跌倒坠床风险告知书

跌倒坠床风险告知书标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
跌倒/坠床预防告知书
尊敬的患者（或家属）:
根据您住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们根据跌倒/坠床、危险因子评估，您属于高风险人群，特给予告知。

我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。

让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。

希望患者注意：
1、家属24小时陪护，做好心理安抚工作。

2、穿合适的裤子，并穿防滑鞋。

3、湿性拖地后避免不必要的走动。

4、睡觉时请将床栏拉起，活动不便的患者离床活动时应有人陪护。

5、请您将眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。

6、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再有照顾者扶下床。

7、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位，尤其是夜间。

9、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走廊通畅。

患者（或家属）
责任护士
日期。

跌倒坠床风险告知书

跌倒/坠床预防告知书
尊敬的患者（或家属）:
根据您住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们根据跌倒/坠床、危险因子评估，您属于高风险人群，特给予告知。

我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。

让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。

希望患者注意：
1、家属24小时陪护，做好心理安抚工作。

2、穿合适的裤子，并穿防滑鞋。

3、湿性拖地后避免不必要的走动。

4、睡觉时请将床栏拉起，活动不便的患者离床活动时应有人陪护。

5、请您将眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。

6、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再有照顾者扶下床。

7、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位，尤其是夜间。

9、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走廊通畅。

患者（或家属）
责任护士
日期。

医院预防跌倒、坠床告知书

患者签名：；联系方式：；时间：年月日
家属签名：；与患者关系：；时间：年月日
家属联系方式：；
责任护士签名：；时间：年月日
科室：床号：姓名：பைடு நூலகம்别：年龄：
XX县中医院预防跌倒、坠床告知书
尊敬的病友：
您好！为了您的安全，以防住院期间发生意外跌倒或坠床事件，请您配合做好以下防范工作。
1.请向护士详细叙述您曾经跌倒的经历，并告知原因。
2.在您卧床休息时请拉起床栏，下床时请先放下床栏，误跨越床栏。
3.当您感觉不适需要帮助时，请按床头呼叫铃等待护士的到来，在我们的帮助下方可下床活动。
7.住院期间请穿合身衣物，穿防滑鞋，勿打赤脚。下床前确认已穿好防滑鞋，并于床边悬摆双脚至少两分钟。
8.穿脱袜子、鞋、裤时应坐着进行，勿单腿站立完成以上动作。
9.当您独自在病区过道里行走时，需要时请扶住墙边的扶手，上下楼梯时请扶住楼梯扶手。
10.当您离开病房外出到楼下散步时请告知护士，并按护士交代的注意事项行事。
11.如若行动不便可向护士申请轮椅代步。
12.病房夜间打开走廊灯，上洗手间时需陪护陪同或按床头呼叫铃求助。
13.若发现地面上有水迹，请及时告知工作人员，待清除水迹后，征得工作人员同意方可行走。
14.当您外出使用平车、轮椅时请系好安全带。
15.其它：
患者或家属意见
我（我们）已了解跌倒的相关原因及预防措施，将积极配合医院完成以上防范措施。
4.起床时请先在床上静卧半分钟，坐床半分钟，站起来半分钟无不适应再行走，首次下床活动最好由陪护搀扶。
5.如若您留有陪护一人，一切活动应先与陪护沟通，外出时须由陪护人员陪同，夜间上厕所或起床活动须陪护人员陪同。
6.住院期间请您将您需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当，病房内禁止放置杂物，物品用后及时归位。

跌倒风险告知书

跌倒风险告知书
预防长者跌倒、坠床风险告知书
尊敬的长者送托人：
感谢您及您的家人选择我们XXX养老机构名称。

我们致
力于为长者创造一个温馨、愉快的颐养环境，让长者快乐生活。

然而，我们需要提醒您，您家的长者可能存在以下情况：
1.年事已高，已远远超过65岁，属于易跌倒人群；
2.患有高血压、低血压、脑卒中、冠心病、帕金森、眩晕
症等易跌倒疾病；
3.经常服用降压、利尿、扩血管、镇静催眠药等容易引起
跌倒的药物；
4.个性强，不听从医护人员劝告，不配合医护人员医疗及
护理，喜欢穿宽大裤脚衣服、裙子等。

