心血管疾病患者病例及医生治疗方法举例

心血管疾病患者病例及医生治疗方法举例

病例要点：

1、冠脉造影无法显示冠状动脉微循环疾病，无法进行PCI治疗。

2、通心络可保护血管内皮，抑制硬化斑块，是心脑血管疾病二级预防的优选方案。

3、通心络、阿司匹林及他汀类药物或为心血管疾病防治的中西医联合用药“金三角”方案。

病例提供者：山西医科大学第二医院

已年逾70岁的洛大妈（化名），与高血压“相伴”15年，血压最高曾达200/105 mmHg。洛大妈血糖正常，不抽烟、不喝酒，5年前曾因劳累后胸闷就诊。当时，医生告诉洛大妈得了冠心病，通过药物治疗，病症得到缓解。然而，就在前几日，洛大妈劳累后再次感到胸部憋闷，并且感觉较上次病情明显加重，持续时间也更长，虽不伴有肩背部放射痛，但伴有心悸、出汗等情况，自行含服速效救心丸效果欠佳。洛大妈到医院进行了检查，情况如下。

病例详情入院查体心率72次/分，律齐，呼吸20 次/分，体温36.4度。口唇无发绀，颈动脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心前区无隆起，未闻及杂音和心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。双下肢无水肿。实验室检查血常规WBC 6.7×109/L，RBC 4.41×1012/L，Hb 123 g/L。尿常规、凝血功能未见异常。肝、肾功能未见异常。空腹血糖5.81 mmol/L，LDL-C 2.25 mmol/L。心肌酶谱LDH 139 U/L，CK 69 U/L。辅助检查静息心电图显示，患者窦性心律，电轴正常，ST-T波呈异常动态改变。动态心电图同样提示，窦性心律，心率99 次/分，偶发多源房性及室性早博。间歇性一度房室传导阻滞。

心脏彩超提示，室壁运动未见明显异常，左心室松驰性减低，射血分数（EF）

60%。双侧颈动脉管壁可见毛糙，颈动脉内膜增厚，可见硬化斑块形成。

腹部彩超提示脂肪肝，胆胰脾及双肾未见明显异常。

初步诊断：急性冠脉综合症（ACS），颈动脉硬化症，高血压3级（很高危），西雅图心绞痛评分量表（SAQ）评分为36分。

诊治经过：采用风险分层模型对患者进行评估，以确定ACS患者的治疗方式，GRACE风险评分为115分，属中危；CRUSADE出血评分为31分，中危出血风险。初步治疗方案为双联抗血小板治疗、他汀类药物、钙离子拮抗剂、低分子肝素等药物联合治疗。

随后，进行冠脉造影，但左、右冠状动脉并未见明显狭窄。但患者仍诉偶发胸憋、心悸，考虑到患者既往曾行平板运动试验阳性，遂行放射性核素心肌灌注显像示左心室心尖、前壁和间壁心肌缺血，故拟诊患者存在冠心病微血管病变。因此，将患者诊断修订为，冠心病微血管病变、不稳定型心绞痛、心律失常，偶发多源室性早搏。

由于约95%的冠状动脉微循环无法通过冠脉造影显现，也无法通过PCI进行处理。冠脉造影正常，不能完全表明冠状动脉情况的问题已引起临床广泛关注。1988年，源于冠状动脉微病变的微血管性心绞痛这一术语被首次提出，用于描述冠脉造影显示正常，但患者具有典型心绞痛发作症状，由冠脉微血管病变引起心肌缺血。

目前为止，对于微血管性心绞痛的治疗，通常推荐改变不良生活方式，缓解、预防心绞痛症状、发作以及改善血管内皮功能。美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南、欧洲心脏病学会（ESC）和中国指南一致指出，可通过以

上方式，达到预防心肌梗死、死亡的目的，从而改善患者生活质量。然而，目前已有的治疗手段在微血管性心绞痛的治疗方面收效甚微。

因此，对患者进行中医症分析，诊断为胸痹、气滞血瘀、心络瘀阻。在此基础上，对治疗方案进行调整，加用通心络4粒tid联合尼可地尔5 mg tid治疗，患者心绞痛症状可见明显缓解，并顺利出院。持续的药物治疗方案为阿司匹林、他汀类药物和通心络胶囊。

预后及随访：患者在上述药物治疗基础上顺利出院。随访过程中，一个月后患者心绞痛、心悸症状缓解，SAQ评分升至68分，血压为130/64 mmHg，心率62 次/分。半年以来，洛大妈坚持药物治疗，劳累后仍偶感胸憋闷、心悸，但未诉胸痛发作，SAQ评分渐升至74分，血压波动于130～140/60～70mmHg。实验室检查，血常规及肝肾功能均在正常范围，LDL-C1.72 mmol/L。动态心电图显示窦性心律平均58 次/分，室性早搏由每天361次减少至74次。出院半年SAQ评分为74分，可见明显改善。

从此，洛大妈继续过上了她的幸福生活！

治疗者体会

以中医为代表的传统医学仍有很多宝贵知识尚待发掘。通过大量资料查阅，能够看到中医与冠心病相关名词最早见于《黄帝内经·灵枢》。东汉时期的医圣张仲景在《金匮要略》中说明，胸痹为胸中阳气闭塞引起，位在上焦。中医认为胸痹的病因病机本质是本虚标实，其中，本虚指心脾肾亏损、气虚、血虚；标实则指阴寒、气滞、血瘀。可见，中医认为心气虚阳虚是冠心病病理基础，血瘀则为疾病的核心病理环节。