降低导管滑脱发生率PDCA项目课件
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应用PDCA循环降低导管滑脱率(修订版)共36页
2.护士对患者管道脱管风险进行正确评分。 3.加强护士的责任心教育，认真观察引流管是否通畅，避
免受压及扭曲。避免患者夜间睡觉时因翻身所致的脱管。 危重患者外出检查时可用止血钳夹闭引流管，避免引流管 因引流瓶受到牵拉而脱管，要求护士做好重点交班。 4.加强科室业务学习及专科培训。 5.增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
因此，作为一名护士，必须要管理好这些 管道，使其各置其位，各司其职，从真正意 义上来提高护理服务内涵。
2
3
可能造成患者损伤
导
管
重插管率增加
滑 脱
增加了院内感染的机会
的
危
住院时间延长、患者花费增加
害
危急患者生命导致死亡
4
2019年1月-2019年6月，我科105例置管 患者中，发生导管滑脱事件9例，发生率为8.60%， 见表1。分析并统计影响导管滑脱的因素及发生 的频次，见表2。
11
4.找出影响导管滑脱主要因素的主要原因， 并据此制定出措施（S）
通过头脑风暴，小组成员组织病区护士、 医生，集思广益，运用鱼骨图，分析影响导 管滑脱主要因素的各种原因，从人、料、法、 测四个方面进行解析，具体见图2。
12
头脑风暴法：分析要因
13
料
固定方法不当
漏水漏气 导管质量问题 堵管
测
防范措施不完善 人员配备不足
针对主要原因，制定出措施，并经多数小组成员 通过，见表4。
17
5.编制计划（P） 工作目标：通过PDCA循环，使导管滑脱率
控制在3%以下。
按照制定的措施，编制实施计划，见表4，表5。
18
表4 计划实施表
19
表5 防范导管滑脱进度计划表
20
免受压及扭曲。避免患者夜间睡觉时因翻身所致的脱管。 危重患者外出检查时可用止血钳夹闭引流管，避免引流管 因引流瓶受到牵拉而脱管，要求护士做好重点交班。 4.加强科室业务学习及专科培训。 5.增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
因此，作为一名护士，必须要管理好这些 管道，使其各置其位，各司其职，从真正意 义上来提高护理服务内涵。
2
3
可能造成患者损伤
导
管
重插管率增加
滑 脱
增加了院内感染的机会
的
危
住院时间延长、患者花费增加
害
危急患者生命导致死亡
4
2019年1月-2019年6月，我科105例置管 患者中，发生导管滑脱事件9例，发生率为8.60%， 见表1。分析并统计影响导管滑脱的因素及发生 的频次，见表2。
11
4.找出影响导管滑脱主要因素的主要原因， 并据此制定出措施（S）
通过头脑风暴，小组成员组织病区护士、 医生，集思广益，运用鱼骨图，分析影响导 管滑脱主要因素的各种原因，从人、料、法、 测四个方面进行解析，具体见图2。
12
头脑风暴法：分析要因
13
料
固定方法不当
漏水漏气 导管质量问题 堵管
测
防范措施不完善 人员配备不足
针对主要原因，制定出措施，并经多数小组成员 通过，见表4。
17
5.编制计划（P） 工作目标：通过PDCA循环，使导管滑脱率
控制在3%以下。
按照制定的措施，编制实施计划，见表4，表5。
18
表4 计划实施表
19
表5 防范导管滑脱进度计划表
20
应用PDCA循环降低导管滑脱率课件
应用PDCA循环降低导管滑脱率课件一、综述今天我们要聊的是一个非常实际且重要的话题——如何降低导管滑脱率。
我们都知道，导管在医疗中扮演着非常重要的角色，而导管滑脱却是一个常见的问题，不仅增加了患者的痛苦，还影响了治疗的效果。
为此我们决定引入PDCA循环管理方法，希望通过科学的管理手段，有效地降低导管滑脱率。
首先我们要了解什么是PDCA循环。
简单来说PDCA就是一个不断循环、持续改进的过程。
P代表计划，D代表执行，C代表检查，A代表行动。
这四个步骤形成一个闭环，不断地去发现问题、解决问题，进而优化流程。
为什么我们要用PDCA循环来降低导管滑脱率呢？因为这是一个系统性问题，需要我们从各个环节入手，进行全面的管理和控制。
而且导管护理是个长期的过程，需要持续的关注和优化。
通过PDCA循环，我们可以不断地发现问题、总结经验，持续改进从而达到降低导管滑脱率的目标。
在这个过程中，我们要强调团队合作和沟通的重要性。
医护人员要紧密配合，共同解决问题。
同时我们还要加强培训和教育，提高医护人员的专业技能和责任心。
毕竟人的因素是最重要的因素，只有医护人员真正认识到问题的重要性，才能更好地执行PDCA循环的各项措施。
降低导管滑脱率是一个重要的任务，关系到患者的安全和医疗的质量。
我们要充分利用PDCA循环这个有效的工具，通过科学的、系统的管理，不断提高我们的工作水平，为患者提供更好的医疗服务。