即使在疗养中心，长者也有可能发生跌倒、坠床等意外事件。

由于我们无法提供一对一无死角全陪护的护理，因此，如
果发生长者跌倒、坠床等意外事件，我们无法为此承担责任。

特此告知。

本院告知人签名：
我已充分阅读理解以上告知内容。

作为入住长者的送托人，我代表入住长者的所有家人，知晓并郑重承诺，如果长者在机构内发生跌伤、坠床等意外情况，我们会接受现实，不追究疗养中心的责任。

如果家人中有不同意见，我将负责协调。

长者送托人签名：与送托长者关系：
送托长者姓名：身份证号：。

防跌倒坠床或压力性损伤安全告知协议书

防跌倒坠床或压力性损伤安全告知协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________________________地址：______________________________________ 。

联系电话：________________________________ 。

乙方（患者或监护人）：姓名：______________________________________ 。

性别：______________________________________ 。

年龄：______________________________________ 。

联系方式：________________________________ 。

紧急联系人：________________________________ 。

与患者关系：________________________________ 。

住院号（或病历号）：______________________。

为了确保患者在住院期间的安全，防止跌倒、坠床以及因长期卧床引起的压力性损伤等问题发生，特此制定以下防跌倒、坠床及压力性损伤安全告知协议书，望各方共同遵守。

一、前言大家都知道，住院的时候，无论病情轻重，都有一定的活动限制，尤其是老年人、行动不便的患者，甚至刚刚做完手术的朋友，稍不注意就可能摔一跤。

嘿嘿，大家别看医院的环境看起来都挺规整的，但这不代表就没有危险哦。

所以呢，我们非常希望通过这份协议书，能够让患者和家属更清楚明白如何防止这些意外的发生，确保大家的安全，确保大家的治疗顺利进行。

我们医院一直致力于患者安全，毕竟大家能健康平安地离开，才是我们的最大心愿！二、协议内容1. 防跌倒坠床安全医院的床铺、病房都是经过专业设计的，但是，有时候患者如果没有得到及时的帮助，还是可能发生跌倒和坠床的风险。

所以，关于如何避免这种事情发生，我们给出了几点小建议和措施：患者安全带使用：如果患者需要在床上活动，建议使用安全带，防止跌落。

高危患者预防跌倒、坠床告知书

患者预防跌倒、坠床告知书尊敬的病友（或家属）我们对患者疾病程度、用药情况、年龄及躯体活动能力等综合评估显示，您（或您的家人）属于跌倒/坠床高危人群，为了您（或家人）的安全，减少或避免跌倒/坠床的发生，特做以下警示告知：(住院期间至少留一名家属或护工24小时留院陪伴患者（陪护人员要求年龄＞18岁，＜60岁无疾病），住院期间需24小时陪护病人，不得留病人独自在病房)1.请您选择合适的裤子、鞋，外出行走不要穿拖鞋，以免绊倒。

2.行动不便、身体虚弱无法自我照顾、视力下降的患者，请家属陪伴左右，协助生活。

3.卧床休息时请将床栏拉起，特别是烦躁不安、意识不清者，床档应随时拉起，防止患者坠床，离床活动时应有人陪护。

4.如您在行走时出现头晕、双眼发黑，乏力、步态不稳和不能移动时，请立即原地坐(蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

5.从卧位到下床行走，应遵行“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位时发生意外，尤其是您服用某种特殊药物时如：(1)降压药：厄贝沙坦、马来酸依那普利、苯磺酸左旋氨氯地平片、尼莫地平等(2)安眠药：阿普唑仑、艾司唑仑等。

