PDCA项目 降低导管滑脱发生率
应用PDCA循环降低导管滑脱率课件
应用PDCA循环降低导管滑脱率课件一、综述今天我们要聊的是一个非常实际且重要的话题——如何降低导管滑脱率。
我们都知道，导管在医疗中扮演着非常重要的角色，而导管滑脱却是一个常见的问题，不仅增加了患者的痛苦，还影响了治疗的效果。
为此我们决定引入PDCA循环管理方法，希望通过科学的管理手段，有效地降低导管滑脱率。
首先我们要了解什么是PDCA循环。
简单来说PDCA就是一个不断循环、持续改进的过程。
P代表计划，D代表执行，C代表检查，A代表行动。
这四个步骤形成一个闭环，不断地去发现问题、解决问题，进而优化流程。
为什么我们要用PDCA循环来降低导管滑脱率呢？因为这是一个系统性问题，需要我们从各个环节入手，进行全面的管理和控制。
而且导管护理是个长期的过程，需要持续的关注和优化。
通过PDCA循环，我们可以不断地发现问题、总结经验，持续改进从而达到降低导管滑脱率的目标。
在这个过程中，我们要强调团队合作和沟通的重要性。
医护人员要紧密配合，共同解决问题。
同时我们还要加强培训和教育，提高医护人员的专业技能和责任心。
毕竟人的因素是最重要的因素，只有医护人员真正认识到问题的重要性，才能更好地执行PDCA循环的各项措施。
降低导管滑脱率是一个重要的任务，关系到患者的安全和医疗的质量。
我们要充分利用PDCA循环这个有效的工具，通过科学的、系统的管理，不断提高我们的工作水平，为患者提供更好的医疗服务。
接下来我们将详细介绍PDCA循环如何在实际操作中发挥作用。
1. 介绍导管滑脱现象及其重要性亲爱的同行们，您们是否有过这样的经历：在为患者进行治疗的过程中，辛苦放置的导管意外滑脱，这不仅增加了患者的痛苦，也影响了治疗进程和效果。
今天我们要聊的，就是关于导管滑脱的问题。
看似一个小小的导管滑脱，背后却隐藏着巨大的隐患和挑战。
首先让我们来聊聊什么是导管滑脱，简单来说导管滑脱就是指放置在患者体内的导管因为各种原因不慎脱落。
听起来好像不是什么大问题，但实则可能导致严重后果。
降低胃管滑脱的发生率精选全文完整版
导管滑脱例数
1
导管滑脱率
12.50%
PDCA
通过对比分析，2022年胃管滑脱率较2021年明显下降
50 45 40 35 30 25 20 15 10
5 0 胃管例数 滑脱例数
2021年-2022年胃管滑脱例数对比
43 31
2
1 43 2
胃管例数
滑脱例数
线性 (滑脱例数)
1 2 31 1
PDCA
日期：签字：
改进措施
1、加强防脱管的健康宣教，着重强调脱管的危险性。
2、对留置管道的患者进行全面评估，制定落实详细全面的安全防范措施。
3、再次与患者家属交流，告知拔管后注意事项及健康指导，并嘱24小时留陪伴，请家属理解及积极配合。
4、对于有拔管危险的患者及曾经拔管患者随时提醒家属、医务人员时刻防范拔管的意外发生，加强对病人的评估，
包括年龄、意识状态、心理状态、导管位置、深度、固定情况，每班记录留置管道深度，注意标记的变化，及早发现
管道是否脱出。
5、对患者胃管应进行二次固定，选用粘性强透气性好对皮肤无刺激的胶布固定。
日期：签字：
效果评价 1、科室胃管拔管率降低。 2、患者未再拔管。
日期：签字：
PDCA
PDCA
[1]金玲丽,袁莉萍,张伟,罗雪.风险评估在预防ICU患者鼻胃管非计划性拔管中的效果[J].牡丹江医学 院报,2021,42(04):154-157.DOI:10.13799/ki.mdjyxyxb.2021.04.041. [2]周俊芳,张琴.留置胃管不同固定方法的临床护理研究[J].实用临床护理学电子杂 志,2019,4(11):163+169. [3]于德兰.成人鼻胃管留置的护理进展[J].实用临床医药杂志,2014,18(18):175-178. [4]沈伟娟,刘艳明,仇建华,姚韻,姚蔚兰.精准护理措施在临床留置胃管中的应用效果观察[J].医学信 息,2018,31(12):173-175.
