PDCA项目-降低导管滑脱发生率
应用PDCA循环降低导管滑脱率课件
应用PDCA循环降低导管滑脱率课件一、综述今天我们要聊的是一个非常实际且重要的话题——如何降低导管滑脱率。
我们都知道，导管在医疗中扮演着非常重要的角色，而导管滑脱却是一个常见的问题，不仅增加了患者的痛苦，还影响了治疗的效果。
为此我们决定引入PDCA循环管理方法，希望通过科学的管理手段，有效地降低导管滑脱率。
首先我们要了解什么是PDCA循环。
简单来说PDCA就是一个不断循环、持续改进的过程。
P代表计划，D代表执行，C代表检查，A代表行动。
这四个步骤形成一个闭环，不断地去发现问题、解决问题，进而优化流程。
为什么我们要用PDCA循环来降低导管滑脱率呢？因为这是一个系统性问题，需要我们从各个环节入手，进行全面的管理和控制。
而且导管护理是个长期的过程，需要持续的关注和优化。
通过PDCA循环，我们可以不断地发现问题、总结经验，持续改进从而达到降低导管滑脱率的目标。
在这个过程中，我们要强调团队合作和沟通的重要性。
医护人员要紧密配合，共同解决问题。
同时我们还要加强培训和教育，提高医护人员的专业技能和责任心。
毕竟人的因素是最重要的因素，只有医护人员真正认识到问题的重要性，才能更好地执行PDCA循环的各项措施。
降低导管滑脱率是一个重要的任务，关系到患者的安全和医疗的质量。
我们要充分利用PDCA循环这个有效的工具，通过科学的、系统的管理，不断提高我们的工作水平，为患者提供更好的医疗服务。
接下来我们将详细介绍PDCA循环如何在实际操作中发挥作用。
1. 介绍导管滑脱现象及其重要性亲爱的同行们，您们是否有过这样的经历：在为患者进行治疗的过程中，辛苦放置的导管意外滑脱，这不仅增加了患者的痛苦，也影响了治疗进程和效果。
今天我们要聊的，就是关于导管滑脱的问题。
看似一个小小的导管滑脱，背后却隐藏着巨大的隐患和挑战。
首先让我们来聊聊什么是导管滑脱，简单来说导管滑脱就是指放置在患者体内的导管因为各种原因不慎脱落。
听起来好像不是什么大问题，但实则可能导致严重后果。
降低导尿管意外滑脱的PDCA循环管理ppt课件
5、目标设定
执行（Do）
6、对策拟定 7、对策实施与检讨
确认（Check）
8、效果确认
9、标准化
处理（Action）
10、检讨与改进
8
2013.10.10泌尿外科召开品管圈 第一次会议成立品管圈小组，一 起学习品管圈相关知识，投票选 举辅导员、圈长及圈员，并提议 一周内选定圈名及圈徽。
9
我们的圈名及圈徽
用手自拔；尿管自行脱出。
20
目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力） 圈能力=因第一次做QCC活动，故暂定圈能力为60% 现况值=发生例数/总插管例数=6/168=3.5% 改善重点累积百分比=出院带管患者用手自拔发生
率+尿管自行脱出=83%
故本次活动的目标值即将保留尿管非计划性拔管发生率
目标值 3.5% -（3.5% ×83%×60%）=1.8%
候选圈名 舒畅圈 畅优圈 呵护圈 天使圈 温馨圈
投票数 1 2 3 1 1
排名 1
结果
本次征集5个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每
位成员只允许投一票），呵护圈获得票数最多，最 后我们的圈名确定为呵护圈。
10
我们的圈徽及意义
让我们用热情的 爱心精心呵护每一患 者，用真情的双手为 患者开辟一条条绿色 的生命通道，促进患 者康复，提高护理质 量，实现护理质量持 续改进。
W4… -----
江君 荀一娟
头脑风暴 甘特图
江君
检查表
荀一娟
柏拉图
李海春 特性要因图 全体成员 脑力激荡法 全体成员 系统图法 全体成员 PDCA循环模式 全体成员 全体成员
全体成员
…表示计划， ---表示实施，W1-2为当月的1-2周，W3-4当月的3-4周，依次类推
医学课件降低导管滑脱发生率PDCA项目