(3)降糖药：格列齐特、二甲双胍类、阿卡波糖类、伏格列波糖等。

(4)利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。

6.请您将私人物品收纳于柜中、保持病房、走道、卫生间过道通畅，常用物品应置于您容易取用的地方。

7.下床活动时请保持病房光线明亮，使您视线清晰，行动方便。

8.保持地面干燥，如遇地面湿滑或积水，请及时通知护士或保洁人员处理。

9.当您需要协助时，请按床旁或卫生间呼叫铃，护士会及时前来帮助。

10.夜间起床入厕或拿取物品是跌倒/坠床的高发环节，请您务必叫醒陪护或按床旁呼叫器请医护人员协助。

安全无小事，为了您和家人放心，让我们跟他携手，构建您在住院期间的安全屏障，并真诚的感谢您和家人的信任和配合，祝您或家人早日康复。

告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：时间：年月日。

患儿预防患者跌倒坠床告知书

儿科预防患儿跌倒、坠床告知书
尊敬家长：
根据您孩子目前的年龄、用药情况及身体状况等，我们根据跌倒/坠床危险因子评估，属于跌倒/坠窗高危人群，让我们一起加强警示，住院期间，孩子不得擅自离开病区，并应有家长陪护，陪护不得离开。

我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合，特告知如下：
1、不要将您的孩子单独留在床上。

2、请不要让患儿在床上跳跃、走动、玩气球、输液架等危险动作，孩子之间不要玩逗，以免发生坠床。

3、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。

床上只能有一位家长陪护，防止人多将孩子挤出床外。

4、选择合适的裤子（不过长），并穿防滑鞋。

5、湿性拖地后避免不必要的走动。

不要让您的孩子在走廊内奔跑打闹，以防摔倒。

6、在洗手间洗涤衣物时，不要把水泼出池外，防止地滑摔倒。

7、孩子入厕时需家人照看，不要将门反锁，以免影响及时抢救。

8、护士将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下，切勿翻越。

9、陪护人员请勿随意打开床脚刹，以免床体晃动，导致孩子坠床。

10、服用镇静安眠药物时，拉好床栏，有家长看护。

11、请您尽量将私人常用的物品放置在固定位置，保持走道通畅。

我们已履行告知义务，若您未遵守以上告知事项，请您自行承担相应后果。

让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。

告知护士签名：
患者家人签名：
与患者关系：
告知时间：年月日。

养老机构防范跌倒(坠床)告知书

养老机构防范跌倒（坠床）告知书
尊敬的（老人）及其代理人：
我们对（老人）的年龄≥65岁、生活自理能力、精神认知能力、感知觉与沟通能力、疾病程度和用药情况等进行了综合评估显示，该老人属于跌倒（坠床）高风险人群，特给予告知。

跌倒风险只能做到最大程度的减小，却无法完全避免，请您谅解并支持我们的工作。

让我们共同努力，尽量防止跌倒/坠床事件的发生。

请您和您的家人注意：
1、选择合适的裤子（不过长）和合脚、防滑的鞋子。

2、选择并使用合适的助行工具。

3、湿性拖地后避免不必要的走动。

如有地面积水，请绕行并通知工作人员及时清理。

4、不要擅自关闭必要的照明设施。

5、全护（一）级别以上，且认知功能正常的老年人，配置呼叫铃。

老人如有需要，请按铃呼叫护理人员协助日常活动。

其他服务级别的老人，工作人员将按照护理服务等级规定的时间加强巡视。

6、使用床档的老年人，离床活动时须按呼叫器寻求工作人员帮助，不得擅自跨越床栏下床。

7、如老人在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳
和不能移动时，应立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站起30秒，再行走。

