4-1.住院患者导管滑脱风险评估表

告知内容：患者________为导管滑脱的高危人员，请您配合护理人员做好防范措施的落
实，确保患者安全。
患者/患者家属签字：_________
年
月
日
二类导管：
□腹腔引流管
□造瘘管
□胃管
□_____________
一类导管： □尿管
□________
难以忍受
可耐受
差，不配合
一般，能理解
总分
分值 2 2 3 3 2 3 2 2 3 2 2 2 1
3
2
1 3 1 3 1
注：评估对象为有管路的患者，得分越高表明患者导管脱落风险越大,单项管道总评分≥
8 分为高危导管滑脱患者，填写《住院患者导管滑脱风险管理记录表》。
科室： 入院诊断：
床号： 姓名： 评估护士：
性别： 年龄： 岁 住院号： 评估时间： 年 月 日 时 分
指标 年龄 意识 精神 活7 岁
≥70 岁
谵妄
躁动
嗜睡
烦躁
焦虑
恐惧
术后 3 天内 行动不稳
偏瘫
使用助行器
不能自主活动
三类导管：
□气管插管 □胸腔闭式管 □动静脉插管
□脑室引流管 □营养管 □T 管 □_________