者人数 插管例数 管例数 尿 管 管例数 胸 管 例数
例数
例数
1月 13
11
13
13
13
50
气管插管1例
脱出 率
2%
2月 17
11
17
17
17
62
胃管1例
1.6%
3月 12
10
4月 11
7
12
12
12
11
11
11
46
尿管1例
4.3 2.5%
5月 16
7
共计 69
46
16
16
2、减少患者的痛苦，不增加额外的经济 负担。
3、提高患者满意度。
4、减少院内感染的机率
指标类型 □结构 □过程 √ 结果 □过程和结果
资料收集方法：√ 回顾性分析 分析
□并行因素 指标收集频率：√ 每天 □每周□ 资料报告时间：每月月底 每月□其他
资料来源：日常监测、每月统计
目标值和/或阈值：≤ 1.0%
改善前
对比
1.0%
目标值
0.9%
改善后
A-持续改进
降低导管滑脱发生率PDCA项目自成立以 来，受到了全科工作人员的高度重视， 在执行新的整改措施后有了明显提高， 6-10月份已达到目标值。
完成 时间
2017.6 2017.10
2017.6 2017.10
2017.6 2017.10
宣教笼统
制定标准宣教流程 医护均予以宣教
2017.6 2017.10
D-实施 导管滑脱风险护理评估表
此处可把表拍照上来
D-实施 更换固定敷料
灯片
D-实施 更换固定敷料
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素2（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
. . . .青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
. . . .w. . .v图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
应用PDCA循环降低导管滑脱率
2021/10/10
22
6.密切观察引流管周围皮肤及敷料情况，及时更换卷边及 潮湿的敷料，夏天要增加更换的次数并妥善固定。更换时 注意无菌技术操作，防止感染。对于烦躁或昏迷的患者， 并适当约束患者。
7.加强医护沟通，与医生探讨妥善的固定方法及共同做好 镇静评分管理。
8.加强护患沟通，重视宣教患者导管脱落的重要因素。操 作后要认真向患者讲解持续置管的目的及重要性，突然改 变体位、或搬动患者时如何保护引流管，以及一旦导管脱 落时如何紧急处理并呼叫医护人员。讲解时针对不同接受 程度的患者采取通俗易懂的语言、反复多次，直至患者理 解。
评估不到位 健康宣教不到位
重视不足 置管时间长
合计
2021/10/10
频次（次） 9 9 7 5 3 2 1 1 37
累计频率 24.32% 48.64% 67.56% 81.08% 89.18% 94.59% 97.29%
100%
10
根据表2数据，画出柏拉图，见图1。
图1 柏拉图
2021/10/10
4
2021/10/10
可能造成患者损伤
导
管
重插管率增加
滑 脱
增加了院内感染的机会
的
危
住院时间延长、患者花费增加
害
危急患者生命导致死亡
5
2016年1月-2016年6月，我科105例置管
患者中，发生导管滑脱事件9例，发生率为8.60%， 见表1。分析并统计影响导管滑脱的因素及发生 的频次，见表2。
表1 导管滑脱类型 管道名称 胃管 引流管 尿管 气管插管
15 督导检查不到位
16 对患者病情掌握不够
17 疾病影响
18 风险防范意识欠缺
降低导尿管意外滑脱的PDCA循环管理
主题评估
全体圈员通过头脑风暴法，列出所有有待解决的问题
步骤1
将其相似性分类成亲和图
步骤2
采用评价法对亲和图所总结出的问题就上级政策相符重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分
步骤3
确定活动主题：降低导尿管意外拔管的发生率
