河南省中医医疗机构住院病历书写评估标准

附件1 河南省中医医疗机构住院病历书写评估标准
项目 内容 分值 评价依据 a.诊断、过敏史、手术名称不准确的，各扣1 分。 b.其余有一处不符要求的，扣0.5分。 a.节气缺项或错写的，扣1分。 b.其它缺项或错写的，每项扣0.5分。 a.要素不全的，扣0.5分。 b.不规范、不简明扼要的，扣0.5分。 c.不能导出第一诊断的，扣1分。 a.记录不完整的，扣1分。 b.与主诉不相一致的，扣2分。 c.记录缺乏条理性、主次不分的，扣1分。 a.过敏史缺项的，扣2分。 b.其余有一处不符要求的，扣0.5分。 记录不详或有遗漏的，每项扣0.5分。 评分
6分
★存在刮、粘、涂等现象，病历中摹仿或代替 他人签名，均单项否决。 a.字迹潦草的，扣2分；未使用蓝黑或碳素墨 水书写的病历的，扣1分。 b.术语或外文不规范的，每处扣1分，相同的 错误不重扣。 c.大量复制粘贴、内容雷同或出现原则性错误 信息，每处扣1分。 d.病历书写格式不符合要求的，每处扣0.5 分，相同的错误不重扣。 e.医师签名不规范的，扣1分。 f.病案未按要求排序的，扣1分。
3分
三、病 程记录 （40 分）
1.围绕四诊进行归纳，简明记录主诉、现病史、体检及辅 助检查等内容。 首次病程记录 2.提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断 并进行分析。 3.提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
10分
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三、病 程记录 （40 分）
1.病程记录时限：病危患者应根据病情变化随时记录，每 天至少一次，时间具体到分；病重患者，至少2天一次； 病情稳定患者，至少3天记录一次。 2.记录内容完整，分析充分，能反映四诊情况及治法、方 药变化及其变化依据。长期住院病例，每月进行一次阶段 小结。 3. 上级医师查房记录应有理法方药分析、诊断依据与鉴别诊 断的分析、补充的病史和体征、病情分析、诊疗意见和诊 日常病程记录 疗计划，主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完 成。 4.交接 班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转 出）前完成，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小 时内完成。 5.抢救记录必须及时完成，特殊情况下于抢救结束后6小 时内据实补记，并加以说明。 6.有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。 7.若输血要有输血记录。
10分
a.医嘱单记录不规范或书写不清的，每处扣 0.5分。 b.医嘱单有涂改的，扣2分；未按规范修改 的，每处扣1分。 c.缺失与主要诊断相关的检查报告单的，扣2 分。 d.报告单、检查单粘贴不规范或不整齐的，扣 2分。 e.未按照规范书写中草药医嘱的，扣2分。
七、书写基本要求（6 分）
1.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水。 2.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、病名等可以使用外文。 3.病历书写应当文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。书写过程中出现错字，可用双线划掉，不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.采用正确的度量衡单位和时间书写格式。 5.签名应当工整、清晰、可辨，各级医务人员不得模仿或 替代他人签名。 6. 由实习医务人员或试用期医务人员书写的记录，应有经治 医师签名。
10分
每缺少一项记录，扣2分；记录不完整或不及 时的，每项各扣1分。
四、出院（死亡）记录 于患者出院（死亡）后24小时内完成，记录内容完整、规 单（4分） 范。
4分
无出院（死亡）记录的，扣4分；记录不完整 或不及时的，扣2分。
五、知情同意书（10 分）
1.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后 可能出现的并发症、手术风险、患者（家属）和医师签名 等。 2.特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治 疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者（家 属）和医师签名等。 3.麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书 、病人自备药知情同意书、治疗方法选择书、手术内 （外）置材料选择书等内容均要完整，并有患者（家属） 和医师签名。
15分
a.无病程记录的，扣2分；未按规定时限书写 病程记录的，扣1分。 b.记录内容不完整的，扣1分；长期住院病例 无阶段小结的，扣1分。 c.无上级医师查房的，每级扣2分；记录不完 整或不及时的，扣1分。 d.无交接班或转科记录的，扣2分；记录不完 整或不及时的，扣1分。 e.无抢救记录的，扣2分；记录不完整或不及 时的，扣1分。 f.无有创诊疗操作记录的，扣2分；记录不完 整或不及时的，扣1分。 g.无输血记录的，扣2分；记录不完整的，扣1 分。