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
. . . .青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
. . . .w. . .v图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
应用PDCA循环降低导管滑脱率
头脑风暴法：分析要因
料
固定方法不当
漏水漏气 导管质量问题 堵管
测
防范措施不完善 人员配备不足
督导检查不到位 风险管理培训不到位
拔管延迟 健康宣教不到位 不适度的通气模式
措施及观察不到位 对患者病情掌握不够 镇静评分不到位
相关制度为落实
患者不耐受、不舒适 风险防范意识欠缺 医护患沟通不到位
疾病影响
ICU病房 是 07.1起
是 07.1起 ICU病房
表5 防范导管滑脱进度计划表
阶段
时间
6.1~6.3
6.4~6.6 6.7~6.9
6.10~6.1 6.13~6.1 6.16~8.14 8.15~8.21 8.22~8.28 负责人
2
5
发现问题
┈┈ ＿＿
吁荣
成立改进小组 明确目标 原因分析 制定改进措施 计划
杨志霞
28
30 20
78
脱
应，提醒医生根据具体情况调节镇 静剂用量
1.介绍导管的重要性，目前的治疗 措施及患者需要如何让配合等知识 健康宣教不到位 2.加上非语言交流方法
3.关注和分析患者对置管的感受
吁荣
26 25 25 76
when where 采 纳 实施 地点
日期 是 07.1起 ICU病房 是 07.1起 ICU病房
重视不足 置管时间长
合计
频次（次） 9 9 7 5 3 2 1 1 37
累计频率 24.32% 48.64% 67.56% 81.08% 89.18% 94.59% 97.29%
100%
根据表2数据，画出柏拉图，见图1。
图1 柏拉图
改善前柏拉图
100.00%
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素2（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
应用pdca循环降低导管滑脱率
长期目标
03
持续保持导管滑脱率在3%以下。
制定计划：采取的措施和策略
加强患者宣教
向患者及家属介绍导管的重要性及注意事项， 提高患者自我保护意识。
规范医护人员操作流程
定期培训，提高插管技术和日常维护水平。
改进导管固定方式
采用新型固定材料和方法，确保导管稳固不 易脱落。
优化病床及环境设置
合理配置床栏、床垫，改善病房环境，减少 不安全因素。
详细描述
在降低导管滑脱率的案例中，分析原因主要是对成功或失败的案例进行深入剖析。可以通过回顾过程、调查访谈、 数据挖掘等方法，找出影响导管滑脱率的因素，分析其作用机制和影响程度，为制定针对性的改进措施提供依据。
总结经验教训
总结词
总结经验教训是PDCA循环中检查阶段的必要步骤，通过对成功和失败的经验进行总结， 可以为下一步的改进提供宝贵的参考和借鉴。
总结经验
对应用PDCA循环降低导管滑脱率过程中取得的成功经验进行总结 和提炼。
推广宣传
通过学术交流、培训等方式，向其他医疗机构和领域推广应用 PDCA循环降低导管滑脱率的成功经验。
拓展应用范围
将成功经验应用到其他医疗安全领域，如降低院内感染率、提高手 术安全等，以提高整个医疗行业的安全水平。
THANKS FOR WATCHING
监控过程：确保计划的执行和效果
定期检查
定期对导管固定情况进行检查，确保导管位置正确、固定牢固。
数据记录
对导管滑脱情况进行详细记录，包括发生时间、原因、处理措施 等，以便分析总结。
效果评估
根据记录的数据，评估导管滑脱预防措施的效果，及时发现问题 并进行改进。
调整计划：根据实际情况调整策略
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进电子教案
P D C A项目-降低非计划性拔管发生率持续改进精品资料青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA
关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA 根据《三级综合医院评审标准实施细则》中关于安全目标管理相关条款的要求，护理部20XX年修订护理不良事件报告制度，制定并下发护理不良事件追踪及持续改进流程，鼓励不良事件上报，从护理部、科室两个层面对不良事件进行分析、整改、追踪，形成管理闭环。
每季度召开全院安全教育会议，对季度不良事件进行通报，并利用典型案例对全院护理人员进行警示教育，对上报管理中存在问题进行解析，旨在提高全院护理人员的安全意识，保障患者安全。
