咯血的临床诊疗指南
咯血的临床诊疗指南
咯血的临床诊疗指南咯血是指咳嗽时从呼吸道排出的血液。
它是一种常见的症状，可能由多种疾病引起，包括呼吸道感染、肺部疾病、心血管系统问题或其他病理性原因。
准确的诊断和及时的治疗对于患者的健康至关重要。
以下是咯血的临床诊疗指南。
一、病史和体格检查：医生首先应了解患者的病史，包括咯血的性质、持续时间和频率。
是否有其他相关症状（如咳嗽、气急、胸痛等）也需要详细询问。
体格检查可以包括听诊肺部音响和心脏杂音等。
二、辅助检查：根据病史和体格检查的结果，医生可能会推荐一系列的辅助检查来帮助诊断咯血的原因。
这些检查包括：1.血常规：可以检查贫血、感染等情况。
2.胸部X线：可以观察肺部情况，是否存在结核病、肿瘤等。
3.CT扫描或MRI：可以进一步观察肺部的结构。
4.纤维支气管镜检查：通过插入柔软的纤维镜进入气道，观察气道的变化和收集样本进行病理检查。
5.血管造影：可以检查肺动脉和其他血管的异常。
6.心血管检查：包括心电图和心脏超声等，以排除心脏问题导致的咯血。
三、根据疾病的具体情况，进行相应的治疗：1.治疗病因：一旦确定了咯血的病因，医生会制定相应的治疗方案。
例如，对于肺部感染引起的咯血，可以使用抗生素来消灭感染；对于肺癌等肿瘤引起的咯血，可能需要进行手术、放疗或化疗等治疗方法。
2.止血治疗：对于大量咯血或频繁咯血的患者，可能需要进行止血治疗。
具体的方法包括局部止血、肺动脉栓塞等。
3.对症治疗：根据患者的症状，可以使用止咳药物、气管扩张剂等缓解相关不适。
四、预后评估和随访：咯血的预后取决于其病因和病情。
治疗后，患者应接受定期的随访，以确保病情得到控制。
总之，咯血的诊疗指南主要包括详细的病史和体格检查、辅助检查以确定病因，并根据病因进行针对性的治疗。
随访和预后评估也是重要的环节。
对于患者而言，及时就医、遵循医生的建议并进行规范治疗非常重要，以减少并发症的发生和提高治疗效果。
大咯血诊疗规范的指南与共识
大咯血的病因
6． 创伤: 胸部创伤患者亦可发生大咯血。钝器伤可造成气道破裂同 时伴发肺或支气管血管损伤 。断裂的肋骨有时可造成肺刺伤， 从 而导致咯血或血胸。同样，穿透伤也可造成肺撕裂及肺、支气管血 管损伤，引起咯血和 /或血胸 。 7． 血液系统疾病: 因各种血液系统疾病导致原发、继发或医源性因 素引起凝血功能障碍，血小板功能异常或血栓性血小板减少性紫癜 等疾病均可引起咯血甚至大咯血 。
▪ 如果支气管动脉破裂， 因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引起 血压下降后，出血量会随之减少，也为外科干预提供了时机。只要保持 呼吸道通畅，不发生窒息死亡，患者就有救治的希望。
▪ 临床上应尽量明确是肺动脉破裂还是支气管动脉破裂，对于救治病人和 制定抢救措施会有较大的帮助。咯血的病因
2． 肿瘤: ▪ 任何类型肺癌均可出现咯血， 中央气道腔内肿瘤及肿瘤空洞形成
者发生大咯血概率较高 。鳞癌多发生于中央气道， 故其导致的大 咯血较腺癌、小细胞癌或大细胞癌多见。 ▪ 任何转移到支气管腔内或肺实质的肿瘤均可导致大咯血。一些新 型抗血管生成药物， 如贝伐珠单抗等可使肿瘤出现坏死、空洞而 导致大咯血。
大咯血的病因
1． 感染: ▪ 在 20 世纪中叶抗结核药物治疗问世前，肺结核及其相关并发症是大咯
血的最常见病因。目前，肺结核导致大咯血明显下降，但肺结核合并支 气管结核导致支气管破坏或支气管扩张引起大咯血仍较常见 。 ▪ 支气管扩张症病理特征是支气管扩张及慢性感染。反复细菌感染，尤其 是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等感染导致支气管动脉肥厚、扭曲、 动脉瘤形成及体循环-肺循环血管吻合或动脉瘘形成等。以上动脉破裂 可造成大量、快速且致命的大咯血 。
大咯血的诊断方法
2． 实验室检查: ▪ 初始评估应包括完整的血、尿、便常规、血型、凝血功能、肝肾
大咯血诊疗规范
戒烟限酒
劝导患者戒烟限酒，以降低呼吸道刺激和 感染的风险。
避免诱发因素
避免接触灰尘、刺激性气味等可能诱发咯 血的刺激因素。
预后情况
治愈
对于良性病变引起的大咯血，积极治疗原发病后，多数患者预后 良好，可以治愈。
控制症状
对于难以查明病因的咯血，经过积极治疗，多数患者症状可以得 到控制，但可能反复发作。
针对感染引发的咯血，需使用抗生素治疗，如青霉素、头孢菌
素等，可有效控制感染。
糖皮质激素
03
对于严重咯血的患者，可应用糖皮质激素治疗，如地塞米松、
氢化可的松等，有助于减轻症状。
介入治疗
支气管动脉栓塞术
通过栓塞剂对出血的支气管动脉进行栓塞，以达到止血的目的。
支气管镜检查
通过支气管镜检查，明确出血部位及病因，并可进行局部止血治疗。
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病情评估
评估患者的生命体征，如血压、脉搏、呼吸等；
评估患者的病情发展趋势，如出血是否得到控制、是 否有并发症等；
评估患者的症状严重程度，如咯血量、伴随症状等； 根据评估结果制定诊疗方案。
05
治疗
药物治疗
止血药
01
பைடு நூலகம்
应用止血药如凝血因子、血小板、垂体后叶素等，可促进血液
凝固，减轻咯血症状。
抗生素
02
1 2
支气管内出血
由于炎症、肿瘤等病因导致支气管内壁损伤， 血管破裂出血。
肺组织受压
出血后血液在肺组织内淤积，形成血肿，进一 步压迫周围组织。
3
通气/血流比例失调
出血后血液淤积，导致肺泡内通气不足，而血 流相对增加，造成通气/血流比例失调。
发病部位
最新咯血的临床诊疗指南汇编
咯血【概述】咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。