避免突然改变体位，尤其是在夜间。

9、请您配合工作人员将私人常用物品放置在固定位置，保持床铺的整洁与走道的通畅。

告知工作人员签字：
老年人签字：
老年人代理人签字：
与老年人关系：
告知时间：年月日时。

住院病人预防跌倒、坠床告知书

住院病人预防跌倒、坠床告知书依照国务院令第351号的规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员，应该讲患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后的不利后果。

”由于病情等原因，经责任护士评价，患者有潜在的跌倒、坠床危险，告知如下：
1、床位设床档，老年人、神志不清或昏迷病人，请一定上好床
档，走廊有手扶栏，地面设有防滑标识等。

2、患者起床动作要慢，不要突然起床，要分阶段进行，每一段
都要休息片刻，防止眩晕和体位不稳引起摔伤和外伤，下床
时要有人搀扶或者手扶一坚固之物，穿防滑鞋，保持地面干
燥尽量避免跌倒的发生。

3、生活自理能力差的患者，千万不能羞于别人的帮助，把你的
需要随时告诉别人，以获得及时帮助。

4、对于禁止离床活动的患者，随时有发生意外跌倒的可能，生
活上要有专人陪护，特别在进食、入厕、活动前后，必须要
有家属或护工，离开一定要通知护理人员，避免意外发生。

科别：病人姓名：住院号：
责任护士：病人或病人家属签名：
告知时间：年月日。

坠床告知书

预防病人跌倒/坠床告知书
姓名：性别：年龄：住院号：
尊敬的病人（或家属）根据您家人住院期间的疾病程度，用药情况及身体状况，病人属于危险跌倒/坠床高危风险人群，特给予告知。

我们也将采取相关措施，并希望得到您的配合，尽量防止病人跌倒/坠床等事件的发生，希望病人注意：
1、穿合适的鞋子，防止滑到。

2、湿地拖地后避免不必要的走动。

3、睡觉时请将床栏拉起，下床活动应有人陪护。

4、请将常用物品放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。

5、如头晕、或服用镇静安眠利尿药物后，下床时需有陪人照顾。

6、如您在行走时头晕、双眼黑矇、下肢无力、步态不稳不能移动时，立即原地蹲下或靠
墙，并呼叫他人帮助。

7、老年或肢体活动障碍患者，夜间下床一定要有陪人照顾，以防坠床或跌倒。

我们已告知您避免摔倒的措施，请您严格遵守，如病人在病房摔倒，有可能加重病情，延长住院时间，老年人有可能发生中风、猝死、心脏骤停等危及生命。

患者（家属）意见：
签名：年月日
医师签名：年月日
责任护士签名：年月日。

防跌倒、坠床告知书（共5篇）

防跌倒、坠床告知书（共5篇）第一篇：防跌倒、坠床告知书防跌倒、坠床告知书床号：姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者及家属：为了确保您或家人住院期间的安全，避免发生不必要的意外，现将有关事项告知如下：（一）跌倒、坠床的常见因素1、患者既往有跌倒病史。

2、易跌倒相关生理因素：经调查报道，老年患者（>65岁）跌倒发生率达三分之一，且跌倒致骨折发生率最高。

3、易跌倒相关病理因素：精神异常、幻觉幻听、帕金森病、癫痫、低血压、高血压、眩晕症、老年痴呆、脑卒中、冠心病、使用助行器具、留置引流管、手术患者。

4、易跌倒相关药物因素：麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降压与利尿药、扩血管药等药物。

5、易跌倒相关症状体征：头晕头痛、血压不稳、反应迟钝、步态蹒跚，共济失调、走路不协调、站立不稳、肌力下降、行动不便、定向力障碍、视力障碍等。

6、易跌倒其他相关因素：个性倔强、好胜心强、过高评估自己生活自理能力、不配合医疗及护理（如：不配合卧床及床上大小便、家属及陪护人员防跌倒意识薄弱、不配合相关约束措施）、拒绝留陪人或留不能胜任陪护工作的陪人。