一、不良事件上报现况(2017.01-12)20XX年不良事件类别分类图（图1）根据管理工具解决重点问题的思路以及三级医院条款5-4-3-3、5-3-4-4对于导管滑脱管理的要求，对1-4季度导管滑脱数据进行总结，对数据科室分布、发生时间、地点、年龄分布及后果等数据分析如下：20XX年非计划拔管：一季度发生12例，二季度发生5例，三季度发生3例，四季度发生了11例，见（图2）20XX年非计划拔管季度对比图（图2）20XX年非计划拔管造成伤害对比图（图3）20XX年非计划拔管管道总数是12例，其中高危导管发生了3例，中危导管发生了5例，低危导管发生了4例。
（见图4）20XX年非计划拔管管道对比图（图4）20XX年度非计划拔管的管道多数属于中、高危导管：其中高危管道12根（气管插管、十二指肠等）；中危管道23根（腹腔引流管、胸腔闭式引流管等）：（见图5）20XX年非计划拔管导管分类图（图5）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图6）（图6）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图7）（图7）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中80-90岁12例，70-80岁9例，60-70岁8例，60岁以下2例。
（见图8）（图8）二）导管滑脱事件原因解析12月26日，护理部召集相关科室护士长对导管滑脱事件运用头脑风暴法进行人机料法环要因分析。
运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率
-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起跌倒用药错误针刺伤脱管走失其他（口服药未按时服用）术后并发症（穿刺点渗血）医嘱处理错误误吸口服药漏服总例数一季度 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 二季度 1 0 1 2 1 1 0 1 0 0 7 三季度 5 3 3 1 0 0 1 0 1 1 15 神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上厕所分类大于等于65岁小于65岁清楚欠清正常无耐力15:~21::~7:其他时间段厕所病房和走廊病房外有无正常不佳是不是0 0 0 0人数 3 4 7 0 6 1 1 1 5 2 3 2 0 7 4 3 2 5经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
PDCA项目降低非应用清单性拔管发生率持续改进样本
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青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进( PDCA)非计划性拔管(Unplanned Extubation, UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE), 指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管, 一般包含以下情况: 未经医护人员同意患者自行拔除的导管; 各种原因导致的非计划性拔管; 因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例, 占不良事件的42.86%, 而导管重置给患者带来了痛苦, 患者住院时间延长、花费增加, 增加了院内感染的机会, 降低了患者满意度, 导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全, 降低非计划性拔管率, 护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
( 见图1)图1 1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因( 一) 经过护理不良事件报告表、查看病例, 找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素( 见图2) 。
资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素( 二) 护理部根据患者非计划性拔管的高危因素, 制定调查问卷, 调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士, 共70人。
经过问卷收集, 结果见表1。