接下来我们将详细介绍PDCA循环如何在实际操作中发挥作用。
1. 介绍导管滑脱现象及其重要性亲爱的同行们，您们是否有过这样的经历：在为患者进行治疗的过程中，辛苦放置的导管意外滑脱，这不仅增加了患者的痛苦，也影响了治疗进程和效果。
今天我们要聊的，就是关于导管滑脱的问题。
看似一个小小的导管滑脱，背后却隐藏着巨大的隐患和挑战。
首先让我们来聊聊什么是导管滑脱，简单来说导管滑脱就是指放置在患者体内的导管因为各种原因不慎脱落。
听起来好像不是什么大问题，但实则可能导致严重后果。
导管滑脱预防措施-PDCA循环图应用分析PPT参考课件
2020/1/28
22
患者PDCA循环图分析
• S：标准化：1.流程标准化。2.检查经常化 3.巡视频繁化。4.损害最低化
2020/1/28
23
小结：预防管道滑脱是ICU急需解决的问题之 一，它直接危及着患者的生命，我想作为新 时代的护士，作为ICU的一员，我们组一定会 坚持不懈的努力学习，操作流程标准化，为 提升ICU人员整体形象建设增光添彩。
3
导
医
患
管
护
者
因
因
因
素
素
素
导管因素
1.导管的理化特性 2.导管的置入位置 3.导管置入的固定方法 4.导管的标识
患者因素
1.意识模糊不配合 2.舒适度差 3.无法与医务人员有效沟通
导管评估能力不足 护理观察不到位 交接班不到位 专业知识及技术缺乏 医疗护理操作不当 镇静、约束不当 未能满足患者舒适 宣教沟通不到位
• 4.加强科室业务学习及专科培训。
2020/1/28
19
患者PDCA循环图分析
• 5.密切观察引流管周围皮肤及敷料情况，及时更换卷边 及潮湿的敷料，夏天要增加更换的次数并妥善固定。更 换时注意无菌技术操作，防止感染。对于烦躁或昏迷的 患者，并适当约束患者。
• 6.加强医护沟通，与医生探讨妥善的固定方法。 • 7.加强护患沟通，重视宣教患者及陪护人员导管脱落的
医护患沟通不到位 导 管 滑 脱
督导检查不到位
防范措施不完善
2020/1/28
物理因素
管理因素
2015 年 11 月 231日7
患者导管滑脱PDCA循环分析
• P（Plan）计划：1.护理部、科护士长督导 科室学习患者管道脱落防范与报告制度、 患者导管脱管的防范措施、患者导管脱管 的应急预案。
应用PDCA循环降低导管滑脱率ppt课件
3.关注和分析患者对置管的感受
吁荣
26 25 25 76
when where 采 纳 实施 地点
日期 是 07.1起 ICU病房 是 07.1起 ICU病房
ICU病房 是 07.1起
是 07.1起 ICU病房
20
表5 防范导管滑脱进度计划表
阶段
时间
6.1~6.3
6.4~6.6 6.7~6.9
6.10~6.1 6.13~6.1 6.16~8.14 8.15~8.21 8.22~8.28 负责人
23
24
各种管道固定使用3M透气胶贴的方法
25
Ramsay镇静评分
适用于接受静脉持续镇静患者。
临床状态Clinical Status
Scor e
焦虑，激动或不安
1
合作，服从及安静
2
入睡，仅对命令反应
3
入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应
4
入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应
5
入睡，对上述刺激无反应
6
解释• 1:镇静不足 • 2 - 4:恰当 • 5 或 6:镇静过度
放入工作牌中，随时随刻做好评26 分
三、检查(C)
护士长或科室质控小组按质控标准检查护士对患者导管脱 管防范措施的落实情况。
护士长考核护士对患者导管脱管风险评分是否准确。 护理部、科护士长不定期抽查导管脱管防范措施的执行情
疾病影响
患者情绪不稳定
置管或插管后缝合固定不到位
法
人
导 管 滑 脱 鱼 骨 图 要 因 分 析
图2 鱼骨图
(U)
15
采用5、3、1打分评价法，找出主要原因。具体做 法为：对20个原因，按照是主要原因、可能是主要 原因、不是主要原因，分别给出5、3、1分数，7人 参加打分，每一个原因满分为35分，按照80/20法 则，得分28分以上的原因为主要原因，打分评价结 果见表3。
吁荣
26 25 25 76
when where 采 纳 实施 地点
日期 是 07.1起 ICU病房 是 07.1起 ICU病房
ICU病房 是 07.1起
是 07.1起 ICU病房
20
表5 防范导管滑脱进度计划表
阶段
时间
6.1~6.3
6.4~6.6 6.7~6.9
6.10~6.1 6.13~6.1 6.16~8.14 8.15~8.21 8.22~8.28 负责人
23
24
各种管道固定使用3M透气胶贴的方法
25
Ramsay镇静评分
适用于接受静脉持续镇静患者。