因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类：（一）按解剖部位分类1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。
2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。
3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。
4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征( Good-pasture，s syndrome)、血液病、结缔组织病、替代性月经等。
（二）按病因分类1．感染性疾病特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。
2．肿瘤良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。
3．支气管—肺和肺血管结构异常支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。
4．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。
5．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。
6。
物理因素外伤等。
如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿等。
此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。
【询问病史时应详细了解】1．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。
2．伴随症状如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。
3．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。
【体检】观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)，神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等a【实验室检查及其他特殊检查】1．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。
咯血的诊断与处理(最全面)
病人可能感到非常恐惧 医生可能感到担心：
－是否是严重肺部疾病或全身性疾病？
无论是大咯血还是非大咯血
咯血的来源
鼻腔 喉腔 消化道 胸部
在确认咯血之前需排除
上呼吸道出血 呕血
咯血与呕血的鉴别
鉴别项目 咯血
呕血
病史
肺结核、支气管扩张、肺 癌、心脏病等
出血前症状 喉部痒感、胸闷感、咳嗽 出血方式 咯出 血的颜色 鲜红 血的混有物 泡沫、痰 酸碱反应 碱性 柏油样便 无（如咽下血液时可有） 出血后的痰 痰中常带血
小量咯血且胸片正常或无局灶病变的 患者中约有3-6%为肺癌
高危因素 年龄大于40岁 年吸烟量大于40包 男性 咯血时间大于1周
其他的检查
根据特殊临床情况选择 红细胞比积 尿常规 肾功能 凝血功能 痰液的病原学和细胞学检查
进一步检查
患者有以上肿瘤的高危因素 咯血症状不似支气管炎 CT或支气管镜检查
片及断层片。 ②胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶，
在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。
4．支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血
期间及早施行。
依据： ① 更准确地明确出血部位。 ② 可显著提高咯血病因诊断的正确率。 ③ 为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。 ④ 可直接对出血部位进行局部止血。
普鲁卡因
扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血 量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血 管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血” 作用，且可和垂体后叶素联应用。
50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持
此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、 654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用
咯血的诊断与治疗
咯血的病因诊断
结合病史、体征及必要辅助检 查（血液常规检查、痰细菌学、 细胞学检查、X线、CT、支气 管镜、超声检查）可作出咯血 的病因诊断
咯血的常见病因
㈠气管、支气管疾患 1.气管的良、恶性肿瘤 2.支气管扩张 3.支气管内膜结核 4.急、慢性支气管炎 5.支气管囊肿 6.支气管结石 7.支气管腺瘤
咯血的诊断与 治疗
一、定义
咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血， 经口腔咳出者
它是许多疾病的一个症状；大咯血威胁人的生命， 是呼吸内科急症之一
