河南省中医医疗机构住院病历书写评估标准
中医院住院病历评分标准(中医)
***中医院住院病历书写质量评估标准（中医）
说明:
一、百分制进行评价。
二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
三、用于病历终末质量评估时：
1、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
2、总分值为100分，90分（含90分）以上为甲级病历；大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。
中医医院住院病历书写质量评估标准.
第二十三条无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无病人/家属及医师签字（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）（拒签应注明）
特殊检查、治疗是指以下四种情况之一：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。三、操作程序：
对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副）主任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录，病例讨论记录中要有医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容。入院三天内未明确诊断的病例要及时进行疑难病例讨论并记录。
第二十一条输血病历病程记录中无输血记录、输血后疗效评价等输血相关记录输血病历病程记录中必须有输血记录、输血后疗效评价等输血的相关记录。第二十二条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。
河南省中医病历书写基本规范实施细则(试行)
河南省中医病历书写基本规范实施细则（试行）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的分类（一）按种类分：门（急）诊病历（包括急诊留观病历）和住院病历。
（二）按时间分：运行病历与归档病历。
（三）按记录形式分：书写病历、打印病历与电子病历。
第三条中医病历书写中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第五条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第六条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第七条度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、μm（微米）、L（升）、ml(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)、mmHg（毫米汞柱）等。
第八条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第九条病历书写过程中出现错字时，应当用同颜色墨水在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第十条上级医务人员有责任和义务审查修改下级医务人员书写的病历。
（一）主治医师及以上职称的医师要及时、认真的审查修改下级医务人员书写的病历。
（二）修改病历时，应使用红色墨水、在修改部分上划双横线，同时书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名）及修改时间。
（三）上级医师应该使用自己的身份进入电子病历系统，及时审查修改病历。
(完整word版)河南省中医病历书写基本规范实施细则(试行)
河南省中医病历书写基本规范实施细则（试行）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的分类（一）按种类分：门（急）诊病历（包括急诊留观病历）和住院病历。
（二）按时间分：运行病历与归档病历。
（三）按记录形式分：书写病历、打印病历与电子病历。
第三条中医病历书写中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第五条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第六条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第七条度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、μm（微米）、L（升）、ml(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)、mmHg（毫米汞柱）等。
第八条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第九条病历书写过程中出现错字时，应当用同颜色墨水在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第十条上级医务人员有责任和义务审查修改下级医务人员书写的病历。
（一）主治医师及以上职称的医师要及时、认真的审查修改下级医务人员书写的病历。
（二）修改病历时，应使用红色墨水、在修改部分上划双横线，同时书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名）及修改时间。
（三）上级医师应该使用自己的身份进入电子病历系统，及时审查修改病历。
中医医院住院病历书写质量评估标准
＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月＊＊中医院住院病历书写质量评估标准说明:一、医疗记录设百分制进行评价。
二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
三、用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。
90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。
《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定。
（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。
如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。
如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。
如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。
如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
医院住院病历书写质量评估标准
医院住院病历书写质量评估标准（1分）说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为 50分，不得超过该分数。
4、总分值为1分，根据所得分数划分病历等级：>90分为甲级病历；89〜70分为乙级病历；69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准名两次）。