步骤4
主 题
上级政策
可行性
迫切性
圈能力
总分
顺序
选定
1、降低导尿管意外拔管的发生率
建立泌尿专科门诊，提供科室及床位医生护士电话
建立外三科的医护患微信群，方便交流沟通
每月15、30号全科学习，月底理论技能考核。带教老师针对个别护士重点带教
护士主观因素
年轻护士学习积极性不高，专科知识不全面导致护患沟通不全面
导尿管意外拔管的相关原因
发放出院病人复诊卡，留置尿管患者出院指导单规范复诊时间，管道护理内容
工作量大，出院带管病人的随访得不到落实
七、护士影响因素与相应对策
相 应 对 策
责任心差，对出院带管患者指导不规范
对策实施
外三医护患微信群 出院患者复诊联系卡
对策实施
年轻护士床边带教
留置尿管患者出院指导
对策一
8、效果确认
9、标准化
10、检讨与改进
计划（Plan）
执行（Do）
确认（Check）
处理（Action）
泌尿外科召开品管圈第一次会议成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票选举辅导员、圈长及圈员，并提议一周内选定圈名及圈徽。
我们的圈名及圈徽
候选圈名
投票数
排名
结果
舒畅圈
1
畅优圈
2
呵护圈
3
1
天使圈
应用pdca循环降低导管滑脱率
长期目标
03
持续保持导管滑脱率在3%以下。
制定计划：采取的措施和策略
加强患者宣教
向患者及家属介绍导管的重要性及注意事项， 提高患者自我保护意识。
规范医护人员操作流程
定期培训，提高插管技术和日常维护水平。
改进导管固定方式
采用新型固定材料和方法，确保导管稳固不 易脱落。
优化病床及环境设置
合理配置床栏、床垫，改善病房环境，减少 不安全因素。
详细描述
在降低导管滑脱率的案例中，分析原因主要是对成功或失败的案例进行深入剖析。可以通过回顾过程、调查访谈、 数据挖掘等方法，找出影响导管滑脱率的因素，分析其作用机制和影响程度，为制定针对性的改进措施提供依据。
总结经验教训
总结词
总结经验教训是PDCA循环中检查阶段的必要步骤，通过对成功和失败的经验进行总结， 可以为下一步的改进提供宝贵的参考和借鉴。
总结经验
对应用PDCA循环降低导管滑脱率过程中取得的成功经验进行总结 和提炼。
推广宣传
通过学术交流、培训等方式，向其他医疗机构和领域推广应用 PDCA循环降低导管滑脱率的成功经验。
拓展应用范围
将成功经验应用到其他医疗安全领域，如降低院内感染率、提高手 术安全等，以提高整个医疗行业的安全水平。
THANKS FOR WATCHING
监控过程：确保计划的执行和效果
定期检查
定期对导管固定情况进行检查，确保导管位置正确、固定牢固。
数据记录
对导管滑脱情况进行详细记录，包括发生时间、原因、处理措施 等，以便分析总结。
效果评估
根据记录的数据，评估导管滑脱预防措施的效果，及时发现问题 并进行改进。
调整计划：根据实际情况调整策略
降低导尿管意外滑脱的PDCA循环管理PPT教案
会计学
第1页/共59页
1
PDCA 的基础知识
循环又称戴明循环。 （PDSA）是一个持续改进 循环图。
P（Plan）--计划
D（Do）--执行
C（Check/Study） --检查 /学习
A（Act/Action） /效果
--行动
第2页/共59页
PDCA-科学的工作程序
30 30 31 91
35 35 35 105 √ 王真
37 35 31 103 √ 及娣艳
密切护患联系方式,建立泌尿专科门诊，
37 35 31 103 √ 江君
导尿 管气 囊破 损
导管质量差 异
评估不到位
选用临床应用效果较好的耗材 积极向耗材部门反映问题 加强插管前管道质量的评估 加强长期置管病人尿管气囊的评估
39 38 35 112 27 37 29 91 27 30 36 93 33 30 31 94
√ 李海春
评价计分方式：优：5分、可：3分、差：\1分，圈员人数 8 人，总分96 分 以上评定为采行 对策.