小 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。
中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml 。
大 咯 血：指24h咯血量超600ml，或一次 咯血量超过100ml者。(约占 整个咯血病人的5％，但死 亡率高达7－32％)
四、咯血的治疗
1.病因治疗（治疗原发病） 2.常规处理 3.止血药物的应用 4.纤维支气管镜的应用 5.支气管动脉栓塞术 6.外科手术 7.大咯血窒息治疗
病因治疗
1.支扩、肺炎：抗感染 2.肺癌： 抗肿瘤 3.肺结核：抗痨
常规处理
1 吸氧，保持呼吸道通畅。尽可能减少搬运或长途转送，以免途中颠簸加重 咯血。
止血药物的应用
作用于血小板和抗纤溶系统药物
酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功 能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。0.1-0.2加入10% 葡萄糖液20-40ml中缓慢静注，每日2-3次。静脉和肌肉注 射均可。
血凝酶（立止血）：促进出血部位血小板聚集，肌肉注射 1KU每日1~2次一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。
静脉阻塞 8.结节性动脉周围炎
咯血诊断与治疗
冷盐水支气管灌洗 局部用药 气管支气管内激光治疗或冷冻治疗 气囊导管堵塞法
局部用药： 1.将凝血酶200Ｕ或500Ｕ，直接涂于出血灶，或将0.1％肾上腺素0.3～0.5ml对准出血灶滴 入 2.气囊导管止血：大咯血病人的出血灶多位于支气管管壁，用纤维支气管镜将Fogarty气囊 导管送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引． 3.冷盐水灌洗：4℃冷盐水500ml或加肾上腺素４mg，一次注入50～100ml，保留１分钟 后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低．
咯血的诊治流程
是
既往病史 体格检查 实验室检查 辅助检查来自询问病史，是否初次咯血
否 否
是否与以往相同 是
明确诊断
是否大量咯血
是 否
一般治疗 药物治疗
一般治疗 药物治疗
考虑介入治疗 考虑人工气腹治疗
考虑输血治疗 考虑手术治疗
支气管镜治疗 并发症防治
谢谢大家！
2.咯血窒息前的症状： 患者突感胸闷难忍,烦躁不安,面色苍白或发绀,咯血突然中止,呼吸困难,意识丧失；
3.紧急抢救措施：
迅速有效止血，保持呼吸道通畅！！ 体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、轻拍背部、迅速排出积血 气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度
2.普鲁卡因、酚妥拉明（α受体阻滞剂）：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后 叶素无效或有禁忌症时考虑使用。 应用方法：普鲁卡因：皮试阴性方能使用，40~60mg溶于葡萄糖注射液20~40ml， 10~15分钟静脉推注，每日二次，或150~300mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴，每 日2次。有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。酚妥拉明： 10~20mg加入5%葡萄糖250~500ml缓慢静滴，注意监测血压。 3.肾上腺皮质激素：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。口服强的松30mg qd， 或甲泼尼龙琥珀酸钠20～40mg/d、地塞米松10～20mg/d静脉滴注，见效后渐减量，疗程 不超2周。注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。
指南共识│咯血诊治专家共识
指南共识│咯⾎诊治专家共识本期同⼤家⼀起复习2020年初，由北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯⾎诊治专家完成的咯⾎诊治专家共识。
全⽂发表在中国呼吸与危重监护杂志，2020,19(1):1-11.作为介⼊医⽣，⼤家可能都是介⼊栓塞的⾼⼿，但对于临床相关治疗及抢救窒息等可能有盲区或者认识的并不深刻，本共识正好可以弥补。
下⾯为我摘录的部分重点内容：⼀.定义咯⾎是指喉以下呼吸道任何部位出⾎经⼝腔排出。
⼆.咯⾎量的判断通常规定：（1）24h内咯⾎⼤于500mL（或1次咯⾎量100mL以上）为⼤量咯⾎（2）100～500mL为中等量咯⾎（3）⼩于100mL为⼩量咯⾎临床上准确估计咯⾎量有时是很困难，疾病的严重程度与咯⾎量有时并不完全⼀致，对于咯⾎量的估计除了出⾎量以外还应当考虑咯⾎的持续时间，咯⾎的频度以及机体的状况，综合考虑咯⾎的预后和危险性，如果咯⾎后发⽣窒息，来势凶猛，如不能及时发现和实施有效抢救，患者可以在⼏分钟内突然死亡。
咯⾎发⽣窒息危及⽣命通常与下列因素有关：①单次咯⾎量；②咯⾎时患者⾼度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；③反复咯⾎，咽喉部受⾎液刺激，加上患者情绪⾼度紧张，容易引起⽀⽓管痉挛，⾎液凝块淤积在⽓管、⽀⽓管内，堵塞呼吸道；④长期慢性咯⾎导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；⑤不合理的应⽤镇咳药物抑制了咳嗽反射；⑥⽼年体弱咳嗽反射减弱；⑦反复咯⾎的患者，当其处于休克状态再次咯⾎时，虽然咯⾎量不⼤，因⽆⼒将⾎咳出，容易造成窒息死亡；⑧咯⾎最严重的并发症是⽓道阻塞窒息，其次还有肺不张、失⾎性休克、感染播散和继发性感染等。