1、调查问卷结果:表1 调查问卷统计结果2、经过频数概率统计方法, 显示结果如下( 见图3) :编号对应:1. 患者年龄≥70岁;2. 患者意识不清、躁动不安;3. 患者难以耐受、自行拔管;4. 患者翻身时外力拔出;5. 陪人看护不到位;6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差;7. 医护沟通不到位;8. 护士健康宣教不到位;9. 护理评估不到位;10. 护士风险防范意识差; 11. 护士巡视观察不到位; 12. 导管固定不规范; 13. 质控督导不到位; 14. 培训落实不到位;图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论:高风险原因比例曲线显示: 高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12, ”患者年龄偏大”占81.42%, ”患者意识不清、躁动不安”占98.57%, ”患者难以耐受、自行拔管”占91.42%, ”护士健康宣教不到位”、”导管固定不规范”均占80%, 根据”频数概率统计法”将这五项定为改进重点。
医院医疗品管圈降低cvc非计划性拔管率(PDCA)模板
降低cvc 非计划性拔管率（PDCA ）非计划性拔管是指导管意外脱落或未经护理人员同意，患者将导管拔除，其中也包括医护人员操作不当至拔管。
随着患者对医疗服务质量的需求不断增长，静脉穿刺是医疗活动中较为常见、患者感受较为直接的内容之一，减少cvc 重置率对于提高医疗服务质量至关重要。
cvc 在我科普遍用于静脉化疗给药中，在使用过程中发现因cvc 意外脱落至化疗药物外渗或延误患者治疗并出现相关并发症的现象时有发生，给患者增加了痛苦，提高了医疗费用。
为避免或减少发生此类现象，降低我科cvc 非计划性拔管率，运用PDCA 循环进行分析并提出持续质量改进，现汇报如下：一、Plan 阶段1.现状调查回顾性的分析我科2020年6月至2020年12月cvc 置管病人共有60人，发生cvc 非计划性拔管的有8例，非计划性拔管率为13.3%。
制作并利用调查表，将相关情况记录于检查表，统计频次，计算所占的百分比。
（2）现况把握：100%0%20%40%60%80%100%2468患者活动、翻身时脱出患者自行拔出固定不到位合计（4）针对低年资护士静脉留置针穿刺失败的原因按鱼骨图进行解析，得出的主要原因：二、DO阶段通过发放问卷、小组讨论、头脑风暴等多种形式对问题进行分析，确定了主要影响因素。
35.0017.006.003.00 2.00/通用格式55.00%82.00%92.00%97.00%100%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%0.0010.0020.0030.0040.0050.00改善前柏拉图人数累计百分比此阶段为对策具体落实的阶段。
制定护理计划后，针对原因作出具体可行的对策。
主要因操作不规范改善前：1.没有按照留置针规范要求穿刺2.科室未统一规范考核对策内容：1.进行留置针相关知识的讲课2.病区进行阶段性考核3.完善我科静脉留置针穿刺流程对策实施：负责人：实施时间：2021.5.8对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，2.上述内容列入新进人员（包括轮转护士）教育培训项目内对效果评价：1.科室组织静脉输液理论知识考核通过率98%2.留置针穿刺考核合格率达96%75%80%85%90%95%100%理论考核操作考核改善前改善后CA DP对策二对策名称化疗患者使用血管保护剂主要因护理干预不够改善前：1.对患者化疗前宣教不重视2.留置针红肿、渗液、疼痛未采用措施3.对化疗患者血管主动保护意识不够对策内容：1.开具化疗医嘱后，实施化疗前健康宣教2.化疗患者使用血管保护药膏或敷贴3.指导患者正确使用血管保护药膏或敷贴对策实施：负责人：实施时间：2021.5.10对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策2.落实化疗药物不良反应及输液工具选择告知表，签字留档保存对效果评价：1.化疗前宣教率达到97%2.化疗患者血管保护剂使用达90%0%20%40%60%80%100%120%化疗前宣教率使用血管保护改善前改善后CA DP对策三对策名称实施血管评估分级，留置针固定方法培训、考核主要因血管条件差、进针位置不合适改善前：1.化疗患者选择手背或关节部位血管静脉留置针穿刺，容易因活动、洗手等造成贴膜或留置针松动脱落2.患者多次外周静脉化疗血管损伤3.留置针固定方法不规范对策处置：1.血管评估，首选前臂大血管穿刺2.使用液晶静脉定位仪协助穿刺3.留置针固定方法标准流程培训、考核对策实施：负责人：实施时间：2021.5.13对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策对效果确认：1.全科留置针固定考核合格率100%75%80%85%90%95%100%105%留置针固定合格率改善前改善后CADP三.Check 阶段：定期进行小组讨论，分析和发现计划实施过程中的问题并及时进行改进；定期进行护理检查，做到及时发现问题及时解决问题；定期对措施落实情况进行调查。
