大咯血的处理原则

病人得紧张与恐惧心理、咯血期间,应尽可能减少一些不必要得搬动,以免途中因颠簸加重出血,窒息致死。

剂量镇静剂,如地西泮２、5mｇ,口服,2 次／d,或地西泮针剂１0mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者,可给予镇咳药,如喷托维林25mg,口服,３次/d;或依普拉酮4０ｍg,口服,3 次/ｄ、必要时可给予可待因１５～

30mg,口服,３次/d。但对年老体弱患者,不宜服用镇咳药。对肺功能不全者,禁用不啡、哌替啶,以免抑制咳嗽反射,造成窒息、

2.止血治疗

(1)药物止血:

①垂体后叶素:可直接作用于血管平滑肌,具有强烈得血管收缩作用、用药后由于肺小动脉得收缩,肺内血流量锐减,肺循环压力降低,从而有利于肺血管破裂处血凝块得形成,达到止血目得、具体用法:垂体后叶素5~10U+25%葡萄糖液２0～40ml,缓慢静注(１0~１5min 注毕);或垂体后叶素10~２０U+５%葡萄糖液250～500m1,静滴。必要时6~８h 重复１次。用药过程中,若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时,应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者,均应慎用或不用、

②血管扩张剂:通过扩张肺血管,降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压;同时体循环血管阻力下降,回心血量减少,肺内血液分流到四肢及内脏循环当中,起到“内放血”得作用。造成肺动脉与支气管动脉压力降低,达到止血目得。对于使用垂体后叶素禁忌得高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用得有: A、酚妥拉明:为α受体阻滞剂,一般用量为１０~20ｍg+5%葡萄糖液２50~5００mｌ,静滴,1 次／d,连用5~7 天。国内外均有报道,采用此方法治疗大咯血,有效率在80％左右。治疗中副作用少,但为了防止体位性低血压及血压下降得发生,用药期间应卧床休息。对血容量不足患者,应在补足血容量得基础上再用此药。

Ｂ.普鲁卡因:常用剂量为５0mg＋25％葡萄糖液20～４０m1,静脉注射,４~6ｈ;或3００~５00ｍg＋５％葡萄糖液500ml,静滴,1 次/d。首次用此药者,应作皮试。

③阿托品、山莨菪碱:阿托品1mg 或山莨菪碱10mｇ,肌注或皮下注射,对大咯血病人亦有较好得止血效果、此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血,并取得一定疗效。

④一般止血药:主要通过改善凝血机制,加强毛细血管及血小板功能而起作用。如:

A、氨基己酸(６—氨基己酸,ＥAＣA)及氨甲苯酸(止血芳酸,PAMBA):通过抑制纤维蛋白得溶解,起到止血作用。具体用法:氨基己酸(EACA) 6。0ｇ+5％葡萄糖液250ｍl,静滴,２次/d;或氨甲苯酸(PAMBＡ)0。１~０、2g＋25%葡萄糖液２0～40mｌ中,缓慢静注,2 次/d,或氨甲苯酸(ＰAMＢＡ)0、2g+5％葡萄糖液25０ｍｌ中,静滴,1～２次/ｄ。

B、酚磺乙胺:具有增强血小板功能与粘合力,减少血管渗透性得作用,从而达到止血效果:具体用法:酚磺乙胺０。２５g+25％葡萄糖液40m1,静注,１～2次/d;或酚磺乙胺0、７5g+5％葡萄糖液500ml,静滴,1 次/d、

Ｃ。巴曲酶:由巴西蛇(巴西蝮蛇属)得毒液经过分离与提纯而制备得一种凝血酶。每安瓿含１个克氏单位(KU)得巴曲酶。注射1KU 得巴曲酶20ｍin 后,健康成人得出血时间会缩短至1/２或1/3,其效果可保持2~3 天、本品仅具有止血功效,血液得凝血酶原数量并不因此而增高,因此一般无血栓形成之危险。本品可供静脉或肌内注射,也可供局部使用。成人每天用量1、０~2.0KU,儿童0、３～１。０KU,注意用药过量会使其功效下降。

此外尚有减少毛细血管渗漏得卡巴克络(安络血);参与凝血酶原合成得维生素K;对抗肝素得鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多就是由于支气管或肺血管破裂所致,故上述药物一般只作为大咯血得辅助治疗药物、

(2)支气管镜在大咯血治疗中得应用:对采用药物治疗效果不佳得顽固性大咯血患者,应及时进行纤维支气管镜检查、其目得:一就是明确出血部位;二就是清除气道内得陈血;叁就是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。出血较多时,一般先采用硬质支气管镜清除积血,然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜,找到出血部位进行止血。目前借助支气管镜采用得常用止血措施有:

①支气管灌洗:采用４℃冰生理盐水50ml,通过纤维支气管镜注入出血得肺段,留置1min 后吸出,连续数次、一般每个病人所需得灌洗液总量以50０ｍl为宜。国外曾报道了1 组23 例大咯血病人,采用此方法治疗后,所有病人得咯血均得到了控制,其中2 例患者在灌洗后几天再度出血,但第2 次采用同样方法灌洗后出血停止。笔者亦曾多次采用此法治疗大咯血病人,收效甚佳。推测冰盐水灌洗使得局部血管收缩,血流减慢,从而促进了凝血。

②局部用药:通过纤维支气管镜将(1∶20０00)肾上腺素溶液1~２ml,或(40Ｕ/mｌ)凝血酶溶液5~10ml 滴注到出血部位,可起到收缩血管与促进凝血得作用,止血效果肯定。另外还有人报道,在4０U/mｌ得凝血酶溶液5～10ｍ1 中,加入2％得纤维蛋白原溶液5～10ml,混匀后滴注在出血部位,其止血效果更好。

③气囊填塞:经纤维支气管镜将Fｏｇarty 气囊导管送至出血部位得肺段或亚段支气管后,通过导管向气囊内充气或充水,致使出血部位得支气管填塞,达到止血得目得、同时还可防止因出血过多导致得血液溢入健肺,从而有效地保护了健侧肺得气体交换功能。一般气囊留置24～４8ｈ以后,放松气囊,观察几小时后未见进一步出血即可拔管。1 组1４例经气囊填塞技术治疗得大咯血患者,其中１０例出血得到控制。经６周到9 个月得随访,无再出血发生。另外,气囊填塞技术还常被用于动脉栓塞及外科手术患者得术前支持、操作过程中,应注意防止因气囊充气过度及留置时间过长,而引起得支气管黏膜缺血性损伤与阻塞性肺炎得发生。

(3)选择性支气管动脉栓塞术:根据肺部受支气管动脉与肺动脉得双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或相互补偿得功能。当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织得坏死,这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据、近２0 年来,动脉栓塞术已被广泛应用于大咯血病人得治疗。尤其就是对于双侧病变或多部位出血;心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔与大血管者,动脉栓塞治疗就是一种较好得替代手术治疗得方法。栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影,确定了出血部位得同时进行、但当患者Ｘ线胸片阴性、双侧均有病变或一侧病变不能解释出血来源时,选择性支气管动脉造影将无法进行。这时先行纤维支气管镜检查,常能帮助明确大咯血得原因及出血部位,从而为选择性支气管动脉造影与支气管动脉栓塞术创造条件。一旦出血部位明确以后,即可采用吸收性明胶海绵(明胶海绵)、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞材料,将可疑病变得动脉尽可能全部栓塞。如果