第26页/共59页
七、护士影响因素与相应对策
护士主观因素
年轻护士学习 积极性不高， 专科知识不全 面导致护患沟 通不全面
导管
尿管置入时间过长
一次性导尿包质 量差异，规格大 小不符
质量差异
置管操作不规范
护士
气囊检查 不到位
第25页/共59页
导 尿 管 自 行 脱 出
：表要因
六、对策拟定
存
在
真因
问
题
解决对策
出院 患者 用手 拔除 尿管
出院医患沟 通不到位 （护士）
完稿降低导尿管意外滑脱的PDCA循环管理
6、对策拟定
执行（Do）
确认（Check）
7、对策实施与检讨
8、效果确认 9、标准化 10、检讨与改进
处理（Action）
2013.10.10泌尿外科召开品管圈 第一次会议成立品管圈小组，一 起学习品管圈相关知识，投票选 举辅导员、圈长及圈员，并提议 一周内选定圈名及圈徽。
我们的圈名及圈徽
候选圈名 舒畅圈
√ √ √ √
王真 及娣艳 江君 李海春
导尿 管气 囊破 损
导管质量差 异 评估不到位
选用临床应用效果较好的耗材 积极向耗材部门反映问题 加强插管前管道质量的评估 加强长期置管病人尿管气囊的评估
评价计分方式：优：5分、可：3分、差：\1分，圈员人数 8 人，总分96 分 以上评定为采行 对策.
七、护士影响因素与相应对策
总分
判 定 实 施
负责人
出院医患沟 通不到位 （护士）
加强与患者及家属的沟通 病区加强护士沟通技巧的培训 明确出院指导内容
105 93 105 114 91 105 103 103 112 91 93 94
√
荀一娟
√ √
荀一娟 及娣艳
专科知识不 床边带教实际技能。 全面（护士） 强化专业知识培训 患者及家属 依从性差 提高对疾病的认知，加强带管知识宣教 进行带管护理培训 密切护患联系方式,建立泌尿专科门诊，
患 者
患者依从性差
认知不足
意志消沉 意识不清
知识不全面
导管护理评估 不到位
对带管认知 不全面
管道专科门 诊的缺乏
患者躁动未 用镇定剂， 约束带
导管固定方法
导管注水过多 或过少 导尿管质量
其他
导管
：表要因
推荐PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA ）非计划性拔管（Unplanned Extubation , UEX ）又称意外拔管（Accidental Extubation, AE ），指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人 员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导 管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的 拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%， 而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的 机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患 者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见 图1）管道岩脱 针刺伤 用药错误 药液外遨 职批暴露图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高 危因素（见图2）。
晶装用华制医护沟通不到位培训落实不到位年龄偏大预防管路滑脱 措施依从性差难以耐受、 自行拔管长—— 导管固—彳导管规格选择不合适意识不清评估不到位躁动不安风险防范意识差预防管路滑脱 质控督导不到位措施依从性差环节因素陪护因素患者因素护士因素图2住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：导管滑脱高JM险原同比例2 5 4 5 & 7 £ 9 1O 11 12 13 14原因编号编号对应: 1.患者年龄三70岁；2.患者意识不清、躁动不安；3.患者难以耐受、自行拔管；图3住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12, “患者年龄偏大”占81.42%, “患者意识不清、躁动不安”占98.57%, “患者难以耐受、自行拔管”占91.42%,“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%, 根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
降低导管滑脱发生率
对比
1.0%
目标值
0.9%
改善后
A-持续改进
降低导管滑脱发生率PDCA项目自成立以 来，受到了全科工作人员的高度重视， 在执行新的整改措施后有了明显提高， 6-10月份已达到目标值。
please advise
数
例数
例数
例数
数
例数
1月
13
11
13
13
13
50
气管插管1例
脱出率 2%
2月
17
11
17
17
17
62
胃管1例
1.6%
3月
12
10
4月