PDCA项目-降低导管滑脱发生率
□并行因素 指标收集频率：√ 每天 □每周□ 资料报告时间：每月月底 每月□其他
资料来源：日常监测、每月统计
目标值和/或阈值：≤ 1.0%
样本量： 100%
监测领域：所有留置导管患者
数据分析：呈现时间：□年□季√月 图表形式：√统计表□直方图□趋势图□其他 资料汇总呈现：√全院 资 料可往下展开：□全院√科别：重症医学科
4.3%
深静脉1例
40
尿管脱出1例 2.5%
5月 16
7
共计 69
46
16
16
16
69
69
69
1
56
深静脉1例 3.6%
胸管1例
1
254
7
2.8%
P-目标值设定
目标值=现况值-现况值×改善重点×小组力气 =2.8%-2.8%×90%×70% =1.0%
P-工程小组
组员
职称
主管护师 主治医师 护师 护师 护士 护士 护士
18
9
管路护理知识缺乏
17
10
导管数量多
12
11
换药不及时
12
12
缺少导管风险管理制度培训
10
共有10人参与投票，分数：最正确5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。
P-真因分析
真因 不耐受，自行拔管
频次 累计频率
7
24.14%
评估不到位，对管路滑脱预见性差 6
导管放置固定不妥当
PDCA工程
降低导管滑脱发生率
重症医学科 2023年11月
P-问题背景
2023年1-5月我科不良大事上报的导管脱落大事有7例， 占导管操作大事的2.8%。而导管重置给患者带来了苦痛， 患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的时机， 降低了患者满足度，严峻影响危急患者生命导致死亡。
持续质量改进降低非计划性胃管拔管发生率(PDCA)
项目推进计划
单击此处添加文本具体内容 P—计划
○
收集我科2010年1-5月114例留置胃管患 者的护理工作记录对发生非计划性拔管患 者的情况进行调查。
发生非计划性拔 管有6例占5.3%
男性有4例 66.7%
女性2例占 33.3%
>45岁 5 例占 83.3%
<45岁1 例占 16.7%
非计划性胃管拔管的各种原因分析
• 7您知道管道滑脱后的影响吗（ ）
• A知道 B 不知道
• 8您是否知道管道滑脱后的处理（ ）
• A知道 B不知道
• ９您在什么情况下，可能会拉扯到管道？——————————————————
•
No Image
No Image
No Image
No Image
检查
统计2010.6月——12月留置胃管的120 位病人中，非计划性胃管拔管例数为2例 一例患者不慎拔管，另一例是患者不舒服 拔管。是占1.6%，胃管护理质量有明显 提高。
学习胃管 新固定 法的照片
No Image
No Image
检查考核
病
人
导
调 查 表
管 健 康 宣
教
考
核
请您在您选择的答案上打√，谢谢您的配合
• 1您对身上的管道的认识（ ）
• A非常清楚 B了解 C不是很了解 D 不了解
• 2护士是否告之导管的用处（ ）
• A 很清楚 B 讲过，不过不太记得 C 没说过
单击添加副标题
市场工 作计划
202X 降低非计划性胃管拔管发生率
问题陈述
P—计划
胃肠减压是临床上常用的一种治疗措施，它是利用负压吸 引的原理，将积聚于患者胃内容物（气体、液体、食 物残渣）排除体外，从而清除胃肠道中的潴留物降低 胃肠道内的压力及张力，以减轻胃肠刺激，恢复患者 胃肠蠕动功能促进疾病恢复，留置胃管是持续胃肠减 压的唯一途径。而留置胃管作为一种应激原可通过刺 激影响患者的正常心理活动，使其产生心理上的恐惧 同时也造成患者生理上的损伤和痛苦，导致在治疗过 程中常常有患者自行拔除胃管情况的发生，严重给疾 病的治疗 带来了直接的影响。
护理PDCA案例ppt课件
.
8
P-指标设定计划表
真因 固定方法不恰
当
评估不到位
宣教不到位
导管风险评估 不全面
宣教内容缺乏 个性化
对策
更换敷料黏 贴方式，更 换固定方式
完善非计划 拔管评估及 护理措施落
实
制定标准化 宣教资料及
流程
加强导管风 险评估学习
及培训
宣教资料多 样化，通俗
化
负责人
.
开始时间 2019.7
完成时间 2019.12
1例
6
140
18
总计
775
93
18
36
87
180
.
腹腔置管 1例
6
2.8% 3.3%
3
P-目标值设定
•目标值=现况值-现况值×改善重点× 小组能力
•
=3.3%-3.3%×95%×70%
•
=1.1%
.
4
P-项目小组
组员
职称 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 护师 护师 护师 护士
职务 组长 副组长 组员 组员 组员 组员 组员 组员
备注
共10人参与投票，采用头脑风暴法，分数最高5分，一般3分，差1分，逐条评分，分数
最前6位为要因。
.