临床状态Clinical Status
Scor e
焦虑，激动或不安
1
合作，服从及安静
2
入睡，仅对命令反应
3
入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应
4
入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应
5
入睡，对上述刺激无反应
6
解释• 1:镇静不足 • 2 - 4:恰当 • 5 或 6:镇静过度
放入工作牌中，随时随刻做好评26 分
三、检查(C)
护士长或科室质控小组按质控标准检查护士对患者导管脱 管防范措施的落实情况。
护士长考核护士对患者导管脱管风险评分是否准确。 护理部、科护士长不定期抽查导管脱管防范措施的执行情
疾病影响
患者情绪不稳定
置管或插管后缝合固定不到位
法
人
导 管 滑 脱 鱼 骨 图 要 因 分 析
图2 鱼骨图
(U)
15
采用5、3、1打分评价法，找出主要原因。具体做 法为：对20个原因，按照是主要原因、可能是主要 原因、不是主要原因，分别给出5、3、1分数，7人 参加打分，每一个原因满分为35分，按照80/20法 则，得分28分以上的原因为主要原因，打分评价结 果见表3。
应用PDCA循环降低导管滑脱率
2021/10/10
22
6.密切观察引流管周围皮肤及敷料情况，及时更换卷边及 潮湿的敷料，夏天要增加更换的次数并妥善固定。更换时 注意无菌技术操作，防止感染。对于烦躁或昏迷的患者， 并适当约束患者。
7.加强医护沟通，与医生探讨妥善的固定方法及共同做好 镇静评分管理。
8.加强护患沟通，重视宣教患者导管脱落的重要因素。操 作后要认真向患者讲解持续置管的目的及重要性，突然改 变体位、或搬动患者时如何保护引流管，以及一旦导管脱 落时如何紧急处理并呼叫医护人员。讲解时针对不同接受 程度的患者采取通俗易懂的语言、反复多次，直至患者理 解。
评估不到位 健康宣教不到位
重视不足 置管时间长
合计
2021/10/10
频次（次） 9 9 7 5 3 2 1 1 37
累计频率 24.32% 48.64% 67.56% 81.08% 89.18% 94.59% 97.29%
100%
10
根据表2数据，画出柏拉图，见图1。
图1 柏拉图
2021/10/10
4
2021/10/10
可能造成患者损伤
导
管
重插管率增加
滑 脱
增加了院内感染的机会
的
危
住院时间延长、患者花费增加
害
危急患者生命导致死亡
5
2016年1月-2016年6月，我科105例置管
患者中，发生导管滑脱事件9例，发生率为8.60%， 见表1。分析并统计影响导管滑脱的因素及发生 的频次，见表2。
表1 导管滑脱类型 管道名称 胃管 引流管 尿管 气管插管
15 督导检查不到位
16 对患者病情掌握不够
17 疾病影响
18 风险防范意识欠缺
降低导尿管意外滑脱的PDCA循环管理
主题评估
全体圈员通过头脑风暴法，列出所有有待解决的问题
步骤1
将其相似性分类成亲和图
步骤2
采用评价法对亲和图所总结出的问题就上级政策相符重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分
步骤3
确定活动主题：降低导尿管意外拔管的发生率
步骤4
主 题
上级政策
可行性
迫切性
圈能力
总分
顺序
选定
1、降低导尿管意外拔管的发生率
建立泌尿专科门诊，提供科室及床位医生护士电话
建立外三科的医护患微信群，方便交流沟通
每月15、30号全科学习，月底理论技能考核。带教老师针对个别护士重点带教
护士主观因素
年轻护士学习积极性不高，专科知识不全面导致护患沟通不全面
导尿管意外拔管的相关原因
发放出院病人复诊卡，留置尿管患者出院指导单规范复诊时间，管道护理内容
工作量大，出院带管病人的随访得不到落实
七、护士影响因素与相应对策
相 应 对 策
责任心差，对出院带管患者指导不规范
对策实施
外三医护患微信群 出院患者复诊联系卡
对策实施
年轻护士床边带教
留置尿管患者出院指导
对策一
8、效果确认
9、标准化
10、检讨与改进
计划（Plan）
执行（Do）
确认（Check）
处理（Action）
泌尿外科召开品管圈第一次会议成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票选举辅导员、圈长及圈员，并提议一周内选定圈名及圈徽。
我们的圈名及圈徽
候选圈名
投票数
排名
结果
舒畅圈
1
畅优圈
2
呵护圈
3
1
天使圈
应用PDCA循环降低导管滑脱率(修订版)
应用PDCA循环降 低导管滑脱率
1
一、计划〔P>
1.现状分析<F>
随着医疗技术的发展,急救、监护、药物、 肠内营养支持、引流管等多种管道的 使用
防范导管滑脱风险管理成为护理安全事 件的重要内容之一.