药品配伍正确，无重复用药、滥项目 点评内容处方处方规格正确、各类处方区分明规格 确（5分）1、 处方楣栏填写齐全（10分）2、 临床诊断（5分）3、 药名正规，字迹清楚（5分）4、 药物剂型清楚（5分）5、 药物剂量、数量准确、清楚（5分）内容完整规范6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10 分）备注扣分及原因患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。
无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。
中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
剂量应当使用公制单位：重量以克（g ）、毫克 （mg ）、微克（咫）、纳克（ng ）为单位；容量以升（1）、毫升（ml ）为单位；国际单位（IU ）、 单位（U ）。
书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
【医疗质量及标准】河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求 4分二、病案首页 5分三、入院记录 15分四、病程记录 45分五、知情同意书 3分六、辅助检查申请单和报告单 3分七、医嘱 10分八、护理文书 15分合计 100分河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分一、基本要求4分1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
2、字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，书写错别字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹。
3、上级医师要在72小时以内修改病历，签全名，著名修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认。
4、病历应按照规定标注楣栏及页码，保证病历的完整性。
1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；2、不符合要求一处扣1分；3、修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分；4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
中医住院病历评分标准
中医治疗（针灸、药物、手法等）无辩证、缺记录
2/项
新开展手术、重大或疑难手术缺术前 讨论记录
乙级
*理、法、方、药有缺陷
乙级
术前讨论记录有缺陷
1-3
*主病主症辩证有明显缺陷
乙级
术前缺术者及麻醉师查房记录
2
检查结果异常缺分析、处理
2/项
麻醉记录有缺陷或空缺
1-5
特殊检查（治疗）未记录
3/项
*缺手术记录或手术记录书写人员不符合要求
乙级
签名潦草不能辨认
2
*病历缺页
乙级
病历楣栏填写不完整
0.2/项
*病历中摹仿或代替他人签名
乙级
医嘱单缺签名或有非医嘱内容
1/处
计算机打印病历缺医师手写签名
1
知情同意书
10分
*有创检查（治疗）、手术缺同意书
乙级
放弃抢救缺患者（委托人）签名的同意书
2
*有创检查（治疗）、手术缺同意书有缺陷
2/项
同意书的内容有缺陷
0.5-2
既往史有缺陷或空缺
1-2/项
初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）。
1-2/项
个人史有缺陷或空缺
1-2/项
缺医师签名或签名不规范
2
婚育史有缺陷或空缺
1-2/项
病程记录
45分
*首次病程记录未按时完成
乙级
抢救记录有缺陷
3/项
*首次病程记录缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划
乙级
交接班记录有缺陷或空缺
中医住院病历质量评价标准
科别： 床号： 患者姓名： 住院号： 病历书写者：
临床诊断：
项
目
河南省卫生厅、河南省中医管理局关于中医医院、综合医院中医科住院病历书写有关问题的通知
河南省卫生厅、河南省中医管理局关于中医医院、综合医院中医科住院病历书写有关问题的通知文章属性•【制定机关】河南省卫生厅,河南省中医管理局•【公布日期】2011.04.19•【字号】豫中医〔2011〕19号•【施行日期】2011.04.19•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文河南省卫生厅河南省中医管理局关于中医医院、综合医院中医科住院病历书写有关问题的通知豫中医〔2011〕19号各省辖市和扩权县（市）卫生局（中医管理局），省直医疗机构：为规范我省中医（含中西医结合，下同）医院、综合医院中医（含中西医结合，下同）科住院病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，保持和发挥中医药特色优势，现将住院病历书写有关问题通知如下：一、住院病历是体现医院对住院病人实行三级医师负责制、综合诊断及治疗过程的记录。
中医医院、综合医院中医科应为住院病人提供中医药为主的综合诊疗服务，除个别特殊科室外，均应书写中医（含中西医结合，下同）病历。
不书写中医病历的特殊科室需由医院报卫生行政部门备案并说明理由。
二、中医医院和综合医院中医科要采取调配人员、加强培训、严格考核等措施，确保病区具备为住院病人提供中医药为主的综合诊疗服务能力。
分治疗组的病区各治疗组人员配备必须以中医医师为主，通过落实三级医师负责制及医师间相互协作，保证治疗组整体具有中医药服务能力及书写中医病历的能力。
不分治疗组的病区人员配备要确保整个病区具有提供中医药服务和书写中医病历的能力。
三、中医医院要认真执行《中医医疗机构基本标准》和《河南省中医医院管理评价标准》，设立中医科的综合医院要贯彻国家中医药管理局、卫生部、总后勤部卫生部《关于切实加强综合医院中医药工作的意见》，按要求配备中医类别执业医师。
同时要制定西医医师学习中医药知识的课时要求和考评指标，积极为西医医师学习中医药知识创造条件，鼓励西医医师学中医、懂中医、用中医。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢1救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求 4分二、病案首页 5分三、入院记录 15分四、病程记录 45分五、知情同意书 3分六、辅助检查申请单和报告单 3分七、医嘱 10分八、护理文书 15分2合计 100分3河南省二、三级综合医院病历质量考评细则4河南省二、三级综合医院病历质量考评细则5河南省二、三级综合医院病历质量考评细则6河南省二、三级综合医院病历质量考评细则7河南省二、三级综合医院病历质量考评细则8河南省二、三级综合医院病历质量考评细则9河南省二、三级综合医院病历质量考评细则10河南省二、三级综合医院病历质量考评细则11河南省二、三级综合医院病历质量考评细则12河南省二、三级综合医院病历质量考评细则13河南省二、三级综合医院病历质量考评细则14河南省二、三级综合医院病历质量考评细则15河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则17。
中医住院病历评分标准
理、法、方、药有缺陷
乙级
术前讨论记录有缺陷
1-3
主病主症辩证有明显缺陷
乙级
术前缺术者及麻醉师查房记录
2
检查结果异常缺分析、处理
2/项
麻醉记录有缺陷或空缺
1-5
特殊检查治疗未记录
3/项
缺手术记录或手术记录书写人员不符合要求
乙级
医嘱更改未记录理由
2/项
手术记录有缺陷
2/项
有抢救医嘱无抢救记录
乙级
术后病程记录有缺陷或空项
初步诊断有缺陷或空缺待查病例未列出可能性较大的诊断.
