险关系申报表 16
成都市社会保险参保单位职工中断社会保险关系申报表_16 一、概述成都市社会保险参保单位职工中断社会保险关系申报表（以下简称“申报表”）是用于参保单位向社保经办机构申报单位职工中断社会保险关系的表格。
该申报表的目的是确保参保单位在职工中断社保关系时，能够及时、准确地完成相关手续，保障职工的合法权益。
本文将详细介绍申报表的使用方法、注意事项和常见问题。
二、使用方法1、下载并填写申报表参保单位可在成都市人力资源和社会保障局官方网站上下载申报表，按照要求填写相关信息。
建议参保单位在填写申报表前，先与职工沟通，了解其社保缴纳情况及中断原因。
2、准备相关材料参保单位需准备以下材料：职工复印件、劳动合同复印件（如有）、中断社会保险关系申请表等。
如职工个人存在特殊情况（如办理退休、死亡等），还需提供相关证明材料。
3、提交申报表及材料参保单位将填写好的申报表及所需材料提交给所在区（市）县社保经办机构。
经办机构将对申报材料进行审核，如有需要，会要求参保单位补充材料。
4、审核及办理结果经办机构审核通过后，将通知参保单位领取审核结果。
如申报材料存在问题，经办机构会告知参保单位需要补充或修改的材料。
三、注意事项1、确保信息准确无误参保单位在填写申报表时，务必确保所填信息的准确无误。
特别是职工的号码、中断时间等信息，一旦填写错误，可能导致后续办理出现问题。
2、遵守相关法律法规参保单位在办理社保中断手续时，应遵守相关法律法规规定。
对于涉及到的特殊情况，应咨询当地社保经办机构或相关部门，以避免出现违规操作。
成都市社会保险参保单位职工中断社会保险关系申报表一、引言随着社会经济的发展和劳动市场的变化，成都市的社会保险制度也在不断发展和完善。
为了保障广大职工的社会保险权益，规范社会保险关系的中断与接续，特制定本申报表。
二、申报表概述本申报表主要用于成都市社会保险参保单位在职工中断社会保险关系时进行申报，以便及时、准确地记录和处理相关数据。
河南省参保人员终止社会保险关系申报表
二、达到法定退休年龄后累计缴费不足十五年的：
1.可延长缴费至满十五年后，按规定享受相应的养老保险待遇；
2.可申请转入户籍所在地城乡居民基本养老保险，享受相应的养老保险待遇；
3.办理终止养老会保险关系，仅支付养老保险个人账户储存额，不再享受养老保险长期待遇。
附件4-9
单位编号：打印日期:
单位名称
个人编号
社会保障号码
姓名
性另IJ
证件类型
证件号码
参加工作时间
内部编号
参保缴费险种
1.机关事业单位养老保险（）2.企业养老保险（）3.居民养老保险（）4.失业保险（）5.工伤保险（）
终止原因
终止时间
养老保险有关政策告知
一、属于“出国（境）定居”的：
1.可保留养老保险关系，达到法定领取条件时，可按规定享受相应的养老保险待遇；
单位（个人）意见：
上述政策告知内容已经知晓，现申请终止社会保险关系，以上事项填写真实。
单位：（盖章）
或个人（签名）
经办人：负责Leabharlann ：日期：
参保职工中断社会保险关系申请表
填 表
2.申报原因分为：终止劳动合同、辞职、在职人员被辞人员死亡、出国（境）定居等；
说 明
3.若职工因各种原因无法签字，由单位经办人通知其本人，经本人同意后，签经办人姓名丙注明“代签”
4.因本人意愿中断就业的参保人员（如：辞职、离职等），无法享受失业保险待遇。
（本表一式二份：社保经办机构和参保单位各一份）
参保职工中断社会保险关系申请表
单位名称（盖章）：
序号
个人编号
1
234源自5678
9
10
11
12
13
14 中断险种
参保单位意见:
单位编号：
身份证号（18位）
姓名
中断原因
养老保险（ ） 工伤保险（ ） 失业保险（ ）
同意报送，以上事项填写真实，若与实际情况不符，愿承担相关责任。
单位经办人;
单位负责人：
1.以上所有内容均为必填项，请认真、如实填写；此表内容要与报盘数据内容一致；
公司停止交社保申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[公司名称]人力资源部：我谨以此申请书，就我公司停止缴纳社会保险事宜，向贵部门提出正式申请。
现将有关情况说明如下：一、申请背景1. 近年来，我国社会保险制度不断完善，企业承担的社会保险责任日益加重。
然而，由于我公司经营状况发生重大变化，为减轻企业负担，确保公司持续健康发展，特向贵部门申请停止缴纳社会保险。
2. 我公司自成立以来，始终严格遵守国家法律法规，依法为员工缴纳社会保险。
但在当前经济形势下，我公司面临较大的经营压力，如继续缴纳社会保险，将导致公司财务状况进一步恶化，甚至可能影响到员工的工资发放。
二、申请原因1. 经营困难：近年来，我公司所属行业市场竞争加剧，订单量下降，导致公司营业收入减少，利润空间缩小。
在此背景下，公司财务状况持续恶化，已无法承担继续缴纳社会保险的费用。
2. 员工收入保障：为保障员工的基本生活，我公司已采取降低员工工资、优化员工结构等措施。
如继续缴纳社会保险，将进一步加重公司负担，可能导致员工收入水平下降，影响员工生活。
3. 依法合规：根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，企业有权根据自身实际情况，申请停止缴纳社会保险。
我公司申请停止缴纳社会保险，符合国家法律法规和政策导向。