2
在我们每天的护理工作中都要对病人携带的各种管道进 行管理,它们分别具有不同功能.常作为治疗、观察病情的手 段和判断预后的依据,它们被称为"生命的管道".
ICU病房 是 07.1起
是 07.1起 ICU病房
20
表5 防范导管滑脱进度计划表
阶段
时间
6.1~6.3
6.4~6.6 6.7~6.9
6.10~6.1 6.13~6.1 6.16~8.14 8.15~8.21 8.22~8.28 负责人
2
5
发现问题
┈┈ ＿＿
吁荣
成立改进小组 明确目标 原因分析 制定改进措施 计划
7.加强医护沟通,与医生探讨妥善的固定方法及共同做好 镇静评分管理.
8.加强护患沟通,重视宣教患者导管脱落的重要因素.操作 后要认真向患者讲解持续置管的目的及重要性,突然改变 体位、或搬动患者时如何保护引流管,以及一旦导管脱落 时如何紧急处理并呼叫医护人员.讲解时针对不同接受程 度的患者采取通俗易懂的语言、反复多次,直至患者理解.
23
24
各种管道固定使用3M透气胶贴的方法
25
Ramsay镇静评分
适用于接受静脉持续镇静患者.
临床状态Clinical Status
Scor e
焦虑，激动或不安
1
合作，服从及安静
2
入睡，仅对命令反应
3
入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应
1
一、计划〔P>
1.现状分析<F>
随着医疗技术的发展,急救、监护、药物、 肠内营养支持、引流管等多种管道的 使用
防范导管滑脱风险管理成为护理安全事 件的重要内容之一.
2
在我们每天的护理工作中都要对病人携带的各种管道进 行管理,它们分别具有不同功能.常作为治疗、观察病情的手 段和判断预后的依据,它们被称为"生命的管道".
ICU病房 是 07.1起
是 07.1起 ICU病房
20
表5 防范导管滑脱进度计划表
阶段
时间
6.1~6.3
6.4~6.6 6.7~6.9
6.10~6.1 6.13~6.1 6.16~8.14 8.15~8.21 8.22~8.28 负责人
2
5
发现问题
┈┈ ＿＿
吁荣
成立改进小组 明确目标 原因分析 制定改进措施 计划
7.加强医护沟通,与医生探讨妥善的固定方法及共同做好 镇静评分管理.
8.加强护患沟通,重视宣教患者导管脱落的重要因素.操作 后要认真向患者讲解持续置管的目的及重要性,突然改变 体位、或搬动患者时如何保护引流管,以及一旦导管脱落 时如何紧急处理并呼叫医护人员.讲解时针对不同接受程 度的患者采取通俗易懂的语言、反复多次,直至患者理解.
23
24
各种管道固定使用3M透气胶贴的方法
25
Ramsay镇静评分
适用于接受静脉持续镇静患者.
临床状态Clinical Status
Scor e
焦虑，激动或不安
1
合作，服从及安静
2
入睡，仅对命令反应
3
入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应
应用PDCA循环降低导管滑脱率(修订版) 共36页共38页PPT
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
应用PDCA循环降低导管滑脱率(修订版) 共36页
56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
PDCA项目降低导管滑脱发生率ppt课件
改善前
对比
1.0%
目标值
0.9%
改善后
A-持续改进
降低导管滑脱发生率PDCA项目自成立以 来，受到了全科工作人员的高度重视， 在执行新的整改措施后有了明显提高， 6-10月份已达到目标值。
please advise
SUCCESS
THANK YOU
• 可编辑
换药不及时
脱
发
生
率
缺少导管风险
高
管理制度培训
缺少个性化风险评估
未检查预防措 施执行情况
法
测
P-要因选定
编号
原因
评分
备注
1
固定方法欠妥
46
★
2
评估不到位，对管路滑脱预见性差
46
★
3
沟通不足，宣教不到位
40
★
4
缺少个性化风险评估
38
★
5
不耐受，自行拔管
35
★
6
宣教内容笼统
23
★
7
巡视不到位
20
8
未检查预防措施执行情况
宣教笼统
5
镇静效果不佳
3
护士责任心不强
2
护理操作不当
1
合计
29
44.83% 62.07% 79.31% 89.66% 96.55% 100%
柏拉图
30
25
20
15
10
5
0
不耐 受，自 行拔管
评估不 到位， 对管路
导管放 置固定 不妥当
宣教笼 统
镇静效 果不佳
护士责 任心不
强
护理操 作不当
频次
7
6
对比
1.0%
目标值
0.9%
改善后
A-持续改进
降低导管滑脱发生率PDCA项目自成立以 来，受到了全科工作人员的高度重视， 在执行新的整改措施后有了明显提高， 6-10月份已达到目标值。
please advise
SUCCESS
THANK YOU
• 可编辑
换药不及时
脱
发
生
率
缺少导管风险
高
管理制度培训
缺少个性化风险评估
未检查预防措 施执行情况
法
测
P-要因选定
编号
原因
评分
备注
1
固定方法欠妥
46
★
2
评估不到位，对管路滑脱预见性差
46
★
3
沟通不足，宣教不到位
40
★
4
缺少个性化风险评估
38
★
5
不耐受，自行拔管
35
★
6
宣教内容笼统
23
★
7
巡视不到位
20
8
未检查预防措施执行情况
宣教笼统
5
镇静效果不佳
3
护士责任心不强
2
护理操作不当
1
合计
29
44.83% 62.07% 79.31% 89.66% 96.55% 100%
柏拉图
30
25
20
15
10
5
0
不耐 受，自 行拔管
评估不 到位， 对管路
导管放 置固定 不妥当
宣教笼 统
镇静效 果不佳
护士责 任心不
强
护理操 作不当
频次
7
6
导管滑脱预防措施PDCA循环图应用分析共26页PPT