1-2/项
个人史有缺陷或空缺
1-2/项
缺医师签名或签名不规范
2
婚育史有缺陷或空缺
1-2/项
病程记录
45分
首次病程记录未按时完成
乙级
抢救记录有缺陷
3/项
首次病程记录缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划
乙级
交接班记录有缺陷或空缺
扣1-3
首程中病例特点书写不规范不完善
乙级
医嘱单缺签名或有非医嘱内容
1/处
计算机打印病历缺医师手写签名
1
知情同意书
10分
有创检查治疗、手术缺同意书
乙级
放弃抢救缺患者委托人签名的同意书
2
有创检查治疗、手术缺同意书有缺陷
2/项
同意书的内容有缺陷
1/处
自费项目缺患者委托人签名的同意书
2
总分
输血治疗缺患者委托人签名的同意书
2
等级评定
自检 日
说明：90分以上为甲级,75-89为乙级,74分以下为丙级
中医住院病历质量评价标准
科别： 床号： 患者姓名： 住院号： 病历书写者：
（完整word版）河南省中医病历书写基本规范实施细则（试行）
（完整word版）河南省中医病历书写基本规范实施细则（试行）河南省中医病历书写基本规范实施细则（试行）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的分类（一）按种类分：门（急）诊病历（包括急诊留观病历）和住院病历。
（二）按时间分：运行病历与归档病历。
（三）按记录形式分：书写病历、打印病历与电子病历。
第三条中医病历书写中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第五条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第六条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第七条度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、μm（微米）、L（升）、ml(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)、mmHg（毫米汞柱）等。
第八条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第九条病历书写过程中出现错字时，应当用同颜色墨水在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第十条上级医务人员有责任和义务审查修改下级医务人员书写的病历。
（一）主治医师及以上职称的医师要及时、认真的审查修改下级医务人员书写的病历。
（二）修改病历时，应使用红色墨水、在修改部分上划双横线，同时书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名）及修改时间。
河南省病历书写基本规范实施细则(试行)【范本模板】
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历(住院病历)与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称，以下简称签名)，注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历,须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间.(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010。
病历书写规范及住院病历考核评分标准
病历书写规范及住院病历考核评分标准病历书写基本要求一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾1、医疗记录与护理记录内容相一致2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致4、病历内容不得前后互相矛盾扣分标准：1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分丙级病历评分标准一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；5、术前小结或术前讨论记录;6、输血同意书；7、手术同意书；8、麻醉同意书；9、麻醉记录单；10手术记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；14、医嘱单；15、体温单病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”扣分标准：传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。
住院病历书写规范评估标准(2023版)
住院病历书写规范评估标准(2023版)住院病历书写规范评估标准（2023版）1. 引言该文档旨在制定住院病历书写规范评估标准，以提高病历书写的准确性、完整性和一致性。
住院病历是医疗机构记录患者健康状况和医疗活动的重要文书，对医疗质量和患者安全至关重要。
本标准将帮助医务人员规范病历书写，确保关键信息的正确记录和传递。
2. 书写要求2.1 书写工具住院病历应使用专业的医疗记录软件或规范的纸质病历本进行书写。