11
7
12
12
12
11
11
11
46
尿管1例
深静脉1例
4.3%
40
尿管脱出1例
2.5%
5月
16
7
共计 69
46
16
16
16
69
69
69
1
56
深静脉1例 胸管1例
1
254
7
3.6% 2.8%
P-目标值设定
目标值=现况值-现况值×改善重点×小组能力 =2.8%-2.8%×90%×70% =1.0%
P-项目小组
组长：（主管护师） 成员：
P-原因分析
料
敷料固定效果差
胶布不粘
导管质量差
宣教内容笼统 固定方法欠妥
人
评估不到位，管 路滑脱预见性差 管路护理知识缺乏
护士
病情导致腹 腔压力大
指标类型 □结构 □过程 √ 结果 □过程和结果
资料收集方法：√ 回顾性分析 分析
运用PDCA法预防导管意外脱落的护理
运用PDCA法预防导管意外脱落的护理摘要】目的：针对导管意外脱落的不良事件，运用PDCA循环管理方法，预防导管意外脱落的发生。
方法：针对我院外ICU 2016年1月—12月期间留置各类导管138例，导管意外脱落共计17次。
将2016年1月—6月的62例纳入常规组，2016年7月—12月的76例为PDCA组，两组均进行常规护理，而PDCA组采用PDCA方法，包括查找原因、分析问题、加强护理人员的培训、提出改进措施。
比较两组导管脱管的例数与率。
结果：实施PDCA方法后，导管意外脱管率从19.35%下降到6.58%。
结论：运用PDCA循环管理方法能有效降低导管意外脱管的风险、强化导管安全、提升了重症患者的护理质量，值得在临床推广。
【关键词】PDCA管理法；导管；意外脱落；安全管理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）11-0008-02Nursing Care of Patients with Accidental Catheter Shedding by PDCA Zheng Guanlun, Yang Lanjuan,Yang Yiqiong.Pidu District People's Hospital of Chengdu, Sichuan 611730,China【Abstract】Objective In order to prevent the accidental fall off of catheter, the PDCA cycle management method was adopted to prevent the occurrence of accidental falls.Methods According to our hospital in January ICU2016 year in the period of 138 cases of various types of catheter indwelling in the year of December,catheter accidental drop 17 times.from January 2016 to June, 62 cases were included in the routine group,from July 2016 to December, 76 cases were PDCA group,the two groups were given routine nursing care,the PDCA group using PDCA method,Including finding the reasons, analyzing the problems, strengthening the training of the nursing staff,and putting forward the improvement measures.The number and rate of catheter removal were compared between the two groups.Results After the implementation of the PDCA method, the rate of accidental catheter removal decreased from 19.35% to 6.58%.Conclusion The application of PDCA circulation management can effectively reduce the risk of accidental catheter removal, strengthen the safety of catheter, and improve the quality of nursing care of critical patients, which is worthy of clinical promotion.【Key words】 PDCA management method;Catheter;Accidentalshedding;Security management导管脱落是指尿管、引流管、胃管、气管插管、气管切开导管、CVC管（中心静脉导管）和PICC管（经外周置入中心静脉导管）等管道的非计划拔管。