导管滑脱预防措施PDCA循环图应用分 析
21、静念园林好，人间良可辞。 22、步步寻往迹，有处特依依。 23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。 24、结庐在人境，而无车马喧；问君 何能尔 ？心远 地自偏 。 25、人生归有道，衣食固其端。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 —Байду номын сангаас库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
21、静念园林好，人间良可辞。 22、步步寻往迹，有处特依依。 23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。 24、结庐在人境，而无车马喧；问君 何能尔 ？心远 地自偏 。 25、人生归有道，衣食固其端。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 —Байду номын сангаас库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
导管滑脱预防措施-pdca循环图应用分析课件
02
扩展PDCA循环图应用范围
除了在导管滑脱预防措施中应用PDCA循环图外，还可以将其应用于其
他医疗领域，例如手术安全、医院感染控制等。
03
促进医护团队合作
PDCA循环图的应用需要医护人员的积极参与和合作。未来可以加强医
护人员的培训和教育，促进团队合作，提高工作效率和质量。
THANKS
谢谢您的观看
调整计划
根据检查阶段的结果，对预防计划进 行调整和优化。
总结经验
总结经验教训，为今后的工作提供参 考和借鉴。
采取纠正措施
针对存在的问题，采取相应的纠正措 施，确保问题得到有效解决。
04
案例分析-导管滑脱预防措施PDCA循环图应用
案例一：医疗领域导管滑脱预防措施应用案例
处理阶段
对实施过程中出现的问题进行处理，总结 经验教训，为下一次循环提供参考。
导管滑脱预防措施-pdca循环 图应用分析课件
汇报人： 2023-12-15
目录
• 导管滑脱预防措施概述 • PDCA循环图介绍 • 导管滑脱预防措施-PDCA循
环图应用分析 • 案例分析-导管滑脱预防措施-
PDCA循环图应用 • 总结与展望
01
导管滑脱预防措施概述
导管滑脱的危害
病人安全受到威胁
实施阶段
将制定的预防措施落实到实际工作中，包 括对患者进行宣教、增加警示标识、加强 医护人员培训等。
案例二：工业领域导管滑脱预防措施应用案例
背景介绍
计划阶段
实施阶段
检查阶段
处理阶段
在工业领域中，导管滑 脱可能导致设备损坏、 安全隐患等问题。为了 确保生产安全，PDCA 循环图被应用于制定和 实施预防措施。
应用pdca循环降低导管滑脱率
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长期目标
03
持续保持导管滑脱率在3%以下。
制定计划：采取的措施和策略
加强患者宣教
向患者及家属介绍导管的重要性及注意事项， 提高患者自我保护意识。
规范医护人员操作流程
定期培训，提高插管技术和日常维护水平。
改进导管固定方式
采用新型固定材料和方法，确保导管稳固不 易脱落。
优化病床及环境设置
合理配置床栏、床垫，改善病房环境，减少 不安全因素。
详细描述
在降低导管滑脱率的案例中，分析原因主要是对成功或失败的案例进行深入剖析。可以通过回顾过程、调查访谈、 数据挖掘等方法，找出影响导管滑脱率的因素，分析其作用机制和影响程度，为制定针对性的改进措施提供依据。
总结经验教训
总结词
总结经验教训是PDCA循环中检查阶段的必要步骤，通过对成功和失败的经验进行总结， 可以为下一步的改进提供宝贵的参考和借鉴。
总结经验
对应用PDCA循环降低导管滑脱率过程中取得的成功经验进行总结 和提炼。
推广宣传
通过学术交流、培训等方式，向其他医疗机构和领域推广应用 PDCA循环降低导管滑脱率的成功经验。
拓展应用范围
将成功经验应用到其他医疗安全领域，如降低院内感染率、提高手 术安全等，以提高整个医疗行业的安全水平。
THANKS FOR WATCHING
监控过程：确保计划的执行和效果
定期检查
定期对导管固定情况进行检查，确保导管位置正确、固定牢固。
数据记录
对导管滑脱情况进行详细记录，包括发生时间、原因、处理措施 等，以便分析总结。
效果评估
根据记录的数据，评估导管滑脱预防措施的效果，及时发现问题 并进行改进。
调整计划：根据实际情况调整策略
长期目标
03
持续保持导管滑脱率在3%以下。
制定计划：采取的措施和策略
加强患者宣教
向患者及家属介绍导管的重要性及注意事项， 提高患者自我保护意识。
规范医护人员操作流程
定期培训，提高插管技术和日常维护水平。
改进导管固定方式
采用新型固定材料和方法，确保导管稳固不 易脱落。
优化病床及环境设置
合理配置床栏、床垫，改善病房环境，减少 不安全因素。
详细描述
在降低导管滑脱率的案例中，分析原因主要是对成功或失败的案例进行深入剖析。可以通过回顾过程、调查访谈、 数据挖掘等方法，找出影响导管滑脱率的因素，分析其作用机制和影响程度，为制定针对性的改进措施提供依据。
总结经验教训
总结词
总结经验教训是PDCA循环中检查阶段的必要步骤，通过对成功和失败的经验进行总结， 可以为下一步的改进提供宝贵的参考和借鉴。
总结经验
对应用PDCA循环降低导管滑脱率过程中取得的成功经验进行总结 和提炼。
推广宣传
通过学术交流、培训等方式，向其他医疗机构和领域推广应用 PDCA循环降低导管滑脱率的成功经验。
拓展应用范围
将成功经验应用到其他医疗安全领域，如降低院内感染率、提高手 术安全等，以提高整个医疗行业的安全水平。