（二）为防止患者跌倒、坠床不良事件发生，请您配合落实以下措施1、留24小时能胜任陪护工作的专人陪护，短暂离开也应请旁人帮忙看护或通知护士。

2、下地行走时必须持续要有人搀扶，偏瘫患者坐床沿或坐轮椅时均应有人扶持。

3、卧床时上床栏、有躁动患者必须将床栏空缺处有床板或床单加固。

4、部分自理患者必须将所需物品应放在其容易取用位置。

如：便器、呼叫铃、水杯（必须盛温水或凉水）等。

5、患者下床穿防滑鞋，避免鞋子、衣裤过长、过大。

6、地面潮湿勿下地活动。

7、老年患者生活起居做到：醒后5分钟再坐立，坐立5分钟后再站立，站立后30秒后再行走。

特别是服用药物后短时间内勿下床，输液期间勿私自下床。

8、外出检查需有护送人员陪同，车床上床栏、必要时上安全带。

9、必要时使用约束带。

10、患者需要帮助时一定要通知陪人，不要自己尝试做力所不能及的事情。

告知患者跌倒坠床风险及防范措施

告知患者跌倒坠床风险及防范措施尊敬的患者及家属：您好！为了确保您在我院住院期间的安全，避免发生跌倒、坠床等意外事件，我们特此向您说明跌倒、坠床的风险及防范措施，请您仔细阅读，并给予配合。

一、跌倒、坠床的风险1. 患者因素：患者年龄较大，身体机能下降，反应迟钝，容易发生跌倒；患者患有某些疾病，如心血管疾病、神经系统疾病等，导致平衡能力下降，容易发生跌倒；患者服用某些药物，如镇静催眠药、抗抑郁药等，导致头晕、嗜睡等，增加跌倒风险。

2. 环境因素：医院地面湿滑，容易导致患者滑倒；病房内物品摆放不当，如床头柜过满、通道不畅等，影响患者行走；病房内光线不足，影响患者视力，增加跌倒风险。

3. 护理因素：护理人员工作繁忙，未能及时发现患者需求，导致患者因寻求帮助而跌倒；护理人员对患者病情评估不足，未能采取针对性的预防措施。

二、防范措施1. 患者及家属方面：（1）保持病房内环境整洁，物品摆放整齐，确保行走通道畅通；（2）保持床单位整洁，床栏处于上升位置，以防坠床；（3）穿着合适的衣物，避免穿着过长的衣物或拖鞋；（4）在卫生间、浴室等易滑区域铺设防滑垫，并安装扶手；（5）使用便器时，请先将床头摇起，确保安全；（6）如需下床活动，请先告知护士，并在护士陪同下进行；（7）避免在服药后立即进行活动，以免药物导致头晕；（8）注意自身身体状况，如有不适，请及时告知医护人员。

2. 护理人员方面：（1）对新入院患者进行跌倒、坠床风险评估，并根据评估结果制定针对性预防措施；（2）加强病房巡视，关注患者需求，及时提供帮助；（3）对患者及家属进行安全教育，提高其防范意识；（4）定期检查病房设施，确保设备完好，如床栏、扶手等；（5）合理安排护理人员工作，确保有足够的人力进行病房巡视；（6）对患者进行个体化护理，关注其病情变化，及时调整护理措施。

三、意外发生后的处理1. 一旦发生跌倒、坠床等意外事件，请及时通知医护人员；2. 医护人员将立即对患者进行评估，并根据病情采取相应措施；3. 如有必要，将联系相关部门进行现场勘查，分析意外原因，以预防类似事件再次发生。

预防托养儿童跌倒、坠床风险告知书

预防儿童跌倒、坠床风险告知书
尊敬的监护人：
感谢您及家人选择南充市社会福利中心，我们将竭尽全力为儿童营造一个温馨、快乐的成长环境。

经综合评估，儿童存在跌倒、坠床风险，具体原因如下：
1、儿童行走功能不足，且该年龄段为活泼好动阶段，属于易跌倒人群；
2、生活不能自理，日常活动需协助；
3、存在个性强、不听从工作人员劝嘱，不配合服务的可能；
4、存在跌倒、坠床史。

