脑转移瘤放疗进展

脑转移瘤的放疗进展

孙新东

山东省肿瘤医院放疗科

流行病学简介

随着恶性肿瘤系统性治疗的进步和神经影像诊断技术水平的提高，脑转移瘤发生率明显增高

在成人颅内恶性肿瘤中，转移性肿瘤占腺癌、恶性黑色素瘤及胃肠道肿瘤等

流行病学简介

Chin J Radiat Oncol,July 2008.17发生脑转移的原发恶性肿瘤依次为：

肺癌乳腺癌黑色素瘤其它

肺癌为什么容易脑转移？

n肺血供和淋巴非常丰富，癌细胞极易侵入临近小静脉、毛细血管或淋巴管形成瘤栓，进入血循环

n肺组织中存在较多的由转移性糖蛋组成的旁分泌因子，它刺激癌细胞生长、脱落、转移

n由于供脑的血量大，约占全部血循环的1/ 6~1/ 4,同时由于肺血管与椎静脉之间常有吻合支，所以脑部得到癌栓的机会较多. 故更易转移至脑

肺癌为什么容易脑转移？

n另有研究表明，肺癌细胞具有嗜神经组织的特性，对中枢神经系统有特别的亲和力

n此外，肺为活动性器官，咳嗽等因素引起胸腔压

力的改变，均可促使癌细胞脱落进入血循环

脑转移灶的病理学特征

p脑灰白质交界处多见。80%～85%位于大脑,小脑占10％～15％，脑干仅占2％～3％

p脑转移瘤倾向于多发。多发占70％～86％，单

p

中心常有坏死、囊性变

p肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和白血病易发生脑膜转移，经脑脊液扩散，可引起脑脊液循环障碍p黑色素瘤、肾癌脑转移灶易发生瘤内出血

脑转移瘤

脑转移瘤

脑转移瘤预后

n n n

有所好转：

30%~50%,3年8~10%，5年5~8%

脑转移瘤预后

Ø卡氏评分>70

ØØØØØ多因素分析，显示五大因素有利于生存率:

LJROBP 2000 (47) 993-993

LJROBP 2000 (47) 1001-1006

脑转移的预后指数分类（RPA 分级）

I 级II 级III 级

原发疾病状况控制未控未控颅外转移无有有病人所占% 20 65 15中位生存（月）7.1 4.2 2.3

脑转移瘤的治疗

n目的主要是延长患者生存期，提高生存质量n脑转移的治疗是全身治疗一部分，提高患者生存率的关键还在于加强对颅外病灶的控制

n方法主要有:手术、放疗、化疗、靶向药物及对症等

综合考虑患者年龄，全身情况，神经功能

状态，原发肿瘤部位，有无颅外多处转移，

1.脑转移是全身转移的一部分------WBRT或SRT，可考虑给予化疗

2.颅外病灶控制，一般情况好：

①可手术者，手术+WBRT±SRT/SRS（1个病灶I，

2~3个病灶IIb；或单用SRT/SRS (IIb)

②不可手术者，WBRT+SRT/SRS；或单用SRT/SRS

WBRT ±化疗

全脑放疗（WBRT)的地位

WBRT指证：多发转移灶；或一般情况差，不适合手术或放射外科的单发病灶；或颅外肿瘤无法控制者WBRT的基本疗效：

全脑放疗的剂量与疗效

作者年份例数方法中位生存（月）Harwoodansimson 1977 101 30/10Vs10/1 4.0-4.3

Borgelt 1981 64 12/2Vs20/5 2.8-3.0 Chatani 1986 70 30/10Vs50/25 3.0-4.0

Murray 1997 445 54.4/34Vs30/10 4.5

全脑放疗剂量与疗效

RTOG随机研究组中位生存(周)

690130Gy/2wks

30Gy/3wks

40Gy/3wks

40Gy/4wks 21 18 18 16

736120Gy/1wk

30Gy/2wks

40Gy/3wks 15 15 18

760630Gy/2wks

50Gy/4wks 18 17

791630Gy/2wks

30Gy/2wks+MISO*

30Gy/3wks

30Gy/3wks+MISO 20 17 18 14

2006年Meta分析：改变时间、剂量、分割，并未提高疗效标准治疗：3.0Gy/10f 或 2.5Gy/12f

分割剂量大于3Gy增加脑放射性损伤的风险性

WBRT的副作用（RTOG-9104）：

脑转移瘤大多数死于全身疾病未控，WBRT 后的生存期一般不会太长。但WBRT 1年后仍生存的病人可出现放疗相关的迟发性并发症

n注意力、记忆力减退

n脑萎缩

n脑组织坏死

n

n

n

全脑放疗小结

n WBRT是对颅内所有组织的放射治疗，有效率约60%

n RTOG关于WBRT时间、剂量、分割与疗效的多项Ⅲ期临床试验（包括加速超分割）均未进一步提高生存率

n WBRT的长期毒性主要包括嗜睡和迟发的神经功能障碍、痴呆等。放射诱导的脑白质病发生率约11%，其发生与单次剂量>3Gy有明显关系

n目前NCCN推荐的全脑放疗的剂量分割为40Gy/20f或30 Gy/10f或30 Gy/ 12f

虽然WBRT一直是脑转移的标准治疗方法。由于正常脑组织耐受剂量的限制，WBRT最高只能给予40Gy左右的照射剂量，远达不到转移瘤的致死剂量，仍有35%～60%的患者WBRT后局部未控

移数目为1～4个的局限性脑转移瘤方面取得了较

好的疗效