三.咯⾎的病因和部位我国最常见的原因主要是肺结核、⽀⽓管扩张、⽀⽓管肺癌、肺脓肿。
四. 临床诊断思维及路径鉴别诊断中的重点和要点是务必尽快确定或除外以下⼏种情况：（1）可以造成⼤咯⾎危及⽣命的疾病；（2）具有传染性的疾病；（3）预后不良的恶性肿瘤。
五. 治疗1.治疗原则应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括⽌⾎、病因治疗、预防咯⾎引起的窒息及失⾎性休克等。
咯血的诊疗思路和鉴别讲义
临床表现
2.咯血量
（1）小 量：每日（24小时）咯血量<100ml （2）中等量：100~500ml/日 （3）大 量： 500ml /日以上或一次咯血100~500ml
大量咯血主要见于空洞型肺结核、支扩和慢性肺脓肿。
胸水常规：血性，比重1.025，黎氏试验阴性，细胞总数 23712/mm3，有核细胞980/mm3，单核99%，多核1%。 胸水生化：TP33.0g/L，ALB20.6g/L，GLU5.71， LDH164IU/L。ADA3.2-3.9u/L。CEA不高。 胸水找抗酸杆菌阴性。 胸水细菌培养阴性。 胸水涂片：可见淋巴细胞及间皮细胞
4.伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺 结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张 仅表现为反复咯血而无脓痰。
伴随症状
5.皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性 出血热、肺出血型钩端螺旋体病。
6.伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌
7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、 肺梗死。
8.伴心脏症状：心脏瓣膜病、肺梗死等。
病因与发病机制
2.肺部疾病 （1）常见的有：肺结核、肺炎、肺脓肿 （2）少见原因：肺淤血、肺梗死、肺寄生
虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素 沉着症、肺出血-肾炎综合征
肺炎引起的咯血常见于肺炎球菌肺炎、 金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军 团菌肺炎，支原体肺炎有时也可痰中带血。
肺结核是我国引起咯血最常见的原因
约14-15口。外院查胸部CT（后有）。当地医院予抗炎、止血治疗，
效果不佳。半个月前出现低热，午后为著，伴胸闷、心悸、乏力、纳
差、盗汗、消瘦。门诊查血常规：WBC 6.0×109/L N 65% Hb
咯血的临床思维及诊断治疗
一般治疗
1.卧床休息：大咯血患者要求绝对卧床,就地抢救,避免
不必要的搬动而加重出血，引起窒息。
2.镇静：可给予小剂量镇静剂,如安定5～10mg,肌注, 但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。
3.镇咳：原则上咯血患者不用镇咳药,应鼓励患者将血咳 出。但如咯血伴有频繁剧烈咳嗽,可给予可待因或给予 含可待因复方制剂,如联邦止咳露；但禁用吗啡等中枢 性镇咳药,以免抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道造成窒 息。
★ 用药的速度根据临床情况适当的调整
第二十九页，共60页。
副作用:
头痛、面色苍白、心悸、恶心、
腹痛、排便感觉和血压升高。
禁忌症：
对高血压、冠心病、肺心病、心功能 不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者 应慎用或忌用。
第三十页，共60页。
血管扩张剂：
普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药 、 硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯 等。
发病机制
心血管疾病：
二尖瓣狭窄、左心衰
肺栓塞
肺静脉压力升高
肺动脉高压
静脉曲张破裂
支气五、咯血的病因诊断
1、病史 、症状（伴随症状）： 2、体检： 3、辅助检查：
第十六页，共60页。
咯血需要进行的基本实验室检查
外周血细胞计数、分类计数、血小板计 凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、
肌肉注射 1 kμ 2～3次／天
第三十八页，共60页。
转化
纤维蛋白原
直接作用血液中
血凝酶
加速
纤维蛋白
血液凝固
诱发
血小板聚集
止血
★ 能产生剂量依赖性纤维蛋白原凝固效应，缩短出血及凝血时间，不
受血浆凝血酶抑制剂的影响
无血栓形成的危险,不诱发血管内凝血
咯血的诊治
五、治疗（7）
3、止血剂
(1)促凝剂
①凝血酶：只能局部用，禁止静脉用（广泛血栓），凝血酶500u雾化吸 入，12h/次或6h/次
②血凝酶（巴曲亭）：静脉局部均可,有垂体后叶素禁忌症者可选用本 药，肌肉注射1KU每日1～2次,一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。血凝 酶（巴曲亭）传统用法1u静推+1u肌注量偏小、效果不佳。建议：2～ 4u+NS200ml静滴2～4次/d；肺穿刺活检术前后各2u静推,可有效降低并 发症(出血、气胸)；纤支镜活检术前、术中局部用