儿童居家会发生跌倒、坠床事件，在机构内同样有可能发生，因您选择的不是一对一无死角全陪护的护理，如发生儿童跌倒、坠床等意外事件，我们无法为此承担责任，特此告知。

告知人签名：
对于以上告知，我已充分阅读理解，我知晓并郑重承诺，儿童在机构内发生跌倒、坠床等意外情况，不追求机构的责任，若家人中有不同意见，由我负责协调。

托养儿童姓名：身份证号：
监护人签名：身份证号：
与儿童关系：
年月日。

预防病童跌倒坠床告知书

预防病童跌倒坠床告知书
为了保障病童的生命安全，预防在医院、家庭中发生病童跌倒坠床事件，特制定本告知书，以便家属和医护人员共同预防和避免这类事件的发生。

一、病童跌倒坠床的危害
病童跌倒坠床可能导致以下危害：
1. 严重导致伤残或死亡。

2. 增加治疗难度和费用。

3. 延长住院时间，影响治疗效果。

4. 给家庭和医护人员带来心理压力。

二、预防病童跌倒坠床的措施
家属和医护人员应当共同采取以下措施：
1. 定期检查床铺及床边是否有危险物品，确保床铺周围没有杂物。

2. 睡前将床护栏放到位，以防止病童翻身跌落。

3. 睡前将病童手术部位等易受伤的部位加以保护。

4. 监控病童的行动，预防病童突然跌倒或者翻身。

三、家属和医护人员的责任
家属和医护人员须认真履行职责，对病童的生命安全负起责任：
1. 家属须将本告知书内容告知亲属和看护人员，确保病童受到
团队保护。

2. 医护人员须将病童跌倒坠床预防知识传授给家属和看护人员，并依照规定执行相关操作。

3. 家属和医护人员共同制定病童跌倒坠床的应急预案，并定期
更新。

本告知书自签字盖章之日起生效。

请各方认真履行职责，共同
预防病童跌倒坠床事件的发生。

跌倒坠床风险防范知情告知同意书

×××人民医院跌倒/坠床风险防范知情告知同意书科室：床号：姓名：性别：年龄：病案号：跌倒/坠床潜在风险和对策医护人员已告知我因疾病、年龄、药物等综合因素可能存在发生跌倒/坠床的风险，为防范此类事件的发生，医生/护士对我及家属进行了防范知识的宣教。

1、我理解自身存在的风险，以级风险发生可能带来的不良后果。

2、我理解在以下方面要配合医护人员做好个人防护（1）活动时保证有人陪护，卧床时拉起床档、下地时放下床档，勿翻越床档。

（2）如感头晕、不适时，要卧床休息，并及时呼叫医务人员。

（3）需要协助时，会及时呼叫陪护或医务人员。

（4）当发现地面有水渍，会及时告诉工作人员，以防在有水渍处不慎跌倒。

（5）尽量将物品收于柜内，保持通道宽敞。

（6）穿防滑、大小合适的鞋子及衣物（不穿高跟鞋），避免裤腿过长。

（7）使用轮椅或平车时保证有人协助（护士已告知轮椅或平车的正确使用方法）。

（8）在改变体位（如起床、站立、坐起或行走中）时出现头晕，要立即扶物倚靠或蹲下，以防跌倒并及时呼叫。

（9）有腹泻、尿频、或者灌肠、拔除尿管后需要便器时，及时呼叫医护人员。

（10）改变体位时要缓慢，应遵循“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走，避免突然改变体位；应在床上服用镇静催眠药、降压药等，服药后卧床休息；服用利尿药后尽量在陪护帮助下使用尿壶，避免频繁如厕，如厕时有人陪护。