THANKS FOR WATCHING
监控过程：确保计划的执行和效果
定期检查
定期对导管固定情况进行检查，确保导管位置正确、固定牢固。
数据记录
对导管滑脱情况进行详细记录，包括发生时间、原因、处理措施 等，以便分析总结。
效果评估
根据记录的数据，评估导管滑脱预防措施的效果，及时发现问题 并进行改进。
调整计划：根据实际情况调整策略
PDCA项目-降低导管滑脱发生率共20页PPT
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
PDCA项目-降低导管滑脱发生率
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入Байду номын сангаас网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
PDCA项目-降低导管滑脱发生率
□并行因素 指标收集频率：√ 每天 □每周□ 资料报告时间：每月月底 每月□其他
资料来源：日常监测、每月统计
目标值和/或阈值：≤ 1.0%
样本量： 100%
监测领域：所有留置导管患者
数据分析：呈现时间：□年□季√月 图表形式：√统计表□直方图□趋势图□其他 资料汇总呈现：√全院 资 料可往下展开：□全院√科别：重症医学科
4.3%
深静脉1例
40
尿管脱出1例 2.5%
5月 16
7
共计 69
46
16
16
16
69
69
69
1
56
深静脉1例 3.6%
胸管1例
1
254
7
2.8%
P-目标值设定
目标值=现况值-现况值×改善重点×小组力气 =2.8%-2.8%×90%×70% =1.0%
P-工程小组
组员
职称
主管护师 主治医师 护师 护师 护士 护士 护士
18
9
管路护理知识缺乏
17
10
导管数量多
12
11
换药不及时
12
12
缺少导管风险管理制度培训
10
共有10人参与投票，分数：最正确5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。
P-真因分析
真因 不耐受，自行拔管
频次 累计频率
7
24.14%
评估不到位，对管路滑脱预见性差 6
导管放置固定不妥当
PDCA工程
降低导管滑脱发生率
重症医学科 2023年11月
P-问题背景
2023年1-5月我科不良大事上报的导管脱落大事有7例， 占导管操作大事的2.8%。而导管重置给患者带来了苦痛， 患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的时机， 降低了患者满足度，严峻影响危急患者生命导致死亡。
应用PDCA循环降低导管滑脱率 版PPT文档37页
应用PDCA循环降低导管滑 脱率 版
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
谢谢！
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
谢谢！
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
应用PDCA循环降低导管滑脱率(修订版) 共36页38页PPT
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
应用PDCA循环降低导管滑脱率(修订 版) 共36页
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
Than
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3、提高患者满意度。
4、减少院内感染的机率
指标类型 □结构 □过程 √ 结果 □过程和结果
资料收集方法：√ 回顾性分析 分析
□并行因素 指标收集频率：√ 每天 □每周□ 资料报告时间：每月月底 每月□其他
资料来源：日常监测、每月统计
目标值和/或阈值：≤ 1.0%
样本量： 100%
监测领域：所有留置导管患者
P-真因分析
真因 不耐受，自行拔管
频次 累计频率
7
24.14%
评估不到位，对管路滑脱预见性差 6
导管放置固定不妥当
5
宣教笼统
5
镇静效果不佳
3
护士责任心不强
2
护理操作不当
1
合计
29
44.83% 62.07% 79.31% 89.66% 96.55% 100%
柏拉图
30
25
20
15
10
5
0
不耐 受，自 行拔管
P-目标值设定
目标值=现况值-现况值×改善重点×小组能力 =2.8%-2.8%×90%×70% =1.0%
P-项目小组 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
组员
职称
主管护师 主治医师 护师 护师 护士 护士 护士
职务
组长 副组长 组员 组员 组员 组员 组员
频次 累计频率
P-指标计划设定表 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
监测类别：√优先级指标 □部门/科室指标
监控指标类别
项目单位负责人/职务/职称
监控时间
√ 临床领域 □管理领域
重症医学科吁荣/科护士长/主管护 2017.6-2017.10 师
指标名称：非计划拔管发生率 定义: 是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
P-问题背景
2017年1-5月我科不良事件上报的导管脱落事 件有7例，占导管操作事件的2.8%。而导管重置 给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增 加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度， 严重影响危急患者生命导致死亡。
评估不 到位， 对管路