三、申请内容1. 停止缴纳的社会保险种类：我公司申请停止缴纳的社会保险种类包括基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。
2. 停止缴纳的社会保险期限：我公司计划自[申请之日起]起停止缴纳社会保险，直至公司经营状况得到改善，具备恢复缴纳社会保险的条件。
3. 员工权益保障：为保障员工权益，我公司承诺在停止缴纳社会保险期间，继续按照国家规定，为员工缴纳住房公积金，并确保员工工资按时足额发放。
四、申请程序1. 我公司已向当地社会保险经办机构提交停止缴纳社会保险的申请，并按照要求提供相关证明材料。
2. 我公司将积极配合贵部门开展调查核实工作，确保申请材料的真实性和准确性。
3. 如贵部门对申请事项有疑问，我公司承诺及时提供相关补充材料，确保申请程序的顺利进行。
河南省城乡居民社会养老保险终止登记表
县（市、区） 参保人员姓名 公民身份号码 户籍所在地址 出国（境）定居（ 死亡（ 其他（说明： 以下为指定受益人或法定继承人填写 姓 名 性别 出生日期 与参保人关系 ） ） 死亡时间（ 年 月 日） ） 联系电话 性别 街道（乡镇） 民族 终止时间 行政村（社区）
Hale Waihona Puke 县（市、区）城乡居保经办机构复核：
审核人：
（公章） 年 月 日
复核人： 年
（公章） 月 日
填表说明：1、本表原则上由参保人员或其指定受益人或法定继承人填写，若本人或其指定受益人或法定继承人无法填 写，可由经办人员代填，但须申请人签字、签章或按指纹确认。2、填写“终止原因”一栏时，请在相关选项后的（ ） 内打“√”。3、本表一式两份，街道（乡镇）服务所、县（市区）城乡居保经办机构各留存一份。
终 止 原 因
公民身份号码 户籍所在地址 详细居住地址 联系电话 邮政编码
个人申请： 以上内容填写正确无误，现申请办理城乡 居民社会养老保险终止登记手续。 申请人： （指纹） 年 月 日
村民（社区居民）委员会意见： 经核实，以上信息准确无误。 村（社区）协办员： 年 （公章） 月 日
街道（乡镇）服务所审核意见：
个人社保卡注销申请书
个人社保卡注销申请书尊敬的社会保险经办机构：您好！我是XXX，现因个人原因需办理社保卡注销手续。
在此，我向您提交个人社保卡注销申请，请您予以审批。
首先，我想简要说明一下我的社保卡使用情况。
自从领取社保卡以来，我一直在正常使用，并按时缴纳社会保险费用。
然而，近期由于工作原因，我需要离开参保地，前往其他城市发展。
考虑到社保卡在异地使用可能存在诸多不便，且我已了解到注销社保卡的相关政策，因此决定办理社保卡注销手续。
在此，我郑重承诺，我所提交的申请材料真实有效，且我已充分了解社保卡注销后的相关后果。
注销社保卡后，我将不再享受社会保险待遇，且在一定时间内无法重新申请办理社保卡。
对此，我表示理解和接受。
根据《中华人民共和国社会保险法》第五十七条的规定，用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。
基于此，我向贵机构提交个人社保卡注销申请，请您予以审批。
为确保贵机构能够顺利办理我的社保卡注销手续，我已准备好了以下材料：1. 个人社保卡注销申请表；2. 有效身份证件原件及复印件；3. 社会保险登记证原件及复印件；4. 与社保卡相关的银行账户信息。
请您在收到上述材料后，对材料进行审核，并根据相关规定办理我的社保卡注销手续。
在此过程中，如有任何问题，请随时与我联系，我会积极配合贵机构的相关工作。
最后，我再次感谢您在百忙之中审阅我的个人社保卡注销申请，并请您给予办理。
注销社保卡是我个人的自愿行为，我已充分了解并承担相应责任。
希望贵机构能够尽快审批我的申请，为我办理社保卡注销手续。
再次感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
自愿放弃社保申请书1(2篇)
自愿放弃社保申请书1：自愿放弃社保申请书甲方（申请人）：乙方（被申请人）：鉴于甲方自愿放弃社保，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、甲方自愿放弃社保1. 甲方在此明确声明，自愿放弃参加社会保险，包括但不限于养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。
2. 甲方放弃社保后，将不再享受国家规定的各项社会保险待遇，并自行承担因此可能产生的全部风险和责任。
3. 甲方放弃社保后，乙方不再为甲方缴纳社会保险费，甲方对此表示充分理解和同意。
二、甲方承诺1. 甲方保证在签订本协议前已充分了解国家关于社会保险的相关法律法规，并自愿放弃社保。
2. 甲方承诺，放弃社保是自愿、真实、有效的，不存在任何欺诈、胁迫等情形。
3. 甲方承诺，放弃社保后，如因个人原因导致需要社会保险待遇时，甲方自行承担全部费用和责任，不得向乙方提出任何索赔要求。
三、乙方承诺1. 乙方尊重甲方的意愿，同意甲方自愿放弃社保。
2. 乙方在甲方放弃社保期间，不再为甲方缴纳社会保险费。
3. 乙方在甲方放弃社保期间，如甲方因工作原因受到意外伤害，乙方将按照国家相关规定承担相应的责任。
四、协议的生效和终止1. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，具有法律效力。
2. 本协议自甲方恢复参加社会保险之日起终止。