（11）告知儿童患者及家属，勿让患儿站在床上或凳子等高处，避免跌落。

（12）除上述情况外；尚有可能发生的其他情况或者需要提醒患者及家属特别注意的事项，如：患者知情同意我的医生/护士已经告知可能发生的风险、可能存在的不良后果，并且解答了我关于此次宣教的相关问题。

我同意在风险防范中所采取的措施。

我理解风险的防范需要医护、本人、家属、陪护的共同配合。

患者签名陪护签名签名日期签名日期患者授权亲属签名与患者关系签名日期医护陈述我已经告知患者可能发生的风险、可能存在的不良后果，并且解答了患者关于此次宣教的相关问题。

跌倒坠床预防告知书

冕宁漫水湾友松医院
预防病人跌倒/坠床告知书
尊敬的__________病人（或家属）：
根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们依据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》进行了评估，病人属于跌倒/坠床高危风险人群，特给予告知。

我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。

我们共同努力，尽量防止跌倒/坠床事件发生。

希望病人注意：
（1）穿合适的裤子，以免绊倒。

如在病房内活动时，不要穿泡沫底等易滑的鞋子，并穿防滑鞋。

（2）请勿将水泼洒地面，湿地拖地后避免不必要的走动。

（3）睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。

（4）若患者烦躁不安、意识不清时，请将床栏拉起以进行保护；并留家属陪伴；护士将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下，切勿翻越。

（5）请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。

（6）如您头晕、或服用镇静安眠利尿药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床。

（7）如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

（8）改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位，尤其是夜间。

（9）请您尽量将私人常用物品固定放置，保持走道通畅。

（10）上述措施同样适合您的陪护人员。

病人或家属签名___ _______ 与患者关系___ __
责任护士签名_______________ 日期___ _____ __。

高危患者预防跌倒、坠床告知书

患者预防跌倒、坠床告知书尊敬的病友（或家属）我们对患者疾病程度、用药情况、年龄及躯体活动能力等综合评估显示，您（或您的家人）属于跌倒/坠床高危人群，为了您（或家人）的安全，减少或避免跌倒/坠床的发生，特做以下警示告知：(住院期间至少留一名家属或护工24小时留院陪伴患者（陪护人员要求年龄＞18岁，＜60岁无疾病），住院期间需24小时陪护病人，不得留病人独自在病房)1.请您选择合适的裤子、鞋，外出行走不要穿拖鞋，以免绊倒。

2.行动不便、身体虚弱无法自我照顾、视力下降的患者，请家属陪伴左右，协助生活。

3.卧床休息时请将床栏拉起，特别是烦躁不安、意识不清者，床档应随时拉起，防止患者坠床，离床活动时应有人陪护。

4.如您在行走时出现头晕、双眼发黑，乏力、步态不稳和不能移动时，请立即原地坐(蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

5.从卧位到下床行走，应遵行“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位时发生意外，尤其是您服用某种特殊药物时如：(1)降压药：厄贝沙坦、马来酸依那普利、苯磺酸左旋氨氯地平片、尼莫地平等(2)安眠药：阿普唑仑、艾司唑仑等。

(3)降糖药：格列齐特、二甲双胍类、阿卡波糖类、伏格列波糖等。

(4)利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。

6.请您将私人物品收纳于柜中、保持病房、走道、卫生间过道通畅，常用物品应置于您容易取用的地方。

7.下床活动时请保持病房光线明亮，使您视线清晰，行动方便。

8.保持地面干燥，如遇地面湿滑或积水，请及时通知护士或保洁人员处理。

9.当您需要协助时，请按床旁或卫生间呼叫铃，护士会及时前来帮助。

10.夜间起床入厕或拿取物品是跌倒/坠床的高发环节，请您务必叫醒陪护或按床旁呼叫器请医护人员协助。

安全无小事，为了您和家人放心，让我们跟他携手，构建您在住院期间的安全屏障，并真诚的感谢您和家人的信任和配合，祝您或家人早日康复。

告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：时间：年月日。

跌倒坠床告知书

广西医科大学附属肿瘤医院
住院患者预防跌倒/坠床告知书
尊敬的患者/家属：
首先感谢您对我们的信任和理解！经过护士对您的评估，您/您的家属存在跌倒/坠床的危险，为了预防意外发生，保障患者安全，我们告知您如下情况，希望得到您的积极配合。