2.2 病历首部病历首部应包括患者个人信息、就诊日期、主治医师信息等基本内容，确保患者身份和就诊信息的准确性。
2.3 病情记录2.3.1 患者主诉：详细记录患者症状的发生时间、持续时间、频率和相关影响。
2.3.2 病史：详细记录患者既往病史、家族病史、个人病史和过敏史，包括手术、药物使用、疫苗接种等。
2.3.3 体格检查：详细记录医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、系统检查等。
2.3.4 辅助检查：详细记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、生物组织学检查等。
2.4 诊断与治疗2.4.1 主要诊断：明确记录患者的主要诊断，包括疾病名称、病情分析和诊断依据等。
2.4.2 治疗计划：详细记录医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术计划、康复措施等。
2.4.3 护理措施：详细记录护士提供的护理措施，包括饮食、卫生、心理支持等。
2.5 病程记录2.5.1 进入病程：详细记录患者入院后的病情变化、治疗效果和医生的指导意见。
2.5.2 病程记录：每日记录患者的体温、血压、症状变化等关键信息。
2.5.3 出院病程：详细记录患者出院后的康复情况、医嘱、随访计划等。
3. 书写规范评估根据本标准对住院病历进行规范评估，评估内容包括书写格式、信息准确性、相关性和条理性等方面。
评估结果应及时反馈给医务人员，以便改进病历书写质量。
4. 总结住院病历书写规范评估标准旨在提高病历书写质量，确保医疗信息的准确性和完整性。
中医住院病历(终末)质量评价标准
*缺出院（死亡）记录或死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容有重大缺陷 出院（死亡）记录有缺陷 *未按时完成出院（死亡）记录 各种医疗证明（出病危通知书、死亡证明等）未粘贴在病历中
乙级单否 —1 分/处 乙级单否 —2 分/项
辅助 检查 及医 嘱5 分
*缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 辅助检查有医嘱无报告单 *输血缺血型鉴定或合血结果报告 缺输血相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功 检查报告单与医嘱或病程不吻合者
—2 分/处
不按时书写病程记录
—2 分/次
*无科主任或主（副主）任医师查房记录，无查房医师审核签名 无查房记录乙级单否，查房者未签名—4 分
*有抢救医嘱无抢救记录
丙级单否
抢救记录中无参加者的姓名职称及上级医师意见或其他缺陷
—3 分
抢救记录未在抢救后 6 小时内完成
—4 分
*无特殊检查/治疗（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）/手术/麻醉同意书或同意书无患者/ 乙级单否
乙级单否 —1 分/张 乙级单否 —3 分 —2 分
*病历中摹仿或代替他人签名
乙级单否
*缺整页病历记录造成病案不完整
乙级单否
书写 基本 要求 5分
*涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 字迹潦草、不能确认 计算机打印病历缺医师手写签名
丙级单否 —2 分 —2 分 —3 分/处
病历眉栏填写不完整
—0.2/处
医嘱单缺签名或有非医嘱内容
—1 分/处
注：检查中发现“*”项目，则该份病历不合格，不再评分，一份病历中出现 3 项乙级单否项目，列为丙级病历。无“*”
项目病历，按《评价标准》评分，最终得分≥90 分为甲级，＜90 分≥75 分为乙级，＜75 分为丙级病历。
中医医院住院病例质量评定标准
打印出来的病历无医师签名。
重度缺陷
缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。
重度缺陷
入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成。
5/项
其他各项记录未按规定时限完成。
2/项
缺应有的医嘱及检验、检查报告单。
2/项
缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单。
3
输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录。
5
项目
缺陷内容
扣分
标准
扣分
扣分理由
病
程
记
录
已输血病例中缺输血前8项检查报告单或化验结果。
5
缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）。
5
抢救记录书写不规范。
3
缺交(接)班记录、转科记录、阶断小结等或记录不完整。
重度缺陷
主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断。
2/项
其他主要疾病误诊、漏诊。
5
病
程
记
录
首次病程记录缺病例特点、似诊讨论（入院诊断、诊段依据及鉴别诊断），或诊疗计划空洞无针对性、无主治及以上医师审签等。
3/项
对待诊、待查的病例首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）。
10
首次病程记录中医辨证依据不全面、不准确。
2/项
缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。