3、瘀血阻滞==血府逐瘀汤
二）中药
沙参、百合、白薇、生地、天冬、沙参、生藕汁、知母、地骨皮、山茱萸、 阿胶、青黛、大蓟、小蓟、贯众、桑叶、白茅根、郁金、紫菀、海蛤粉、款冬花、 穿破石、海浮石、白前、瓜蒌、川断、蒲黄、血余炭、藕节炭、白及、三七、仙鹤 草、红景天、木棉花、
三）针灸
孔最穴、肺病穴（穴位于前臂掌侧， 碗关节至肘关节上1/3处， 掌长肌腱与 挠侧腕屈肌腱之间）、鱼际、太溪
四、常见伴随症状
1、咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、 流行性出血热、支气管癌等。
2、咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等 3、咯血伴呛咳：见于支气管癌、肺炎支原体肺炎等 4、咯血伴皮肤粘膜出血：须注意钩端、螺旋体病、流行性岀血热、血液
病、结缔组织病等。 5、咯血伴黄疸须：注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗塞等。 6、咯血伴杵状指：多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管癌、发绀型先天
病、肺梗死等。
a.岀血多由肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂引起，可引 起小量咯血或血痰。
b.支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂多为大咯血。 c.急性肺水肿或急性左心衰时，咯浆液性粉红色泡沫样痰。
咯血的临床诊断指南
咯血的临床诊断指南
咯血的概念
咯血，指人体内血液从呼吸道排出，通常伴有咳嗽。
咯血的程
度可以轻微到咳出痰液有红色斑点，或者大量咳出鲜红色血液。
咯
血是许多呼吸道疾病的症状之一，它通常是慢性或急性病变的体征。
咯血的常见病因
* 支气管扩张症
* 肺炎
* 肺结核
* 肺血管炎
* 肺癌
* 支气管肺癌
* 肺栓塞
* 其他肺部感染
* 宿主反应，如血小板减少性紫癜，艾滋病等。
* 其他原因，如喉结核等。
咯血的临床表现
* 咳嗽
* 咳痰或痰液带血
* 口咽部有血性痰液
* 呼吸困难
* 胸痛
咯血的诊断
判断患者咳血的程度、呈现方式、时长、伴随症状、既往病史及药物治疗情况等，结合体格检查、放射学检查和必要的实验室检查进行综合分析，明确咯血病因。
咯血的治疗
咯血的治疗一定要针对病因治疗。
例如，若患者咳血是由结核病所致，则应注重抗结核治疗。
另外，在治疗中也可对症处理，如采用止咳化痰、止血、定位、支持等措施。
咯血的预防
* 肺结核患者的早期筛查和积极治疗。
* 预防呼吸道感染。
* 不吸烟。
结论
咯血是指排出的痰液中含有血液，是许多呼吸道疾病的体征之一，其病因可能很多，需要综合分析。
为避免病情进一步恶化，咯血患者应及时就医，并进行综合治疗。
注：本文提供的信息仅供参考，不能替代专业的医生建议和治疗。
如果出现咯血等症状，请及时就医。
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咯血【概述】咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。
因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类：（一）按解剖部位分类1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。
2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。
3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。
4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征( Good-pasture，s syndrome)、血液病、结缔组织病、替代性月经等。
（二）按病因分类1．感染性疾病特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。
2．肿瘤良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。
3．支气管—肺和肺血管结构异常支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。
4．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。
5．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。
6。
物理因素外伤等。
如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿等。
此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。
【询问病史时应详细了解】1．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。
2．伴随症状如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。
3．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。