导管放 置固定 不妥当
宣教笼 统
镇静效 果不佳
护士责 任心不
强
护理操 作不当
频次
7
6
5
5
3
2
1
累计频率 24.14% 44.83% 62.07% 79.31% 89.66% 96.55% 100%
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
P-现状把握
月份 住 院 患 留置气管 留置胃 留 置 留置深V 留 置 管 道 总 脱出例数
者人数 插管例数 管例数 尿 管 管例数 胸 管 例数
例数
例数
1月 13
11
13
13
13
50
气管插管1例
脱出 率
2%
2月 17
P-行动计划 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
真因 不耐受，自行拔管
对策
负责人
在满足治疗需要的情况下 选择管径较细的导管，减 轻患者的不适感
开始 时间
完成 时间
2017.6 2017.10
评 估 不 到 位 ， 对 管 路 制 定 导管滑脱风险护理评
滑脱预见性差
管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管的发生率
（定义中的导管特指胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、鼻胆 管、鼻肠管）
分子：留置导管导管滑脱例数 分母：留置导管总例数
指标选择理由：
1、导管脱出属于护理异常事件，1-5月 出例数多（7例），占导管操作事件的 2.8%；
2、减少患者的痛苦，不增加额外的经济 负担。
38
★
5
不耐受，自行拔管
35
★
6
宣教内容笼统
23
★
7
巡视不到位
20
8
未检查预防措施执行情况
18
9
管路护理知识缺乏
17
10
导管数量多
12
11
换药不及时
12
12
缺少导管风险管理制度培训
10
共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
此处可把表拍照上来
D-实施 更换固定敷料 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
P-原因分析 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
料
敷料固定效果差
胶布不粘
导管质量差
宣教内容笼统 固定方法欠妥
人
评估不到位，管 路滑脱预见性差 管路护理知识缺乏
护士
病情导致腹 腔压力大
意识障碍
患者
巡视不到位 沟通不足 人力不足
宣教不到位
导管数量多
医生
知识缺乏不合作 难忍受， 自行拔管
数据分析：呈现时间：□年□季√月 图表形式：√统计表□直方图□趋势图□其他 资料汇总呈现：√全院 资 料可往下展开：□全院√科别：重症医学科
信息交流方式：通过OA系统或质量监测系统
检查工具文件名称：导管滑脱发生率检查表
质量监测指标的文件包包括：1）监测计划表 2）检查量表及量表原始支撑材料 3）监控指标收集表 4）验证表（需验证时保留）5）质量指标分析报告
估表.doc，并培训
1、更换固定 敷料.JPG 导管放置固定不妥当 2 、 改 良 导 管 固定方式
.JPG
2017.6 2017.10 2017.6 2017.10
宣教笼统
制定标准宣教流程 医护均予以宣教
2017.6 2017.10
D-实施 导管滑脱风险护理评估表 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
导
管
滑
换药不及时
脱
发
生
率
缺少导管风险
高
管理制度培训
缺少个性化风险评估
未检查预防措 施执行情况
法
测
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P-要因选定
编号
原因
评分
备注
1
固定方法欠妥
46
★
2
评估不到位，对管路滑脱预见性差
46
★
3
沟通不足，宣教不到位
40
★
4
缺少个性化风险评估
11
17
17
17
62
胃管1例
1.6%
3月 12
10
4月 11
7
12
12
12
11
11
11
46
尿管1例
4.3%
深静脉1例
40
尿管脱出1例 2.5%
5月 16
7
共计 69
46
16
16
16
69
69
69
1
56
深静脉1例 3.6%
胸管1例
1
254
7Байду номын сангаас
2.8%
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4、减少院内感染的机率
指标类型 □结构 □过程 √ 结果 □过程和结果
资料收集方法：√ 回顾性分析 分析
□并行因素 指标收集频率：√ 每天 □每周□ 资料报告时间：每月月底 每月□其他
资料来源：日常监测、每月统计
目标值和/或阈值：≤ 1.0%
样本量： 100%
监测领域：所有留置导管患者
P-真因分析
真因 不耐受，自行拔管
频次 累计频率
7
24.14%
评估不到位，对管路滑脱预见性差 6
导管放置固定不妥当
5
宣教笼统
5
镇静效果不佳
3
护士责任心不强
2
护理操作不当
1
合计
29
44.83% 62.07% 79.31% 89.66% 96.55% 100%
柏拉图
30
25
20
15
10
5
0
不耐 受，自 行拔管
P-目标值设定
目标值=现况值-现况值×改善重点×小组能力 =2.8%-2.8%×90%×70% =1.0%
P-项目小组 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
组员
职称
主管护师 主治医师 护师 护师 护士 护士 护士
职务
组长 副组长 组员 组员 组员 组员 组员
频次 累计频率
P-指标计划设定表 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