五、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。
甲方（申请人）：________________乙方（被申请人）：________________签订日期：________________请注意，本示例仅供参考，具体合同内容请根据实际情况和需求进行调整。
在签订任何合同前，请务必咨询专业律师意见，以确保合同的合法性和有效性。
甲方自愿放弃社保协议书目录：一、引言二、甲方自愿放弃社保1. 社保放弃声明2. 社保放弃的风险与责任3. 社保放弃的确认与同意三、甲方承诺1. 社保法律法规的了解2. 社保放弃的真实性与自愿性3. 社保待遇的自行承担四、乙方承诺1. 社保放弃的尊重2. 社保费用的停止缴纳3. 工作意外伤害的责任承担五、协议的生效和终止1. 协议的生效2. 协议的终止六、中介条款1. 中介的责任2. 中介的权利3. 中介的利益七、甲方的主导性条款1. 甲方的主导权2. 甲方的主导实施3. 甲方的主导责任八、乙方的违约认定及处罚1. 违约的认定2. 违约的处罚九、其他约定十、附件甲方（申请人）：________________乙方（被申请人）：________________中介方：________________签订日期：________________引言：鉴于甲方自愿放弃社保，甲乙双方经友好协商，达成如下协议。
社会保险费退费申请表
GDFJ014社会保险费退费申请表社会保险费退费申请表（用人单位填写范本）说明：本表一式两份，税务机关留存一份，申请单位（人）留存一份。
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）：所属单位名称（单位填写）：【填表说明】1.本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。
以集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一办理参保登记的，需填报增员表及提交电子表格，不使用本申请表。
2.本申请表一式两联（复写），第一联交业务受理部门留存，第二联交参保人留存。
打“﹡”项目为必填项。
3.所属区、所属单位编号、所属单位名称由街道（镇）或民政、残联部门填写。
4.户籍所属区：荔湾区、越秀区、海珠区、白云区、黄埔区、天河区、南沙区、番禺区、花都区、从化区、增城区。
5.户口性质：本地非农业户口（本地城镇）、本地农业户口（本地农村）。
6.新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已有社保卡或医保卡的人员不用选择。
社保卡制卡银行一旦选定两年内不得更改。
社保卡发卡银行为：光大银行、农业银行、广州银行、广发银行、工商银行、中国银行、建设银行、交通银行、招商银行、广州农商银行等10家银行。
7.银行扣费账户信息中的开户行可选择工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、广发银行、邮储银行、交通银行、光大银行、中信银行、华夏银行、兴业银行、浦发银行、招商银行、民生银行、平安银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、广州银行、东莞银行、渤海银行、华润银行、广州农商银行、广东省农村信用社联合社、广州花都稠州村镇银行股份等25家银行。
8.新生儿出生6个月内参保缴费的，可追溯自出生之日起的医保待遇。
如新生儿从出生到办理参保登记时跨2021年和2021年的，需在出生6个月内办理2021年度及2021年度城乡居民医保的参保登记并足额缴纳医保费，方能按规定享受从出生之日起的医保待遇；如仅勾选2021年度的，视为放弃追溯2021年度相关待遇，从缴费到账次月起享受2021年度城乡居民医保待遇。
徐州市参加社会保险人员中断缴费申请表_2
徐州市参加社会保险人员中断缴费申请表
参保人员失业期间，可以中止缴纳基本养老保险费。
失业人员再就业(含采取灵活方式再就业、从事自由职业)后，必须依法继续缴纳基本养老保险费，否则参保人必须在补缴基本养老保险费和依法缴纳滞纳金之后，方可按规定享受基本养老保险待遇。
重新缴费前后的基本养老保险个人账户储存额和缴费年限累计计算。
缴费年限越长，缴费金额越高，退休后享受的基本养老保险待遇越高。
个人医疗保险如果没有及时接续，个人的参保年限就会中断。
随着医疗保险缴费年限政策的出台，这对个人退休后一次性缴纳的金额等医疗保险待遇都会带来不利影响。
《市政府关于印发徐州市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法的通知》（徐政发【2005】86号）第二条规定，本市统筹范围内参加我市基本养老保险且正常缴费灵活就业人
注：此表一式两份，社保机构留存一份，另一份存入个人档案，未建立个人档案的由参保人妥善保管。
深圳市社会保险补退合并申请表