【体检】观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)，神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等a【实验室检查及其他特殊检查】1．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。
2．凝血功能出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-di- mer等。
3．痰检查痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。
4．X线检查胸部后前位及侧位摄影、必要时进行胸部HRCT检查。
5．如有需要可进行纤维支气管镜检查找出出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。
6．支气管动脉造影怀疑支气管动脉出血如支气管扩张等，为了明确出血部位和进行治疗，可考虑此项裣查。
7．肺动脉造影怀疑肺动脉出血，如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。
8．其他超声心动图，骨髓检查，免疫系统检查等。
【诊断及鉴别诊断】1．咯血与呕血的鉴别2．咯血量的确定小量咯血：24小时咯血<100ml。
多见于肺结核，肺脓肿，肺癌。
中量咯血：24小时咯血100～500ml。
多见于肺结核，支气管扩张，二尖瓣狭窄。
大量咯血：24小时咯血>500ml（或一次咯血300～500ml；有人认为一次咯血>l00ml即为大咯血）。
可见于空洞型肺结核，支气管扩张和二尖瓣狭窄。
有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致a肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。
3．初步确定出血部位可以根据病史，体检，X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。
如确定来自上或下肺，或左、右肺。
4．进一步作出病因诊断综合病史，体检，实验室检查和特殊检查结果，明确咯血的病因诊断。
(1)支气管扩张症：幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后长期咳嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升，痰液静置后有分层现象（上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织）。
约10%的病人平时无症状，咯血为其唯一症状（干性支气管扩张）。
肺部可有局限的持续固定的湿啰音，可有杵状指（趾），X线平片两下肺纹理重、卷发样或蜂窝样改变。
HRCT和支气管造影有助于明确诊断。
(2)肺结核：除咯血外，可有结核中毒症状如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖叮闻及湿啰音。
X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。
(3)支气管肺癌：45岁以上，男多于女，多为长期重度吸烟者。
多表现为痰中带血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有限局性哮鸣音，杵状指（趾）。
X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查及活组织检查有助于明确诊断。
(4)慢性支气昝炎：多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽，咳痰史。
一般为小量咯血或痰中带血，常与感染加重有关，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而自行止血。
体检可闻及弥漫性干哕音或散在湿啰音。
(5)气管及支气管结核：多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。
(6)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热，病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿啰音。
血常规检查白细胞升高，X线胸片呈炎性病灶。
抗菌药物治疗多有效。
此外，克雷伯氏杆菌性肺炎患者典型者的痰为砖红色胶冻样，应与之区别。
(7)肺梗死：除咯血外，患有胸痛，突发性呼吸困难；咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。
常有下肢深静脉血栓、胸部增强CT、心电图、动脉血气分析、D-Dimer等检查有助于诊断。
(8)肺脓肿：高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。
(9)支气管肺囊肿：继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT 表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。
(10)肺尘埃沉着病：顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野散在结节影，诊断主要靠职业史。
(11)肺出血一肾炎综合征：常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，其后出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。