一、您/您的家属目前的风险评分是_____分，属于____度风险。

分为Ⅰ度，有发生跌倒、坠床的可能。

分为Ⅱ度，容易发生跌倒、坠床的可能。

分以上为Ⅲ度，经常会发生跌倒、坠床。

二、预防高危跌倒、坠床的方法：
1.在床边挂“高危跌倒病人”的警示标识。

2.呼叫器放于患者易取的位置。

3.避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，协助患者走动。

4.注意患者服药后情况，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。

5.若患者意识不清或乱动时，使用床栏给予保护，同时需予使用约束带。

6.至卫生间入侧时，陪护请勿随意离开患者。

7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。

8.偏瘫患者应由健侧边的床上下床。

9.无论卧床或下床活动时，应随时一陪人在患者身旁，无人陪伴的情况下，不要擅自下床，不要随意离开病房。

10.生活上要有专人陪护，特别在进食、入厕活动前后，要有家属或护工陪伴，家属或护工离开，一定要通知护理人员，避免意外发生。

谢谢您的合作，祝您早日康复！
科室：患者姓名：床号：住院号：
责任护士签名：
患者/家属签名（若家属签字，请注明与患者关系）：
告知时间：年月日。

住院患者跌倒坠床风险评估及安全措施告知书

住院患者跌倒/坠床风险评估及安全措施告知书科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院或转入日期：年月日跌倒/坠床的风险评估：☐ 1.最近三月曾有不明原因跌倒/坠床及意识丧失、癫痫史（1分）☐ 2.意识模糊、定向力障碍（1分）☐ 3.视力障碍、听觉异常（1分）☐ 4.活动障碍、肢体偏瘫（3分）☐ 5.年龄≥70岁或≤10岁（1分）☐ 6.体能虚弱，站立不稳（3分）☐7.焦虑、躁动（3分）☐8.服用影响意识或活动的药物（1分）：散瞳剂镇静催眠剂降压利尿剂降糖药物麻醉止痛剂目前评估得分：分备注：（1）患者入院或转入2小时内评估；（2）≥1分，为跌倒/坠床高危风险，每周评估一次；（3）病情变化（意识、肢体活动改变）、用药变化再次评估并告知。

跌倒/坠床的防范措施：☐ 1.呼叫铃放于患者易取位置，指导患者熟悉病房环境。

☐ 2.走动时要穿大小合适的防滑鞋，变动体位时要慢并有人协助。

☐ 3.有“小心跌倒”的标识，三摇病床放至最低，随时拉起双侧护床栏。

☐ 4.若患者意识不清楚或躁动时，为保护患者安全，需予以使用约束带。

☐ 5.无论卧床或下床活动时，应有人陪伴在患者身旁。

☐ 6.如厕要有人协助，可在床边使用座便器。

☐7.禁止单独外出活动，外出检查有专人护送。

☐8.注意患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，应立即卧床休息，并请告知医护人员。

☐9.保持病室通道走廊无障碍物，及时清除地面积水、油、冰、果皮等。

☐10.改变体位应遵守“三步曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位，尤其是夜间。

上述情况已告知患者家属签名：日期：年月日评估护士签名：日期：年月日再次评估时间：危险因素评估符合哪几项：总分：患者家属签名：评估护士签名：日期：年月日再次评估时间：危险因素评估符合哪几项：总分：患者家属签名：评估护士签名：日期：年月日再次评估时间：危险因素评估符合哪几项：总分：患者家属签名：评估护士签名：日期：年月日。