深圳市社会保险补退合并申请表深圳市社会保险补退合并申请表申请单位名称：___________________________统一社会信用代码：___________________________联系地址：___________________________联系方式：___________________________申请人姓名：___________________________联系方式：___________________________申请日期：___________________________一、合并前社会保险信息1：基本社会保险信息：1.1 参保单位名称：___________________________统一社会信用代码：___________________________参保号：___________________________缴费人数：___________________________缴费基数：___________________________缴费比例：___________________________缴费金额：___________________________1.2 参保人员信息：序号姓名联系号码参保起止日期缴费基数缴费比例________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2：补退社会保险信息：2.1 补退类型：（请在相应项前打✓）□补退社保费用□补退个人账户金额□补退离退休费□补退其他费用（请注明）：___________________________二、合并后社会保险信息1：基本社会保险信息：1.1 参保单位名称：___________________________统一社会信用代码：___________________________参保号：___________________________缴费人数：___________________________缴费基数：___________________________缴费比例：___________________________缴费金额：___________________________1.2 参保人员信息：序号姓名联系号码参保起止日期缴费基数缴费比例________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2：补退社会保险信息：2.1 补退类型：（请在相应项前打✓）□补退社保费用□补退个人账户金额□补退离退休费□补退其他费用（请注明）：___________________________三、申请材料（请在下方列出本申请所需的材料，如社保缴费记录、单位人员名册等）1：___________________________________________________________ _________2：___________________________________________________________ _________3：___________________________________________________________ _________四、法律名词及注释1：社会保险：是指国家为实现全民保障、社会公平的目标，通过社会保障制度，以平均分摊的原则，向全体劳动者提供一揽子的、综合性的社会保障安排的社会制度。
北京市社会保险个人业务终止结算流程
北京市社会保险个人业务终止结算流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
政策告知：据《中华人民共和国社会保险法》、《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》，参保达到法定退休年龄时，累计缴费不满15年的，可延长缴费至满15年，或申请转入户籍所在地的新型农村养老保险或城镇居民社会养老保险，享受相应的养老保险待遇。不选择延长缴费至满15年或转入城乡居民养老保险的，个人可以申请终止职工基本养老保险关系。
个人申请：本人已阅知上述政策规定，自愿申请领取本人基本养老保险个人账户储存额，清算职工医疗保险个人账户，终止城镇职工社会保险关系。
申请人（签名）：年月日
退休前离境定居
政策告知：据《中华人民共和国社会保险法》、《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》和《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》，参保个人在达到法定的领取基本养老金条件前离境定居的，其个人账户予以保留，达到法定领取条件时，可按国家规定享受养老保险待遇；对其中已丧失中华人民共和国国籍的原中国籍参保人员，以及在中国境内参加社会保险的外国人，可以在其离境时或者离境后书面申请终止社会保险关系。
参保人员社会保险终止申请表
所在单位名称（公章）：单位编号：
个人编号
姓名
性别
参保状态
社会保障号
护照号码
国籍
参加工作时间
申请终止社保□ 在职因工死亡 □ 离退休人员死亡 □
到龄缴费不满15年要求终止 □ 退休前离境定居 □
终止申请
参保人死亡
本人系（死亡参保人）的法定继承人/指定受益人，经与同一顺序其他法定继承人（或其他指定受益人）协商一致，同意（由我）/（授权参保人所在单位），按社会保险政策规定，申请办理该参保人社会保险关系终止和个人账户储存额继承及其他待遇支付手续。申请人（授权人）签名：年月日
个人申请：本人已阅知上述政策规定，现因离开中国国境回国定居，自愿申请领取本人基本养老保险个人账户储存额，清算职工医疗保险个人账户，终止在中国境内的社会保险关系。
申请人（签名）：年月日
用人单位：
年月日
社保机构审核意见
社保经办人：
年月日
社保审核人；