血清抗肾小球基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。
(12)月经性咯血：常于月经前2～3天咯血，月经期过后停止咯血，反复发生。
(13)免疫系统疾病引起肺损伤：咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效等，需考虑免疫系统疾病可能。
【治疗方案及原则】治疗原则包括：制止出血，治疗原发病，防治并发症，维持患者生命功能。
1．镇静、休息小量咯血无需特殊处理，休息、对症。
中量以上咯血需卧床休息，患侧卧位或平卧位。
对精神紧张、恐惧不安者应解除不必要的顾虑，必要时可给予少量镇静药，如地西泮10mg或苯巴妥钠0.1～0. 2g肌内注射，或口服地西泮5～10mg。
咳嗽剧烈的咯血者，可适当给予镇咳药，如可卡因30mg口服或肌内注射，咳美芬l0mg口服。
禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽引起窒息。
2．加强护理、密切观察中量以上咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。
鼓励患者轻咳，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。
保持呼吸道通畅，床边放置吸痰器。
保持大便通畅。
3．大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。
向家属交代病情。
4．止血药的应用：(l)垂体后叶素：本药收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止血。
可将5～I0U神经垂体素溶于20～40ml葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，然后将10～20U神经垂体素溶于250～500ml液体中静脉点滴维持0.1U/( kg．h)。
不良反应：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛疼、便意、过敏反应，血压升高。
禁忌证：高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇。
(2)酚妥拉明：这是一种α-肾上腺素能受体阻断剂，可直接扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血。
将10～20mg本药加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴。
不良反应：心率增快，血压下降。
(3)普鲁卡因：具有扩张血管、镇静作用。
将200～300mg普鲁卡因加入5%葡萄糖500ml中静点。
不良反应：过敏反应，颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥。
注射前应进行皮试。
(4)止血药6一氮基己酸：抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，抑制纤溶酶原激活为纤溶酶，抑制纤维蛋白溶解。
将4～6g 6一氨基己酸加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉点滴，1次／日。
酚磺乙胺、卡巴克洛：增加血小板和毛细血管功能。
酚磺乙胺0. 25～0. 75g肌注或静注，2次／日；卡巴克洛2.5～5mg，口服3次／日，l0mg肌注，2次／日。
维生素K：促进肝脏合成凝血酶原，促进凝血。
10mg肌注，2次／日。
纤维蛋白原：将1. 5～3.0g本药加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴，1次／日。
云南白药：0. 3～0. 5g，口服3次／日。
(5)糖皮质激素：具有非特异性抗炎作用，可减少血管通透性。
可短期及少量应用，甲泼尼松龙20～40mg或地塞米松5mg静脉注射，1～2次／日。
5．气管镜止血经过药物治疗无效可以考虑通过硬质气管镜清除积血和止血。
冷盐水灌洗：4℃冷盐水500ml加用肾上腺素5mg，分次注人出血肺段，保留1分钟后吸出。
气囊导管止血：有条件者可用气囊堵塞出血支气管压迫止血，防止窒息。
24小时后放松气囊，观察几小时无出血可考虑拔管。
激光冷冻止血：有条件者可以考虑试用。
6．支气管动脉栓塞术首先经支气管动脉造影显示病变部位（如局部造影剂外漏、血管异常扩张、体一肺动脉交通），采用吸收性明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞局部血管。
7．手术治疗有手术适应证时进行凡需进行第5、6、7项治疗者须事先必须征得患者和家属同意并签署知情同意书，同意书中需注明此项治疗可能出现的各种危险和并发症。
8．大咯血的处理(1)内科治疗：卧床休息，取患侧卧位，防止血液进入健侧支气管内。
(2)应用少量镇静剂、备血，检测血红蛋白定量，血细胞比容并观察其动态变化。
(3)止血剂：静脉输入神经垂体素、酚妥拉明、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。
(4)静脉输入普鲁卡因。
(5)支气管动脉栓塞术。
(6)外科手术治疗。
9．大咯血窒息的处理窒息表现：患者突感胸闷难忍，烦躁不安．面色苍白或发绀，咯血突然中止，呼吸困难，意识丧失。
处理：保持呼吸道通畅，足高头底位，拍背；用开口器打开口腔，将舌拉出，迅速清除口腔及咽喉部积血，气管插管或切开，吸氧，必要时可应用呼吸兴奋剂。