监测类别：√优先级指标 □部门/科室指标
监控指标类别
项目单位负责人/职务/职称
监控时间
√ 临床领域 □管理领域
重症医学科吁荣/科护士长/主管护 2017.6-2017.10 师
指标名称：非计划拔管发生率 定义: 是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导
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P-问题背景
2017年1-5月我科不良事件上报的导管脱落事 件有7例，占导管操作事件的2.8%。而导管重置 给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增 加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度， 严重影响危急患者生命导致死亡。
评估不 到位， 对管路
导管放 置固定 不妥当
宣教笼 统
镇静效 果不佳
护士责 任心不
强
护理操 作不当
频次
7
6
5
5
3
2
1
累计频率 24.14% 44.83% 62.07% 79.31% 89.66% 96.55% 100%
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
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P-现状把握
月份 住 院 患 留置气管 留置胃 留 置 留置深V 留 置 管 道 总 脱出例数
者人数 插管例数 管例数 尿 管 管例数 胸 管 例数
例数
例数
1月 13
11
13
13
13
50
气管插管1例
脱出 率
2%
2月 17
P-行动计划 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
真因 不耐受，自行拔管
对策
负责人
在满足治疗需要的情况下 选择管径较细的导管，减 轻患者的不适感
开始 时间
完成 时间
2017.6 2017.10
评 估 不 到 位 ， 对 管 路 制 定 导管滑脱风险护理评
滑脱预见性差
管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管的发生率
（定义中的导管特指胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、鼻胆 管、鼻肠管）
分子：留置导管导管滑脱例数 分母：留置导管总例数
指标选择理由：
1、导管脱出属于护理异常事件，1-5月 出例数多（7例），占导管操作事件的 2.8%；
2、减少患者的痛苦，不增加额外的经济 负担。
38
★
5
不耐受，自行拔管
35
★
6
宣教内容笼统
23
★
7
巡视不到位
20
8
未检查预防措施执行情况
18
9
管路护理知识缺乏
17
10
导管数量多
12
11
换药不及时
12
12
缺少导管风险管理制度培训
10
共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。
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此处可把表拍照上来
D-实施 更换固定敷料 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
P-原因分析 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
料
敷料固定效果差
胶布不粘
导管质量差
宣教内容笼统 固定方法欠妥
人
评估不到位，管 路滑脱预见性差 管路护理知识缺乏
护士
病情导致腹 腔压力大
意识障碍
患者
巡视不到位 沟通不足 人力不足
宣教不到位
导管数量多
医生
知识缺乏不合作 难忍受， 自行拔管
数据分析：呈现时间：□年□季√月 图表形式：√统计表□直方图□趋势图□其他 资料汇总呈现：√全院 资 料可往下展开：□全院√科别：重症医学科
信息交流方式：通过OA系统或质量监测系统
检查工具文件名称：导管滑脱发生率检查表
质量监测指标的文件包包括：1）监测计划表 2）检查量表及量表原始支撑材料 3）监控指标收集表 4）验证表（需验证时保留）5）质量指标分析报告
估表.doc，并培训
1、更换固定 敷料.JPG 导管放置固定不妥当 2 、 改 良 导 管 固定方式
.JPG
2017.6 2017.10 2017.6 2017.10
宣教笼统
制定标准宣教流程 医护均予以宣教
2017.6 2017.10
D-实施 导管滑脱风险护理评估表 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
导
管
滑
换药不及时
脱
发
生
率
缺少导管风险
高
管理制度培训
缺少个性化风险评估
未检查预防措 施执行情况
法
测
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P-要因选定
编号
原因
评分
备注
1
固定方法欠妥
46
★
2
评估不到位，对管路滑脱预见性差
46
★
3
沟通不足，宣教不到位
40
★
4
缺少个性化风险评估
11
17
17
17
62
胃管1例
1.6%
3月 12
10
4月 11
7
12
12
12
11
11
11
46
尿管1例
4.3%
深静脉1例
40
尿管脱出1例 2.5%
5月 16
7
共计 69
46
16
16
16
69
69
69
1
56
深静脉1例 3.6%
胸管1例
1
254
7Байду номын сангаас
2.8%
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。