应用PDCA循环降低导管滑脱率ppt课件
-
根据以上打分结果，影响导管滑脱主要因素的各 种原因中，固定方法不当、患者不耐受、不舒适、 镇静评分不到位、措施及观察不到位视是主要原因。
针对主要原因，制定出措施，并经多数小组成员 通过，见表4。
18
-
5.编制计划（P） 工作目标：通过PDCA循环，使导管滑脱率控制在
3%以下。 按照制定的措施，编制实施计划，见表4，表5。
范 操作不当
2.严格遵守护理流程：（1）变换体 位 （ 2）与导管相关操作
王萍
35 30 25 90
导
1.应用人群：躁动、谵妄、不配合、
管 未合理使用镇静 管道不能耐受
滑剂
2.措施：护士应密切观察患者的反
杨志霞
28
30 20
78
脱
应，提醒医生根据具体情况调节镇 静剂用量
1.介绍导管的重要性，目前的治疗 措施及患者需要如何让配合等知识 健康宣教不到位 2.加上非语言交流方法
根据上述数据结合ICU实际情况制定工作目标：导管滑脱率 ≤3%。
8
-
3.找出影响住院部内部差错的主要因素（U）
分析并统计影响导管滑脱的因素及发生的频次、 累计频率，见表2。
9
-
表2 影响导管滑脱的因素及发生的频次、累计频率
影响导管滑脱因素
固定方法不良 患者难以耐受 镇静评分不到位 措施观察不到位
应用PDCA循环 降低导管滑脱
率
1
-
一、计划（P)
1.现状分析(F)
随着医疗技术的发展，急救、监护、药物、肠内营养支持 、引流管等多种管道的使用
防范导管滑脱风险管理成为护理安全事件的重要内容之一 。
三级综合医院等级评审中明确要求护士掌握安全风险的防 范知识及预防措施。
PDCA项目-降低导管滑脱发生率
导管质量差
导管数量多
医生
换药不及时
宣教内容笼统
缺少导管风险 管理制度培训 缺少个性化风险评估 未检查预防措 施执行情况
导 管 滑 脱 发 生 率 高
固定方法欠妥
法
测
P-要因选定
编号
1 2
原因
固定方法欠妥 评估不到位，对管路滑脱预见性差
评分
46 46
备注
★ ★
3 4
5 6 7
沟通不足，宣教不到位 缺少个性化风险评估
12 14 9 8 55
12 15 9 9 57
12 16 11 9 60
43 55 39 33 212
尿管1例
2.3%
气 管 插 管 1 2.6% 例
2
0.9%
C-实施效果
对比 3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 1.0% 0.5% 0.0% 0.9% 2.9%
改善前
目标值
真因 不耐受，自行拔管 评估不到位，对管路滑脱预见性差 导管放置固定不妥当 宣教笼统 镇静效果不佳 护士责任心不强 护理操作不当
合计
频次 7 6 5 5 3 2 1
29
累计频率 24.14% 44.83% 62.07% 79.31% 89.66% 96.55% 100%
柏拉图 30 25 20 15 10 5 0 100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 护理操 作不当 1 100%
4.严密观察，及时处理
C-实施效果
月份 住 院 患 留 置 气 管 留置胃 留置尿 留 置 深 V 留置胸 管道总 脱出例数 者人数 插管例数 管例数 管例数 管例数 管例数 例数 12 6 12 12 12 42 脱 出 率
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频次 累计频率
7
24.14%
6
44.83%
5
62.07%
5
79.31%
3
89.66%
2
96.55%
1
100%
29
柏拉图
30
25
20
15
10
5
0
不耐 受，自 行拔管
评估不 到位， 对管路
导管放 置固定 不妥当
宣教笼 统
镇静效 果不佳
护士责 任心不
强
护理操 作不当
频次
7
6
5
5
3
2
1
累计频率 24.14% 44.83% 62.07% 79.31% 89.66% 96.55% 100%
57
60
43
尿管 1例
2.3%
55
39
气 管 插 管 1 2.6%
例
33
212
2
0.9%
C-实施效果
3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0%
1、导管脱出属于护理异常事件，1-5月 出例数多（7例），占导管操作事件的 2.8%； 2、减少患者的痛苦，不增加额外的经济 负担。 3、提高患者满意度。 4、减少院内感染的机率
指标收集频率：√ 每天 □每周□ 每月□其他
2017.6-2017.10
指标类型 □结构 □过程 √ 结果 □过程和结果
资料报告时间：每月月底
C-实施效果
月份 住 院 患 留 置 气 管 留置胃 留置尿 留 置 深 V 留置胸 管道总 脱出例数 者人数 插管例数 管例数 管例数 管例数 管例数 例数
6月 12
6
12
12
12
42
脱出 率
7月 12
7
8月 16
10
9月 9
10
10月 9
7
共计 58
40
12
12
12
14
15
16
9
9
11
8
9
9
55