重度缺陷
缺有创诊疗操作记录。
5/项
手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范。
3/项
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三、病 程记录 （40 分）
1.择期手术必须有术前小结。 2.病情较重或手术难度较大者应有术前讨论记录。 3.麻醉访视记录完整规范。 4.手术安全检查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士 三方核对、确认并签字。 围手术期记录 5.麻醉记录单的各种符号应清晰、可辨；标记时间应准 确，术中评估间隔时间符合有关规定。 6.手术清点记录应当在手术结束后即时完成。 7.术后首次病程记录于术后即时完成，内容完整规范。 8.手术记录应在术后24小时内完成，第一助手书写时，应 有手术者签名。
二、入 院记录 （20 分）
辅助检查
分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称、检查日期及检查号。
1分
入院诊断
1.初步诊断包括中、西医诊断。 2.诊断如为多项，应当主次分明。 3.诊断全面，待查疾病列出可能性较大的诊断。 4.修正或补充诊断医师签名并注明诊断时间。
15分
a.无病程记录的，扣2分；未按规定时限书写 病程记录的，扣1分。 b.记录内容不完整的，扣1分；长期住院病例 无阶段小结的，扣1分。 c.无上级医师查房的，每级扣2分；记录不完 整或不及时的，扣1分。 d.无交接班或转科记录的，扣2分；记录不完 整或不及时的，扣1分。 e.无抢救记录的，扣2分；记录不完整或不及 时的，扣1分。 f.无有创诊疗操作记录的，扣2分；记录不完 整或不及时的，扣1分。 g.无输血记录的，扣2分；记录不完整的，扣1 分。
10分
每缺少一项记录，扣2分；记录不完整或不及 时的，每项各扣1分。
四、出院（死亡）记录 于患者出院（死亡）后24小时内完成，记录内容完整、规 单（4分） 范。
4分
无出院（死亡）记录的，扣4分；记录不完整 或不及时的，扣2分。
五、知情同意书（10 分）
1.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后 可能出现的并发症、手术风险、患者（家属）和医师签名 等。 2.特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治 疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者（家 属）和医师签名等。 3.麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书 、病人自备药知情同意书、治疗方法选择书、手术内 （外）置材料选择书等内容均要完整，并有患者（家属） 和医师签名。
10分
★手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同 意书每缺一项或无患者（或其授权人、法定代 理人）签字的，均单项否决。 a.其它同意书每缺一项或未按要求签字，扣2 分。 b.放弃治疗或抢救，缺患者（或其授权人、法 定代理人）意见或签字，扣2分。
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六、医嘱和辅助检查 （10分）
1.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内 容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 2.医嘱不得涂改。 3.按照基本诊疗规范的要求，完善各项检查。
备注：1.总分值为100分。对于累加扣分的项目，各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。 2.★为单项否决项目，存在所列情形的，该病历判为不合格病历，得分为0分。
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3分
a.遗漏重要体征、相关阴性体征的，每处扣1 分。 b.书写缺乏条理性的，扣1分。 c.描述不规范的，每处扣0.5分。 a.记录不全或缺项的，每处扣0.5分。 b.不同检查结果未分类、未按检查时间顺序记 录的，每处扣0.5分。 a.诊断不规范的，扣1分。 b.诊断不全面的，扣0.5分。 c.中医诊断中证候未写的，扣2分；书写错误 或不规范的，扣1分。 d.诊断主次不分的，扣1分。 e.修正或补充诊断，医师未签名或未注明诊断 时间的，扣1分。 ★无首次病程记录，单项否决。 a.无病例特点记录的，扣3分；记录不完整或 缺乏条理的，扣1分；中医四诊内容每缺一项 扣0.5分。 b.无辨病辨证依据的，扣2分；不充分、不完 整的，扣1分。 c.无鉴别诊断的，扣2分；鉴别诊断依据不充 分的，扣1分。 d.无诊疗计划的，扣2分；检查计划或治疗计 划不详细的，扣1分；中医理、法、方、药不 一致的，扣1分。
6分
★存在刮、粘、涂等现象，病历中摹仿或代替 他人签名，均单项否决。 a.字迹潦草的，扣2分；未使用蓝黑或碳素墨 水书写的病历的，扣1分。 b.术语或外文不规范的，每处扣1分，相同的 错误不重扣。 c.大量复制粘贴、内容雷同或出现原则性错误 信息，每处扣1分。 d.病历书写格式不符合要求的，每处扣0.5 分，相同的错误不重扣。 e.医师签名不规范的，扣1分。 f.病案未按要求排序的，扣1分。