2分
主 诉
2分
二、入 院记录 （20 分）
现病史
4分
既往史
2分
个人史、婚育 史、月经史、 据实详细记录，不能遗漏与诊断及鉴别诊断相关的内容。 家族史 中医望、闻、 不得遗漏中医有关内容（如神色形态、舌象、脉象等）。 切
2分
1分
★无中医望、闻、切相关内容，单项否决。
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体格检查
1.按照系统循序进行书写，不得遗漏与诊断相关的重要内 容。 2.不得遗漏有鉴别意义的阴性体征。
二、入 院记录 （20 分）
辅助检查
分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称、检查日期及检查号。
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入院诊断
1.初步诊断包括中、西医诊断。 2.诊断如为多项，应当主次分明。 3.诊断全面，待查疾病列出可能性较大的诊断。 4.修正或补充诊断医师签名并注明诊断时间。
一、病案首页（10分） 各项目填写完整、正确、规范。
10分
一般情况
各项内容填写准确、齐全。 1.描述患者就诊的主要症状或体征及持续时间 2.简明扼要，高度概括，字数一般不超过20。 3.反映疾病特征，并能导出第一诊断。 1.详细记录本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，并按时 间顺序书写。 2.与本次疾病无关，但仍需治疗的其他疾病情况。 内容包括既往一般状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术史、外伤史、输血史、 食物或药物过敏史等。
其它记录
1.确诊困难或疗效不确切病例要有疑难病例讨论记录。 2.会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 3.所有死亡病例必须进行死亡病例讨论。
5分
a.无疑难病例讨论的，扣2分；记录不完整 的，扣1分。 b.无会诊记录的，扣2分；记录不完整或无医 师签字的，扣1分。 e.无死亡病例讨论的，扣2分；记录不完整 的，扣1分。
3分
a.遗漏重要体征、相关阴性体征的，每处扣1 分。 b.书写缺乏条理性的，扣1分。 c.描述不规范的，每处扣0.5分。 a.记录不全或缺项的，每处扣0.5分。 b.不同检查结果未分类、未按检查时间顺序记 录的，每处扣0.5分。 a.诊断不规范的，扣1分。 b.诊断不全面的，扣0.5分。 c.中医诊断中证候未写的，扣2分；书写错误 或不规范的，扣1分。 d.诊断主次不分的，扣1分。 e.修正或补充诊断，医师未签名或未注明诊断 时间的，扣1分。 ★无首次病程记录，单项否决。 a.无病例特点记录的，扣3分；记录不完整或 缺乏条理的，扣1分；中医四诊内容每缺一项 扣0.5分。 b.无辨病辨证依据的，扣2分；不充分、不完 整的，扣1分。 c.无鉴别诊断的，扣2分；鉴别诊断依据不充 分的，扣1分。 d.无诊疗计划的，扣2分；检查计划或治疗计 划不详细的，扣1分；中医理、法、方、药不 一致的，扣1分。
备注：1.总分值为100分。对于累加扣分的项目，各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。 2.★为单项否决项目，存在所列情形的，该病历判为不合格病历，得分为0分。
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10分
★手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同 意书每缺一项或无患者（或其授权人、法定代 理人）签字的，均单项否决。 a.其它同意书每缺一项或未按要求签字，扣2 分。 b.放弃治疗或抢救，缺患者（或其授权人、法 定代理人）意见或签字，扣2分。
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六、医嘱和辅助检查 （10分）
1.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内 容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 2.医嘱不得涂改。 3.按照基本诊疗规范的要求，完善各项检查。
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三、病 程记录 （40 分）
1.择期手术必须有术前小结。 2.病情较重或手术难度较大者应有术前讨论记录。 3.麻醉访视记录完整规范。 4.手术安全检查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士 三方核对、确认并签字。 围手术期记录 5.麻醉记录单的各种符号应清晰、可辨；标记时间应准 确，术中评估间隔时间符合有关规定。 6.手术清点记录应当在手术结束后即时完成。 7.术后首次病程记录于术后即时完成，内容完整规范。 8.手术记录应在术后24小时内完成，第一助手书写时，应 有手术者签名。