7
P-真因分析
真因
频次
固定方法不恰当
26
评估不到位
16
宣教不到位
10
导管风险评估不全面
10
难以忍受，自行拔管9ຫໍສະໝຸດ 宣教内容缺乏个性化8
巡视不到位
7
换药不及时
6
人员不足
5
其他
3
累计频率 26% 42% 52% 62% 71% 79% 86% 92% 97% 100%
血透内瘘针滑脱PDCA
每半小时巡视观察：包括机器运转参数、穿刺点部位、
常规每小时测量血压脉搏和呼吸，有无透析并发症 听取病人主诉
（2）制定统一的固定内瘘针方法： （3）联系厂家后胶布质量得到改。
遗留问题：通过质量持续改进，护士执行率仍未达
到100%，有部分护士没有及时执行透析过程巡视制 度，可能与护理人员不足工作量大有关。对此状况 只能等护士到位后方可解决。
成立项目质量改进小组
制定计划方案
针对主要原因制定统一的内瘘针固定方法，
2.2.1固定方法：采用5条3M公司生产的纸质 胶布，2条胶布交叉固定一根针柄，将动静脉 管路理顺后最后一条胶布固定在腕部。
“桥式”固定法：第一条固定于针柄，第二条 与第一条平行重叠1/3同时固定针柄和管路， 第三条胶布在距离第二条胶布大约2-4cm处以 “桥式”固定管路于皮肤上，同法固定另一条 穿刺针，最后动静脉管路留出足够活动长度后 用布胶布固定于床单上。
2，按要求做好病人上机前的准备工作，上机后查对及互查，及时做好分管病人的 评估工作，对重点病人做到心中有数。
3，进入工作状态手机仅在接电话时使用，上班时间不可玩手机及其他电子设备。 4，责任护士常规每半小时巡视一次病人，每一小时测量一次生命体征，重点病人
加强巡视及观察。责任护士有事暂时离开必须告知邻组护士帮忙照看方可离开。 5，正确执行医嘱，做好三查八对。 6，血透室除办公区域及餐厅，其他责任区域不配制椅凳，病人需求除外。护士一
邢护士长总结
1.糖尿病病人出现大汗，一定要监测血糖。病人低血 糖导致神志不清，就需要立刻做出处理。
2.建立病人档案，病人以往血透过程出现的各种意外 ，病人的病史（糖尿病，多囊肾，眼底出血等）。 建档以后一目了然，护士做到哪个病人都能心中有 数。
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4.3%
深静脉1例
40
尿管脱出1例 2.5%
5月 16
7
共计 69
46
16
16
16
69
69
69
1
56
深静脉1例 3.6%
胸管1例
1
254
7
2.8%
P-目标值设定
目标值=现况值-现况值×改善重点×小组能力 =2.8%-2.8%×90%×70% =1.0%
P-项目小组
组员
职称
主管护师 主治医师 护师 护师 护士 护士 护士
换药不及时
脱
发
生
率
缺少导管风险
高
管理制度培训
缺少个性化风险评估
未检查预防措 施执行情况
法
测
P-要因选定
编号
原因
评分
备注
1
固定方法欠妥
46
★
2
评估不到位，对管路滑脱预见性差
46
★
3
沟通不足，宣教不到位
40
★
4
缺少个性化风险评估
38
★
5
不耐受，自行拔管
35
★
6
宣教内容笼统
23
★
7
巡视不到位
20
8
未检查预防措施执行情况
3
2
1
累计频率 24.14% 44.83% 62.07% 79.31% 89.66% 96.55% 100%
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
频次 累计频率
P-指标计划设定表
监测类别：√优先级指标 □部门/科室指标
分子：留置导管导管滑脱例数 分母：留置导管总例数
指标选择理由：
1、导管脱出属于护理异常事件，1-5月 出例数多（7例），占导管操作事件的 2.8%；
2、减少患者的痛苦，不增加额外的经济 负担。
3、提高患者满意度。
4、减少院内感染的机率
指标类型 □结构 □过程 √ 结果 □过程和结果
资料收集方法：√ 回顾性分析 分析
□并行因素 指标收集频率：√ 每天 □每周□ 资料报告时间：每月月底 每月□其他
资料来源：日常监测、每月统计
目标值和/或阈值：≤ 1.0%
样本量： 100%
监测领域：所有留置导管患者
数据分析：呈现时间：□年□季√月 图表形式：√统计表□直方图□趋势图□其他 资料汇总呈现：√全院 资 料可往下展开：□全院√科别：重症医学科
7
8月 16
10
9月 9
10
10月 9
7
共计 58
40
12
12
12
14
15
16
9
9
11
8
9
9
55
57
60
43
尿管1例
2.3%
55
39
气 管 插 管 1 2.6%
例
33
212
2
0.9%
C-实施效果
3.5% 2.9%
3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0%