附件1 河南省中医医疗机构住院病历书写评估标准
项目 内容 分值 评价依据 a.诊断、过敏史、手术名称不准确的，各扣1 分。 b.其余有一处不符要求的，扣0.5分。 a.节气缺项或错写的，扣1分。 b.其它缺项或错写的，每项扣0.5分。 a.要素不全的，扣0.5分。 b.不规范、不简明扼要的，扣0.5分。 c.不能导出第一诊断的，扣1分。 a.记录不完整的，扣1分。 b.与主诉不相一致的，扣2分。 c.记录缺乏条理性、主次不分的，扣1分。 a.过敏史缺项的，扣2分。 b.其余有一处不符要求的，扣0.5分。 记录不详或有遗漏的，每项扣0.5分。 评分
2分
主 诉
2分
二、入 院记录 （20 分）
现病史
4分
既往史
2分பைடு நூலகம்
个人史、婚育 史、月经史、 据实详细记录，不能遗漏与诊断及鉴别诊断相关的内容。 家族史 中医望、闻、 不得遗漏中医有关内容（如神色形态、舌象、脉象等）。 切
2分
1分
★无中医望、闻、切相关内容，单项否决。
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体格检查
1.按照系统循序进行书写，不得遗漏与诊断相关的重要内 容。 2.不得遗漏有鉴别意义的阴性体征。
一、病案首页（10分） 各项目填写完整、正确、规范。
10分
一般情况
各项内容填写准确、齐全。 1.描述患者就诊的主要症状或体征及持续时间 2.简明扼要，高度概括，字数一般不超过20。 3.反映疾病特征，并能导出第一诊断。 1.详细记录本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，并按时 间顺序书写。 2.与本次疾病无关，但仍需治疗的其他疾病情况。 内容包括既往一般状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术史、外伤史、输血史、 食物或药物过敏史等。
10分
a.医嘱单记录不规范或书写不清的，每处扣 0.5分。 b.医嘱单有涂改的，扣2分；未按规范修改 的，每处扣1分。 c.缺失与主要诊断相关的检查报告单的，扣2 分。 d.报告单、检查单粘贴不规范或不整齐的，扣 2分。 e.未按照规范书写中草药医嘱的，扣2分。
七、书写基本要求（6 分）
1.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水。 2.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、病名等可以使用外文。 3.病历书写应当文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。书写过程中出现错字，可用双线划掉，不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.采用正确的度量衡单位和时间书写格式。 5.签名应当工整、清晰、可辨，各级医务人员不得模仿或 替代他人签名。 6. 由实习医务人员或试用期医务人员书写的记录，应有经治 医师签名。
其它记录
1.确诊困难或疗效不确切病例要有疑难病例讨论记录。 2.会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 3.所有死亡病例必须进行死亡病例讨论。
5分
a.无疑难病例讨论的，扣2分；记录不完整 的，扣1分。 b.无会诊记录的，扣2分；记录不完整或无医 师签字的，扣1分。 e.无死亡病例讨论的，扣2分；记录不完整 的，扣1分。
3分
三、病 程记录 （40 分）
1.围绕四诊进行归纳，简明记录主诉、现病史、体检及辅 助检查等内容。 首次病程记录 2.提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断 并进行分析。 3.提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
10分
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三、病 程记录 （40 分）
1.病程记录时限：病危患者应根据病情变化随时记录，每 天至少一次，时间具体到分；病重患者，至少2天一次； 病情稳定患者，至少3天记录一次。 2.记录内容完整，分析充分，能反映四诊情况及治法、方 药变化及其变化依据。长期住院病例，每月进行一次阶段 小结。 3. 上级医师查房记录应有理法方药分析、诊断依据与鉴别诊 断的分析、补充的病史和体征、病情分析、诊疗意见和诊 日常病程记录 疗计划，主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完 成。 4.交接 班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转 出）前完成，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小 时内完成。 5.抢救记录必须及时完成，特殊情况下于抢救结束后6小 时内据实补记，并加以说明。 6.有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。 7.若输血要有输血记录。