定义: 是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导
管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管的发生率
（定义中的导管特指胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、鼻胆 管、鼻肠管）
分子：留置导管导管滑脱例数 分母：留置导管总例数
资料收集方法：√ 回顾性分析 分析
□并行因素
重症医学科吁荣/科护士长/主管护 师
指标选择理由：
资料来源：日常监测、每月统计
目标值和/或阈值：≤ 1.0%
样本量： 100%
监测领域：所有留置导管患者
数据分析：呈现时间：□年□季√月 图表形式：√统计表□直方图□趋势图□其他 资料汇总呈现：√全院 资 料可往下展开：□全院√科别：重症医学科
信息交流方式：通过OA系统或质量监测系统
检查工具文件名称：导管滑脱发生率检查表
质量监测指标的文件包包括： 1）监测计划表 2）检查量表及量表原始支撑材料 3）监控指标收集表 4）验证表（需验证时保留） 5）质量指标分析报告
P-行动计划
真因 不耐受，自行拔管
对策
负责人
在满足治疗需要的情况下 选择管径较细的导管，减 轻患者的不适感
评估不到位，对管路 制 定 导管滑脱风险护理评
滑脱预见性差
月份 住 院 患 留置气管 者人数 插管例数
1月 13
11
留置胃 管例数
13
留 置 留置深 V 留 置 管 道 总 脱出例数
尿 管 管例数 胸 管 例数
例数
例数
13
13
50
气管插管 1例
脱出 率
2%
2月 17
11
17
17
17
62
胃管 1例
1.6%
3月 12
10
4月 11
7
12
12
12
11
11
11
46
பைடு நூலகம்
医生
知识缺乏不合作
难忍受， 自行拔管
导
管
滑
换药不及时
脱
发 生
率
缺少导管风险
高
管理制度培训
缺少个性化风险评估
未检查预防措 施执行情况
法
测
P-要因选定
编号 1 2 3 4 5 6
7
8 9 10 11 12
原因 固定方法欠妥 评估不到位，对管路滑脱预见性差 沟通不足，宣教不到位 缺少个性化风险评估 不耐受，自行拔管 宣教内容笼统
主管护师 主治医师 护师 护师 护士 护士 护士
职务
组长 副组长 组员 组员 组员 组员 组员
P-原因分析
料
敷料固定效果差
胶布不粘
导管质量差
宣教内容笼统 固定方法欠妥
人
评估不到位，管
路滑脱预见性差 管路护理知识缺乏
病情导致腹 腔压力大
意识障碍
护士
患者
巡视不到位 沟通不足
人力不足
宣教不到位
导管数量多
巡视不到位
未检查预防措施执行情况 管路护理知识缺乏 导管数量多 换药不及时
缺少导管风险管理制度培训
评分
备注
46
★
46
★
40
★
38
★
35
★
23
★
20
18 17 12 12 10
共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。
P-真因分析
真因 不耐受，自行拔管
评估不到位，对管路滑脱预见性差 导管放置固定不妥当 宣教笼统 镇静效果不佳 护士责任心不强 护理操作不当
尿管 1例
4.3%
深静脉 1例
40
尿管脱出 1例 2.5%
5月 16
7
共计 69
46
16
16
16
69
69
69
1
56
深静脉 1例 3.6%
胸管 1例
1
254
7
2.8%
P-目标值设定
目标值 =现况值 -现况值×改善重点×小组能力 =2.8%-2.8% ×90%×70% =1.0%
P-项目小组
组员
职称
此处可把表拍照上来
D-实施 更换固定敷料
灯片
D-实施 更换固定敷料
D-实施 改善导管固定方式
1 准备一方一长胶布
4.再把引
流管粘贴
于方胶布
上
4
2 长胶布包绕引流管 5
3 方胶布粘于患者皮 肤或敷料上
5.注明引 流管的种 类和日期
D-实施 防导管滑脱措施
1.梳理通畅，合理放置 2.妥善固定，防止脱落 3.明确标识，严防差错 4.严密观察，及时处理
PDCA项目
降低导管滑脱发生率
重症医学科 2017年11月
P-问题背景
2017年1-5月我科不良事件上报的导管脱落事 件有7例，占导管操作事件的 2.8%。而导管重置 给患者带来了痛苦， 患者住院时间延长、花费增 加，增加了院内感染的机会， 降低了患者满意度， 严重影响危急患者生命导致死亡。
P-现状把握
估表.doc，并培训
1、更换固定 敷料.JPG 导管放置固定不妥当 2 、 改 良 导 管 固定方式
.JPG
开始 时间
完成 时间
2017.6 2017.10
2017.6 2017.10
2017.6 2017.10
宣教笼统
制定标准宣教流程 医护均予以宣教
2017.6 2017.10
D-实施 导管滑脱风险护理评估表
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
频次 累计频率
P-指标计划设定表
监测类别：√优先级指标 □部门/科室指标
监控指标类别
项目单位负责人/职务/职称
监控时间
√ 临床领域 □管理领域
指标名称：非计划拔管发生率