改善前
对比
1.0%
1.梳理通畅，合理放置 2.妥善固定，防止脱落 3.明确标识，严防差错 4.严密观察，及时处理
C-实施效果
月份 住 院 患 留 置 气 管 留置胃 留置尿 留 置 深 V 留置胸 管道总 脱出例数 者人数 插管例数 管例数 管例数 管例数 管例数 例数
6月 12
6
12
12
12
42பைடு நூலகம்
脱出 率
7月 12
2017.6 2017.10
D-实施 导管滑脱风险护理评估表
此处可把表拍照上来
D-实施 更换固定敷料
灯片
D-实施 更换固定敷料
D-实施 改善导管固定方式
1 准备一方一长胶布
4.再把引
流管粘贴
于方胶布
上
4
2长胶布包绕引流管 5
3 方胶布粘于患者皮 肤或敷料上
5.注明引 流管的种 类和日期
D-实施 防导管滑脱措施
PDCA项目
降低导管滑脱发生率
重症医学科 2017年11月
P-问题背景
2017年1-5月我科不良事件上报的导管脱落事 件有7例，占导管操作事件的2.8%。而导管重置 给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增 加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度， 严重影响危急患者生命导致死亡。
P-现状把握
目标值
0.9%
改善后
A-持续改进
降低导管滑脱发生率PDCA项目自成立以 来，受到了全科工作人员的高度重视， 在执行新的整改措施后有了明显提高， 6-10月份已达到目标值。
please advise
职务
组长 副组长 组员 组员 组员 组员 组员
P-原因分析
料
敷料固定效果差
胶布不粘
导管质量差
宣教内容笼统 固定方法欠妥
人
评估不到位，管 路滑脱预见性差 管路护理知识缺乏
护士
病情导致腹 腔压力大
意识障碍
患者
巡视不到位 沟通不足 人力不足
宣教不到位
导管数量多
医生
知识缺乏不合作 难忍受， 自行拔管
导
管
滑
宣教笼统
5
镇静效果不佳
3
护士责任心不强
2
护理操作不当
1
合计
29
44.83% 62.07% 79.31% 89.66% 96.55% 100%
柏拉图
30
25
20
15
10
5
0
不耐 受，自 行拔管
评估不 到位， 对管路
导管放 置固定 不妥当
宣教笼 统
镇静效 果不佳
护士责 任心不
强
护理操 作不当
频次
7
6
5
5
监控指标类别
项目单位负责人/职务/职称
监控时间
√ 临床领域 □管理领域
重症医学科吁荣/科护士长/主管护 2017.6-2017.10 师
指标名称：非计划拔管发生率 定义: 是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导
管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管的发生率
（定义中的导管特指胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、鼻胆 管、鼻肠管）
月份 住 院 患 留置气管 留置胃 留 置 留置深V 留 置 管 道 总 脱出例数
者人数 插管例数 管例数 尿 管 管例数 胸 管 例数
例数
例数
1月 13
11
13
13
13
50
气管插管1例
脱出 率
2%
2月 17
11
17
17
17
62
胃管1例
1.6%
3月 12
10
4月 11
7
12
12
12
11
11
11
46
尿管1例
评 估 不 到 位 ， 对 管 路 制 定 导管滑脱风险护理评
滑脱预见性差
估表.doc，并培训
1、更换固定 敷料.JPG 导管放置固定不妥当 2 、 改 良 导 管 固定方式
.JPG
开始 时间
完成 时间
2017.6 2017.10
2017.6 2017.10 2017.6 2017.10
宣教笼统
制定标准宣教流程 医护均予以宣教
18
9
管路护理知识缺乏
17
10
导管数量多
12
11
换药不及时
12
12
缺少导管风险管理制度培训
10
共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。
P-真因分析
真因 不耐受，自行拔管
频次 累计频率
7
24.14%
评估不到位，对管路滑脱预见性差 6
导管放置固定不妥当
5
信息交流方式：通过OA系统或质量监测系统
检查工具文件名称：导管滑脱发生率检查表
质量监测指标的文件包包括：1）监测计划表 2）检查量表及量表原始支撑材料 3）监控指标收集表 4）验证表（需验证时保留）5）质量指标分析报告
P-行动计划
真因 不耐受，自行拔管
对策
负责人
在满足治疗需要的情况下 选择管径较细的导管，减 轻患者的不适感